方樂 魏凌 趙洪芹

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,山東 青島 266035)

研究顯示,有30%～40%缺血性卒中病因未明,被稱為隱源性卒中(cryptogenic stroke,CS)［1］。近40%的CS患者可以檢測到歸因于卵圓孔未閉(PFO)的心臟右向左分流(RLS)的存在［2］,并認(rèn)為RLS可能是CS的主要病因之一［3］。RLS是指左心與右心或體循環(huán)與肺循環(huán)之間存在潛在的異常通道,當(dāng)右心系統(tǒng)壓力增高時,血液由于右心與左心系統(tǒng)之間出現(xiàn)壓力梯度而產(chǎn)生由右向左的分流。約95%的RLS為PFO所致［4］,剩余約5%包括室間隔缺損、房間隔缺損以及肺動靜脈瘺等［5］。近來研究發(fā)現(xiàn)左心房增大(LAE)可能與缺血性卒中的發(fā)生有關(guān)［6］。然而,CS患者RLS與LAE之間是否存在聯(lián)系目前尚未明確［7］。經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)可無創(chuàng)、便捷地評估多種心臟參數(shù),是反映左心房大小的一個可靠的指標(biāo)［8］。本研究通過比較伴有及不伴有RLS的CS患者的心臟參數(shù)指標(biāo),探討CS患者RLS與LAE之間的關(guān)系,并進一步探討LAE與伴有RLS的CS患者缺血性卒中發(fā)病的關(guān)系。

1 資料與方法

選取2016年5月—2022年12月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的211例CS患者為CS組,同期住院的211例非腦卒中患者為對照組。CS組患者的納入標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病時間在7 d內(nèi)者;②依據(jù)TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)［2］明確為CS者;③完成經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡實驗(c-TCD)、TTE、頸部血管超聲、顱腦MRI、磁共振血管成像(MRA)檢查者。對照組納入標(biāo)準(zhǔn):①入院時MRI檢查無缺血性損害,且既往無腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史的患者;②c-TCD、TTE、頸部血管超聲、MRI、MRA檢查結(jié)果全面者。患者排除標(biāo)準(zhǔn):①入院時心電圖提示心房纖顫(AF)或既往有AF病史者;②合并嚴(yán)重心臟病,包括擴張型心肌病、嚴(yán)重心臟瓣膜病、心肌梗死、心力衰竭、高血壓心臟病等者;③合并嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等患者。

收集所有患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、既往病史(包括高血壓、糖尿病、高脂血癥)等一般資料;收集患者入院時TTE檢查的各項心臟參數(shù)指標(biāo)［9］,包括左心房直徑(LAD)、左心房短徑、左心房長徑、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、室間隔厚度(IVS)、左心室后壁厚度(LVPW)以及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和肺動脈收縮壓(PASP)各項心臟參數(shù)指標(biāo)。根據(jù)c-TCD檢測是否伴發(fā)RLS,將CS組患者分為CSRLS+組(112例)和CSRLS-組(99例),將對照組患者分為對照組RLS+組(86例)和對照組RLS-組(125例)。根據(jù)c-TCD檢測結(jié)果將CSRLS+組患者分為小分流組(52例)與大分流組(60例)。

2 結(jié) 果

2.1 對照組與CS組患者、CSRLS-組與CSRLS+組患者相關(guān)指標(biāo)比較

對照組與CS組患者的一般資料、TTE檢查的心臟參數(shù)等各指標(biāo)比較,除了年齡無顯著差異(P>0.05)外,其余各項指標(biāo)比較差異均具有顯著性(t=-10.65～3.71,χ2=-43.81～-15.37,P<0.05)。CSRLS+組與CSRLS-組患者的LAD、左心房短徑、左心房長徑及PASP比較差異均有顯著性(t=-7.82～-2.30,P<0.05),其他指標(biāo)比較差異均無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 對照組與CS組患者、CSRLS-組與CSRLS+組患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 小分流組與大分流組患者、對照組RLS+組與CSRLS+組患者相關(guān)指標(biāo)比較

小分流組與大分流組患者僅LAD比較差異有顯著性(t=-2.39,P<0.05),其余指標(biāo)比較差異無顯著性(P>0.05)。對照組RLS+組及CSRLS+組患者的男性、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病構(gòu)成比以及LVDd、LVDs、IVS、LVPW、LAD、左心房長徑、PASP比較差異具有顯著性(t=-9.80～11.42,P<0.05),其他指標(biāo)相比較差異均無顯著意義(P>0.05)。見表2。

表2 小分流組與大分流組患者、對照組RLS+組與CSRLS+組患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 伴有RLS的CS患者卒中發(fā)病影響因素的多因素logistic回歸分析

