李威威，劉曉亮，楊俊麗，高速，童琳，唐友梅

帕金森?。≒arkinson's disease，PD）是常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要有兩大類癥狀：運動癥狀和非運動癥狀，抑郁是常見的非運動癥狀（non-motor symptoms，NMS）。PD抑郁可見于前驅(qū)期、早期及中晚期患者，廣泛發(fā)生在PD 的各個階段，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，增加了照料者負擔(dān)和家庭經(jīng)濟負擔(dān)。因此，加強對PD 伴發(fā)抑郁的重視，早期識別并盡早進行干預(yù)，迫在眉睫。

PD是進展性疾病，臨床上需對PD的嚴重程度進行分級，目前Hoehn-Yahr（H-Y）分期是臨床最常用的分期方法，廣泛應(yīng)用于PD 疾病嚴重程度的評估。有關(guān)PD抑郁狀態(tài)與疾病嚴重程度之間關(guān)聯(lián)的報道不一致，部分研究認為抑郁狀態(tài)與疾病嚴重程度增加相關(guān)[1-3]，還有一些報道認為無明顯相關(guān)[4-5]。既往研究多聚焦在PD 抑郁的特點，關(guān)于不同H-Y分期PD抑郁的特點及嚴重程度的影響因素研究報道較少，本研究的目的是探討不同H-Y 分期PD 患者抑郁狀態(tài)的發(fā)生率、臨床特點、嚴重程度影響因素，為更好地識別PD 抑郁臨床特征提供重要的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)納入2021 年1 月～2022 年6 月濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的診斷明確的PD患者。納入標準：PD 診斷符合中國PD 診斷標準（2016 版）制定的臨床確診診斷標準，年齡18～80歲，所有患者均簽署知情同意書。排除標準：進行過腦深部電刺激術(shù)（deep brain stimulation，DBS）；繼發(fā)性帕金森綜合征（腦外傷、腫瘤、腦炎、腦血管病等原因引起的）；帕金森疊加綜合征（多系統(tǒng)萎縮、進行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性等）；嚴重認知功能障礙不能完成量表評定；有嚴重的精神病患者（除外焦慮抑郁）；合并嚴重的心、肺、消化系統(tǒng)等疾病。本研究已獲得我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、受教育年限、職業(yè)、臨床表現(xiàn)、既往史、家族史等。

1.2.2 量表評估 由至少2 名具有豐富經(jīng)驗的神經(jīng)科、精神科醫(yī)生進行測評。①運動功能評估、分組：采用統(tǒng)一帕金森病評定量表（unified Parkinson disease rating scale，UPDRS）第Ⅲ部分進行運動功能評估。采用統(tǒng)一的H-Y PD 病情程度分級法對PD 患者運動癥狀的嚴重程度進行評估。按照H-Y分期將患者分為：1期、2期、3～4期（PD晚期就診人數(shù)少，4 期患者2 例，無5 期患者，故并為3～4 期）。在評價PD 抑郁焦慮各因子臨床特點時，按如下方法合并分組：1期、2 期為早期組，3期、4期為中晚期組。②抑郁狀態(tài)評定：依據(jù)《帕金森病抑郁、焦慮及精神病性障礙的診斷標準及治療指南》提出的PD抑郁的診斷標準。采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評估患者抑郁情況，分值越高嚴重程度越重，＜8分無抑郁，8～20分為輕度抑郁，20～35 分為中度抑郁，≥35 分為重度抑郁。采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評估焦慮水平，HAMA 總分＜7 分無焦慮，8～14 分為輕度焦慮，≥14 分為中重度焦慮。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。服從正態(tài)分布的計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，t檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，秩和檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，χ2檢驗；采用有序Logistic回歸進行相關(guān)危險因素分析。

2 結(jié)果

2.1 PD患者的一般臨床特點

入組PD 患者共98 例，其中男42 例，女56 例；平均年齡（67.02±9.08）歲；發(fā)病年齡43～82 歲，平均發(fā)病年齡（64.01±9.53）歲，中位發(fā)病年齡65 歲；平均病程（3.00±3.27）年，中位病程2年；有震顫66例（67.35%），無震顫22例（32.65%）；H-Y 1期26 例，2期31 例，3期38例，4期3例，早期組57例（58.16%），中晚期組41例（41.84%）。

2.2 不同H-Y分期抑郁差異比較

98例PD患者中，伴不同程度的抑郁67例（68.37%），H-Y 1期13 例（50.0%），2 期17 例（54.8%），3～4 期36 例（87.8%）。其中輕度抑郁27.55%（27/98），中度抑郁34.69%（34/98），重度抑郁6.12%（6/98）；無焦慮14.29%（14/98），輕度焦慮25.51%（25/98），中重度焦慮60.20%（59/98）。隨疾病嚴重程度加重，抑郁人數(shù)增多，H-Y 3～4 期抑郁狀態(tài)患者高達87.8%（36/41），各期有顯著性差異（P＜0.01），進行兩兩比較，H-Y 1 期、H-Y 2 期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），H-Y 1 期、H-Y 3-4 期，H-Y 2 期、H-Y 3～4 期比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；抑郁嚴重程度、焦慮嚴重程度各期無差異，分別進行兩兩比較仍無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同H-Y分期PD患者伴發(fā)不同程度抑郁、焦慮的比較[例(%)]

