賈素珍 李麗 李靜

[摘要]目的：觀察負(fù)壓封閉引流技術(shù)（Vacuum sealing drainage，VSD）結(jié)合外固定術(shù)及皮瓣移植治療開(kāi)放脛腓骨骨折并軟組織缺損的效果。方法：選取2018年1月-2022年1月在筆者醫(yī)院治療的64例開(kāi)放性脛腓骨骨折并軟組織缺損患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組各32例。對(duì)照組給予傳統(tǒng)換藥+外固定術(shù)+二期皮瓣移植治療，觀察組給予VSD+外固定術(shù)+二期皮瓣移植治療，兩組二期手術(shù)均在創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)滿(mǎn)意后進(jìn)行。一期治療后7 d后，比較兩組創(chuàng)面指標(biāo)（創(chuàng)面細(xì)菌清除率、創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率、創(chuàng)面組織液分壓、肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)間）及治療前后血清炎性因子[白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）]水平；二期術(shù)后3個(gè)月，評(píng)估兩組臨床療效，比較兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、踝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥。結(jié)果：一期治療7 d后，觀察組創(chuàng)面細(xì)菌清除率、創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率、創(chuàng)面組織液分壓均高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。治療前，兩組血清炎性因子IL-6、CRP、TNF-α比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d后，觀察組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。二期術(shù)后3個(gè)月，觀察組臨床總有效率93.75%高于對(duì)照組的68.75%（P＜0.05）。二期術(shù)后3個(gè)月，觀察組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能評(píng)分（足部對(duì)線(xiàn)、地面步行、疼痛、最大步行距離）均高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療期間，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：VSD結(jié)合外固定術(shù)及皮瓣移植治療開(kāi)放脛腓骨骨折并軟組織缺損，可有效清除創(chuàng)面細(xì)菌，降低炎性因子水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合及早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓封閉引流技術(shù)；外固定術(shù)；皮瓣移植；脛腓骨骨折；軟組織缺損

[中圖分類(lèi)號(hào)]R658? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）06-0044-04

Efficacy of VSD Combined with External Fixation and Skin Flap Transplantation in the Treatment of Open Tibiofibular Fractures with Soft Tissue Defects

JIA Suzhen，LI Li，LI Jing

（Operating Room，Wuhan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430000，Hubei，China）

Abstract： Objective? To observe the effects of vacuum sealing drainage （VSD） combined with external fixation and skin flap transplantation in the treatment of open tibiofibular fractures with soft tissue defects. Methods? 64 patients with open tibiofibular fractures and soft tissue defects who were treated in the author's hospital from January 2018 to January 2022 were selected as the observation subjects，and they were divided into the observation group and the control group with 32 cases in each group according to the random number table method. The control group was given traditional dressing change + external fixation + stage II skin flap transplantation，while the observation group carried out VSD + external fixation + stage II skin flap transplantation. The stage II surgery was performed after the satisfying granulation tissue growth in both groups. At 7 days after the stage I treatment，the wound indicators （wound bacterial clearance rate，wound granulation tissue coverage rate，partial pressure of wound tissue fluid，good time of granulation tissue growth） and levels of serum inflammatory factors [interleukin-6 （IL-6），C-reactive protein （CRP），tumor necrosis factor-α （TNF-α）] before treatment and after 7 days of treatment were compared between the two groups. The clinical efficacy of the two groups was evaluated at 3 months after stage II surgery，and the ankle range of motion，ankle function and complications of the two groups were compared. Results? The wound bacterial clearance rate，wound granulation tissue coverage rate and wound tissue fluid partial pressure in the observation group after 7 days of stage I treatment were higher compared with those in the control group （P＜0.05），and the good time of granulation tissue growth was shorter than that in control group （P＜0.05）. Before treatment，there were no statistical differences in serum inflammatory factors such as IL-6，CRP and TNF-α among the two groups （P>0.05）. After 7 days of treatment，serum IL-6，CRP and TNF-α levels of the observation group were lower than those of the control group （P＜0.05）. At 3 months after stage II surgery，the total clinical effective rate of 93.75% in the observation group was higher than 68.75% in the control group （P＜0.05）. The ankle range of motion and joint function scores （foot alignment，ground walking，pain，maximum walking distance） in the observation group at 3 months after stage II surgery were higher compared to the control group （P＜0.05）. During treatment，the total incidence rate of complications was lower in the observation group than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion? VSD combined with external fixation and skin flap transplantation is effective in the treatment of open tibiofibular fractures with soft tissue defects. It can effectively remove bacteria from the wound，reduce the levels of inflammatory factors，and promote the wound healing and early joint function recovery.