將對照組RLS+組和CSRLS+組患者比較差異有顯著性的指標(biāo)納入多因素logistic回歸分析。以伴有RLS的患者中有無CS為因變量(0=無,1=有),以是否男性(0=否,1=是),是否有吸煙史(0=否,1=是),是否有飲酒史(0=否,1=是),是否有高血壓(0=否,1=是),是否有糖尿病(0=否,1=是)等作為自變量,并且以LVDd、LVDs、IVS、LVPW、LAD、左心房長徑、PASP作為協(xié)變量,進行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,LAD增大是伴有RLS的CS患者卒中發(fā)病的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 伴有RLS的CS患者卒中發(fā)生影響因素的logistic回歸分析

3 討 論

RLS是發(fā)生CS的潛在危險因素之一,然而目前RLS引起CS的確切機制尚未明確。近年研究發(fā)現(xiàn),LAE與缺血性卒中的發(fā)生以及卒中的嚴(yán)重程度、卒中預(yù)后顯著相關(guān)［10］。本研究通過探討LAE與伴RLS的CS患者卒中發(fā)病之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn),CS患者LAE可能與RLS的存在及分流嚴(yán)重程度有關(guān),且LAE會增加伴有RLS的CS患者卒中發(fā)生的風(fēng)險。

左心房接收從肺靜脈返回的血液,并發(fā)揮儲存血液和將血液輸送到左心室的作用［11］,左心房病理性擴大主要與壓力和容量過負(fù)荷相關(guān)［12］。LAE與腦血管疾病之間的關(guān)系近來被廣泛研究。一項薈萃分析表明,LAE能夠增加卒中風(fēng)險,LAD每增大1 cm,患者發(fā)生卒中的風(fēng)險會增高約24%［6］。LAE引起卒中可能與以下幾個方面有關(guān)。首先,LAE導(dǎo)致了左心房收縮功能降低,引起血液瘀滯,從而通過誘導(dǎo)血栓形成而增加腦栓塞的風(fēng)險［13］;其次,LAE會增加新發(fā)AF的概率［14-15］,而AF是缺血性卒中公認(rèn)的一種危險因素。本研究結(jié)果顯示,與對照組患者相比,CS組患者LVDd、LVDs、IVS、LVPW、LAD、左心房短徑、左心房長徑、PASP等各項心臟參數(shù)均顯著增大,提示CS患者存在LAE。

最近研究發(fā)現(xiàn),伴有RLS的患者常合并左心房結(jié)構(gòu)和功能異常,這種異?？赡軙黾覴LS相關(guān)腦卒中發(fā)生的風(fēng)險。在本研究中,CSRLS+組患者的LAD、左心房短徑、左心房長徑及PASP均顯著大于CSRLS-組患者。在依據(jù)RLS嚴(yán)重程度分組后,大分流組患者LAD顯著大于小分流組患者,兩組患者其他心臟參數(shù)指標(biāo)無顯著差異。表明在CS患者中,伴有RLS可能存在LAE,且分流程度越大,LAD增大越明顯。RLS的存在使得左心房容量超負(fù)荷,使心肌肌纖維長度延長,進而導(dǎo)致左心房容量增大;而左心房容量增大可導(dǎo)致左心耳處血液流速降低,形成一個高強度且持續(xù)時間較長的渦流,導(dǎo)致血液無法有效排空進入心房,從而使血液在此處瘀滯并容易形成血栓。同時,這種機械性的心房拉伸還可引起心房細(xì)胞動作電位的改變,并最終引起AF［7,16］。在伴有持續(xù)性RLS的PFO患者中,左心房的所有功能參數(shù),包括通道功能、儲存功能及主動和被動排空功能參數(shù)均發(fā)生改變［17］。事實上,這些改變都會引起左心房肌纖維解體和不應(yīng)期延長,最終引起LAE及功能障礙。本研究將對照組RLS+組患者與CSRLS+組患者比較中差異具有顯著性的因素(男性、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病構(gòu)成比及LVDd、LVDs、IVS、LVPW、LAD、左心房長徑、PASP)納入多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示,LAD增大為伴有RLS的CS患者卒中發(fā)生的獨立危險因素。RIGATELLI等［18］也發(fā)現(xiàn)PFO封堵術(shù)可能會逆轉(zhuǎn)LAE,進一步證實了RLS與LAE的關(guān)系。

總之,在CS患者中,LAE與RLS的存在有關(guān),且分流程度越大,LAE越明顯。更重要的是,LAD增大與伴有RLS的CS患者卒中發(fā)生風(fēng)險升高有關(guān),對RLS較大的CS患者,早期干預(yù)可能會阻止LAE,并進一步降低卒中發(fā)生的風(fēng)險。本研究結(jié)果為伴有較大RLS的CS患者的早期手術(shù)治療提供了證據(jù)支持。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)(文件號QYFYWZLL27825)。所有試驗過程均遵照《人體醫(yī)學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則》的條例進行。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

作者聲明：方樂、趙洪芹參與了研究的設(shè)計;方樂、趙洪芹、魏凌參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文,且均聲明不存在利益沖突。