2.3 抑郁焦慮各因子差異比較

抑郁總分、焦慮軀體化因子、體重因子、認知因子、阻滯因子、絕望因子、焦慮總分、軀體焦慮、精神焦慮，到中晚期分數(shù)高，與早期存在差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。睡眠因子早期、中晚期比較無差異（P＞0.05），見表2、表3。

表2 PD早期、中晚期抑郁各因子差異[分，M(Q25,Q75)]

表3 PD早期、中晚期焦慮各因子差異[分，M（Q25,Q75）]

2.4 PD抑郁程度的影響因素分析

納入臨床上對抑郁有影響的因素，性別（男=0，女=1）、起病形式（震顫型=1，肌強直型=2，其他=3）、H-Y 分期為自變量，病程、UPDRS Ⅲ、發(fā)病年齡為協(xié)變量，以PD 伴發(fā)不同程度抑郁（無=1，輕度=2，中度=3，重度=4）作為因變量進行有序Logistic回歸，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病程（OR=1.191，P=0.035）是PD抑郁嚴重程度的危險因素，見表4。

表4 PD伴不同程度抑郁的有序Logistic回歸分析

3 討論

抑郁癥是PD中最常見的非運動癥狀，發(fā)病率高，不同研究差距較大，為2.7%～90%，平均40%[6]，本研究中抑郁發(fā)生率68.37%。PD 抑郁的發(fā)病機制目前尚不清楚，認為生化改變與多巴胺能、去甲腎上腺能、5-羥色胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的退化有關(guān)[7-9]，病理改變與腦干5-羥色胺能中縫核神經(jīng)元內(nèi)有α-突觸核蛋白、路易小體沉積有關(guān)[10]。常見的抑郁癥狀有心境低落、自責(zé)感、自卑感、意志活動減退、軀體癥狀等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，加重疾病負擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示在H-Y 1期抑郁患者占50.0%，到H-Y 3期高達87.8%，PD到了疾病中晚期，抑郁發(fā)生率明顯增多，原因分析：一方面根據(jù)“Braak假說”，情感癥狀相關(guān)的腦干5-羥色胺能中縫核在第2 期受到影響[10-11]，因此與本身疾病進展有關(guān)；另一方面，隨運動癥狀加重，患者殘疾程度更高，患者的日常生活能力進行性下降，正常的社會功能逐漸喪失，對能否有效控制病情失去信心，誘發(fā)情感障礙，導(dǎo)致抑郁發(fā)生[6]。也與自主神經(jīng)功能障礙、認知障礙、睡眠障礙、肢體麻木、疼痛、乏力等非運動癥狀的協(xié)同影響有關(guān)。既往研究報告PD抑郁的影響因素可能與更嚴重的運動癥狀、更長的病程、發(fā)病年齡、自主神經(jīng)障礙、認知障礙、RBD等有關(guān)[12-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)中晚期運動癥狀加重而抑郁程度并沒有相應(yīng)增加，抑郁的程度在PD早期和中晚期沒有差異，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，病程長是PD抑郁程度加重的危險因素，而H-Y分期、UPDRS Ⅲ兩項有關(guān)運動評估不是抑郁程度的危險因素。運動癥狀雖然明顯影響患者的生活質(zhì)量，但運動障礙程度對抑郁的嚴重程度沒有預(yù)測作用。另外兩項研究也報告了抑郁程度與疾病嚴重程度之間的非線性關(guān)系[16,17]?？赡茉蛞皇腔赑D的病理生理機制，PD存在明顯的臨床異質(zhì)性，癥狀表現(xiàn)不一，部分PD 患者的抑郁癥狀發(fā)病早，在H-Y 分期早期甚至早于運動癥狀，就出現(xiàn)較嚴重的抑郁；二是與其他內(nèi)源性的生物學(xué)因素及外源性的社會因素有關(guān)，如性別、遺傳因素、生活狀況、共病、抑郁癥史等因素[18]。

PD伴焦慮狀態(tài)發(fā)病率高，常與抑郁伴發(fā)，且二者互為危險因素，具有共同的病理生理機制[19]。研究表明，PD 中焦慮的識別較差，焦慮與疾病嚴重程度和較長的病程顯著相關(guān)，也會增加凍結(jié)步態(tài)等運動癥狀的嚴重程度，從而影響日常生活，抑郁癥狀也隨之加重[20-22]。

綜上，本研究證實PD抑郁狀態(tài)具有較高的發(fā)病率，隨疾病嚴重程度增加，到中晚期抑郁焦慮發(fā)生率更高，而抑郁狀態(tài)的嚴重程度H-Y早期、中晚期沒有差異，在PD運動癥狀較輕時可能出現(xiàn)較嚴重的抑郁。提醒臨床醫(yī)師一定要重視PD臨床各分期的抑郁癥狀，在臨床工作中應(yīng)進行相關(guān)抑郁量表評估，及早識別抑郁狀態(tài)，予以心理疏導(dǎo)、藥物干預(yù)或物理治療。本研究存在著局限性，納入樣本量小，對其他非運動癥狀評估不全，且為橫斷面研究，有待于在今后的研究中增加樣本量，長期隨訪，縱向觀察。