Key words： vacuum sealing drainage; external fixation; skin flap transplantation; tibiofibular fractures; soft tissue defects

近年來(lái)，隨著我國(guó)交通運(yùn)輸業(yè)、建筑業(yè)的發(fā)展，脛腓骨骨折的發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1]。高能量暴力是造成脛腓骨骨折的重要因素，患者多合并軟組織缺損，可造成皮膚壞死，影響皮膚屏障保護(hù)作用，增加創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)愈合時(shí)間[2]。因此，如何提高脛腓骨骨折合并軟組織缺損患者康復(fù)進(jìn)程是臨床面臨的較為棘手的問(wèn)題。外固定術(shù)不僅能對(duì)骨折部位進(jìn)行較好的固定，且不影響創(chuàng)面血運(yùn)，是治療脛腓骨骨折的常用方法[3]。VSD可使創(chuàng)傷后感染形成的創(chuàng)面得到全方位的引流，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4]。皮瓣移植則能促進(jìn)早期無(wú)張力狀態(tài)下軟組織缺損創(chuàng)面的閉合，并避免因軟組織缺損引起的骨不連、骨外露等并發(fā)癥[5]。然而，臨床中關(guān)于三者聯(lián)合治療脛腓骨骨折合并軟組織缺損的報(bào)道相對(duì)較少。為此，本研究以筆者醫(yī)院64例開(kāi)放脛腓骨骨折合并軟組織缺損患者為研究對(duì)象，探討VSD+外固定術(shù)+二期皮瓣移植的臨床治療效果，以期為臨床提供更多可行性療法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2022年1月在筆者醫(yī)院治療的64例開(kāi)放性脛腓骨骨折并軟組織缺損患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組各32例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、皮損面積、受傷時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單腿開(kāi)放性脛腓骨骨折（Gustilo Ⅲ度開(kāi)放性骨折），且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②合并軟組織損傷，皮損面積＞5 cm2，下肢大血管無(wú)損傷；③患肢伴輕微腫脹（撤去外力按壓后需5～10 s恢復(fù)正常）[6]；④受傷至清創(chuàng)時(shí)間間隔＜12 h；⑤其他部位無(wú)致命性損傷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腓總神經(jīng)損傷；②合并凝血功能障礙、糖尿病者；③合并其他部位感染，術(shù)前已使用抗生素治療者；④合并重要臟器嚴(yán)重受損者；⑤治療依從性差者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組：給予外固定術(shù)+傳統(tǒng)換藥+二期皮瓣移植治療。首先，使用生理鹽水或碘伏對(duì)創(chuàng)面軟組織進(jìn)行徹底清洗，清洗過(guò)程中注意保護(hù)創(chuàng)面血管神經(jīng)，待異常分泌物及壞死組織沖洗干凈后，對(duì)新鮮肉芽組織徹底止血，然后對(duì)脛腓骨骨折部位進(jìn)行解剖復(fù)位，并以合適的外固定支架進(jìn)行固定。術(shù)后實(shí)施常規(guī)換藥處理，并根據(jù)藥敏結(jié)果給予抗生素預(yù)防感染，待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后，根據(jù)創(chuàng)面大小切取合適面積的皮瓣（同側(cè)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、同側(cè)脛后動(dòng)脈穿支皮瓣、游離同側(cè)股前外側(cè)皮瓣）進(jìn)行二期皮瓣移植。術(shù)后行預(yù)防性抗感染治療。

1.4.2 觀察組：給予外固定術(shù)+VSD+二期皮瓣移植治療。創(chuàng)面清洗、止血、骨折復(fù)位及外固定方法同對(duì)照組。小腿創(chuàng)面清創(chuàng)后外固定支架固定。外固定術(shù)后，根據(jù)患者創(chuàng)面大小，將與創(chuàng)面面積大小接近的一次性VSD敷料（聚乙烯醇縮甲醛泡沫）貼合覆蓋或填充在創(chuàng)面上，注意勿留死腔，必要時(shí)于周?chē)つw進(jìn)行間斷縫合處理。然后使用20 cm×15 cm聚胺甲酸乙酯薄膜進(jìn)行封閉。將16號(hào)硅膠引流管置于創(chuàng)面中心附近并負(fù)壓引流，壓力為200 mmHg，以泡沫材料少癟陷，生物膜下無(wú)積液，引流管通暢為宜，常用周期設(shè)定為啟動(dòng)5 min，停止2 min，期間給予抗生素預(yù)防感染。7 d后拆除VSD，清潔創(chuàng)面，觀察創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況，待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后行二期皮瓣移植治療，方法同對(duì)照組。術(shù)后行預(yù)防性抗感染治療。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 創(chuàng)面指標(biāo)：一期治療7 d后，評(píng)估兩組創(chuàng)面指標(biāo)（創(chuàng)面細(xì)菌清除率、創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率、創(chuàng)面組織液分壓、肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)間）。①創(chuàng)面細(xì)菌清除率：將治療前后同一部位創(chuàng)面采樣液中的細(xì)菌種植到血瓊脂培養(yǎng)基中放入37℃浮箱中培養(yǎng)48 h，后放在高倍顯微鏡下觀察，進(jìn)行細(xì)菌菌落數(shù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)面細(xì)菌清除率=（治療前細(xì)菌屬數(shù)-治療后細(xì)菌屬數(shù)）/治療前細(xì)菌屬數(shù)×100%；②創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率計(jì)算：創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率=肉芽組織覆蓋面積/創(chuàng)面面積×100%；③創(chuàng)面組織液分壓：抽取組織新鮮滲出液1 ml采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x（BG-800E，上海朗逸醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）檢測(cè)；④肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)間：統(tǒng)計(jì)一期治療后肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)間。

1.5.2 血清炎性因子：治療前及治療7 d后，采集兩組空腹靜脈血，采用ELISA檢測(cè)IL-6、CRP、TNF-α水平，檢測(cè)嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5.3 療效[7]：二期術(shù)后3個(gè)月，評(píng)估兩組患者療效。顯效：皮瓣存活率＞80%，骨折愈合良好，無(wú)壞死，創(chuàng)面無(wú)滲出，無(wú)明顯炎癥反應(yīng)；有效：皮瓣存活率50%～80%，骨折愈合良好，或皮瓣壞死＜20%，創(chuàng)面有輕微分泌物及炎癥反應(yīng)；無(wú)效：皮瓣存活率＜50%，骨折愈合不良，或皮瓣壞死面積≥20%?？傆行?顯效率+有效率。

1.5.4 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：二期術(shù)后3個(gè)月，采用中立位0°法（美國(guó)骨科學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)委員會(huì)制定）測(cè)定，患者取坐位，使足跖部與小腿成直角，此時(shí)定位為0°，測(cè)量患者踝關(guān)節(jié)跖屈（0°～45°）、背伸（0°～35°）、內(nèi)翻（0°～30°）及外翻（0°～30°）的角度。

1.5.5 踝關(guān)節(jié)功能：二期術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)[8]對(duì)患者足部對(duì)線(xiàn)、地面步行、疼痛、最大步行距離進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)與患者恢復(fù)狀況呈正相關(guān)。

1.5.6 并發(fā)癥：記錄兩組并發(fā)癥（感染、踝關(guān)節(jié)腫脹、延遲愈合、骨髓炎）發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ?±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面指標(biāo)比較：一期治療7 d后，觀察組創(chuàng)面細(xì)菌清除率、創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率、創(chuàng)面組織液分壓均高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者血清炎性因子水平比較：治療前，兩組血清炎性因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d后，觀察組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者臨床療效比較：二期術(shù)后3個(gè)月，兩組患者均未出現(xiàn)皮瓣移植部位張力過(guò)大或瘢痕增生引起的瘢痕攣縮現(xiàn)象，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。觀察組典型病例見(jiàn)圖1。

注：A.小腿創(chuàng)面清創(chuàng)后外固定支架固定；B.外固定后進(jìn)行VSD治療；C.術(shù)后7 d拆除VSD，清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面無(wú)感染跡象，肉芽組織生長(zhǎng)良好；D.二期皮瓣移植術(shù)后3個(gè)月，創(chuàng)面愈合良好

2.4 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：二期術(shù)后3個(gè)月，觀察組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 兩組患者關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較：二期術(shù)后3個(gè)月，觀察組足部對(duì)線(xiàn)、地面步行、疼痛、最大步行距離評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組患者并發(fā)癥比較：觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

3? 討論

開(kāi)放性脛腓骨骨折損傷涉及到骨骼及局部肌肉組織，臨床治療不僅需對(duì)骨折實(shí)施有效的固定術(shù)，還需對(duì)組織損傷進(jìn)行合理的處理，預(yù)防感染。研究指出，外固定術(shù)因高輕度載荷、動(dòng)力化調(diào)整加壓等優(yōu)點(diǎn)在開(kāi)放性骨折合并軟組織中效果良好[9]。但期間還需對(duì)損傷的軟組織進(jìn)行有效處理，而創(chuàng)面的愈合過(guò)程十分復(fù)雜，需探尋有效處理軟組織缺損的方式。

VSD是臨床治療各種慢性復(fù)雜性創(chuàng)面的重要手段，可通過(guò)虹吸作用和主動(dòng)引流將代謝產(chǎn)物及時(shí)沖洗排出，有效的改善創(chuàng)面愈合條件，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10]。有學(xué)者指出，VSD能有效防止細(xì)菌侵入傷口，抑制細(xì)菌繁殖及增長(zhǎng)，在治療開(kāi)放性骨折傷口中具有顯著效果[11]。本研究顯示，二期術(shù)后3個(gè)月，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組；一期治療7 d后，創(chuàng)面細(xì)菌清除率、創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率、創(chuàng)面組織液分壓均高于對(duì)照組，肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)間短于對(duì)照組。該結(jié)果提示VSD+外固定術(shù)+二期皮瓣移植治療開(kāi)放性脛腓骨骨折合并軟組織缺損，能防止細(xì)菌侵入傷口，抑制細(xì)菌繁殖及增長(zhǎng)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，提高臨床治療效果。分析原因可能是，VSD可使創(chuàng)面形成真空環(huán)境，并通過(guò)負(fù)壓吸引及時(shí)將創(chuàng)面代謝產(chǎn)物進(jìn)行清除，減少細(xì)菌滋生，緩解局部組織腫脹程度，增加細(xì)胞分裂速度，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。另外，VSD能促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)及愈合，控制感染，為后期皮瓣移植打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[12-13]。

在創(chuàng)傷發(fā)生發(fā)展過(guò)程中炎性因子發(fā)揮著重要作用，炎性因子可打破抗炎性因子與促炎性因子間的動(dòng)態(tài)平衡，增強(qiáng)促炎性因子活性，推動(dòng)炎性反應(yīng)進(jìn)展[14]。有學(xué)者認(rèn)為，創(chuàng)傷感染與炎性因子IL-6、CRP、TNF-α水平密切相關(guān)[15]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者IL-6、CRP、TNF-α水平均低于對(duì)照組。分析原因可能與以下因素有關(guān)：①VSD可保證創(chuàng)面的封閉性，抑制細(xì)菌增殖，避免出現(xiàn)二次感染情況，降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；②維持創(chuàng)面濕潤(rùn)，促進(jìn)免疫細(xì)胞、抗炎因子運(yùn)行，提高局部抗感染能力的作用；③VSD可及時(shí)排泄代謝產(chǎn)物，消除細(xì)菌代謝和組織損傷引起的毒性，減少人體組織吸收毒性產(chǎn)物引起的炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生減少感染風(fēng)險(xiǎn)。促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量是臨床治療終極目標(biāo)。本次研究顯示，觀察組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，提示VSD+外固定術(shù)+二期皮瓣移植能促進(jìn)開(kāi)放性脛腓骨骨折合并軟組織缺損患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因，該聯(lián)合治療能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少感染反復(fù)換藥等，可縮短一期治療時(shí)間，提前進(jìn)行二期皮瓣移植手術(shù)，利于術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，進(jìn)而有利于早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。另外，本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，原因可能是VSD能降低治療期間炎性水平，進(jìn)而減少相關(guān)并發(fā)癥，促進(jìn)傷口愈合。

綜上，VSD+外固定術(shù)+二期皮瓣移植治療開(kāi)放脛腓骨骨折并軟組織缺損效果顯著，可有效清除創(chuàng)面細(xì)菌，降低炎性因子水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合及早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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[收稿日期]2022-07-05

本文引用格式：賈素珍，李麗，李靜.VSD結(jié)合外固定術(shù)及皮瓣移植治療開(kāi)放脛腓骨骨折并軟組織缺損的療效[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（6）：44-48.