駱 僡 王文君 任 穎 劉 洋 劉 煒

（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院，北京 102401）

肛門(mén)直腸手術(shù)是普通外科常見(jiàn)手術(shù)之一，包括痔瘡切除術(shù)、肛裂修補(bǔ)術(shù)、肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)、肛瘺瘺管修補(bǔ)術(shù)等。肛周手術(shù)常用的麻醉方式有全身麻醉、腰麻或硬膜外麻醉以及局部浸潤(rùn)麻醉。隨著快速康復(fù)外科的迅猛發(fā)展，目前肛周手術(shù)多采用日間手術(shù)的方式，要求患者術(shù)后早期離院[1]。受多方面因素影響，現(xiàn)階段腰麻是我院肛周手術(shù)的主要麻醉方式。腰麻是將局部麻醉藥物注射到蛛網(wǎng)膜下腔，可逆性阻斷脊神經(jīng)對(duì)于沖動(dòng)傳導(dǎo)的一種常用臨床麻醉技術(shù)，效果確切，但神經(jīng)功能恢復(fù)慢，尿潴留、術(shù)后頭痛是腰麻常見(jiàn)的并發(fā)癥。根據(jù)腰麻所用藥物和腦脊液比重的差異可分為重比重腰麻、等比重腰麻和輕比重腰麻。既往研究多是通過(guò)重比重腰麻調(diào)節(jié)神經(jīng)阻滯平面，并進(jìn)行觀察研究。重比重腰麻一般采用10%葡萄糖注射液配制而成，臨床應(yīng)用中平面較易控制，但易造成循環(huán)波動(dòng)且給藥需等待平面固定后才能擺放體位[2]。本研究中采用的是等比重羅哌卡因腰麻，相對(duì)重比重腰麻藥起效更緩和，有利于機(jī)體的充分代償，給藥后循環(huán)波動(dòng)較少。羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局部麻醉藥物，具有感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離的特點(diǎn)。大劑量羅哌卡因可提供肛周手術(shù)所需的深度鎮(zhèn)痛、肌松效果，但可能產(chǎn)生廣泛的阻滯，造成術(shù)中低血壓，術(shù)后下肢功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且易發(fā)生尿潴留，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，不利于患者的快速康復(fù)[3]。本研究擬探討低劑量等比重羅哌卡因腰麻在肛周手術(shù)中的應(yīng)用，為優(yōu)化快速康復(fù)外科中該類(lèi)手術(shù)麻醉方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為隨機(jī)雙盲對(duì)照研究。經(jīng)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，向患者進(jìn)行宣教后獲得患者的書(shū)面知情同意。

1.1.1 樣本量計(jì)算 本研究的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為術(shù)后首次步行時(shí)間，經(jīng)PASS軟件計(jì)算樣本量為每組33例，考慮脫落可能，納入樣本量每組40例。

1.1.2 研究對(duì)象 選擇2022年6～10月行肛周手術(shù)患者，年齡18～65歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅲ級(jí)，BMI 18～35 kg/m2；其中男性59例，女性21例。對(duì)羅哌卡因過(guò)敏、穿刺部位皮膚感染、存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉功能障礙、凝血功能檢查異常、血小板計(jì)數(shù)異常、既往存在腰椎間盤(pán)突出、腰椎管狹窄、脊柱畸形等不適宜進(jìn)行麻醉穿刺的患者被除外。完成納入后根據(jù)計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表法將患者按1∶1隨機(jī)分配至兩組，每組40例。根據(jù)麻醉用藥的不同分為低劑量羅哌卡因組（L組，腰麻用藥為0.1%羅哌卡因5 mL）與常規(guī)劑量羅哌卡因組（C組，腰麻用藥為0.15%羅哌5 mL）。

1.2 方法 所有患者術(shù)前禁食至少6 h，禁飲2 h，入室后開(kāi)放靜脈通絡(luò)，輸注乳酸鈉林格注射液5 mL/（kg·h）擴(kuò)容。常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏氧飽和度，經(jīng)面罩吸氧，氧流量5 L/min。兩組患者均左側(cè)臥位下于L2～3間隙行硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后置入腰麻針，腰麻針斜面朝向骶尾部，腦脊液流出后以0.2 mL/s速度推注麻醉藥物。L組為0.1%羅哌卡因（NBMB愛(ài)施健公司）5 mL，C組為0.15%羅哌卡因（NBMB 愛(ài)施健公司）5 mL。給藥后患者立即置于側(cè)臥手術(shù)體位。監(jiān)測(cè)感覺(jué)平面達(dá)到T12后開(kāi)始手術(shù)。手術(shù)中如出現(xiàn)收縮壓降低幅度＞基礎(chǔ)值的20%或＜90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133kPa）時(shí)加快輸液速度，同時(shí)靜脈注射麻黃堿5 mg；當(dāng)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩時(shí)（心率＜50次/分）時(shí)靜脈注射阿托0.50 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 主要指標(biāo)：術(shù)后首次步行時(shí)間，定義為從麻醉給藥到恢復(fù)到獨(dú)立行走的時(shí)間間隔。次要指標(biāo)包括感覺(jué)阻滯相關(guān)指標(biāo)、運(yùn)動(dòng)阻滯相關(guān)指標(biāo)以及不良事件相關(guān)指標(biāo)[4]。采用乙醇擦浴法評(píng)價(jià)感覺(jué)阻滯情況，記錄感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、最高感覺(jué)阻滯平面和感覺(jué)阻滯消退時(shí)間。采用改良Bromage評(píng)分法評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)阻滯情況，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0分，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯；1分，踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)能運(yùn)動(dòng)，抬腿至少可持續(xù)10 s；2分，膝以上不能運(yùn)動(dòng)，但踝關(guān)節(jié)能運(yùn)動(dòng)；3分，髖、膝、踝關(guān)節(jié)均不能運(yùn)動(dòng)；記錄術(shù)畢時(shí)雙下肢改良Bromage評(píng)分，記錄運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，改良Bromage評(píng)分≥1分作為運(yùn)動(dòng)阻滯起效的標(biāo)準(zhǔn)，如評(píng)分始終為0則判斷不存在運(yùn)動(dòng)阻滯。記錄術(shù)后首次自主排尿時(shí)間，定義為從麻醉給藥到自然排尿的時(shí)間間隔。記錄腰麻穿刺后頭疼及術(shù)后惡心嘔吐等不良事件的發(fā)生情況，記錄術(shù)中低血壓發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，采用 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 感覺(jué)阻滯相關(guān)指標(biāo)比較 L組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、達(dá)到最高感覺(jué)阻滯平面與C組相比存在差異，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但L組的感覺(jué)阻滯消退時(shí)間較C組有顯著縮短[（120±11.2）minvs.（163.1±3.0）min]（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組肛周手術(shù)患者感覺(jué)阻滯相關(guān)指標(biāo)比較（n=40）

2.3 運(yùn)動(dòng)阻滯相關(guān)指標(biāo)比較 與感覺(jué)阻滯消退時(shí)間類(lèi)似，L組首次步行時(shí)間與C組相比明顯縮短（75.30±5.20）minvs.（91.0±15.6）min]（P＜0.05），這點(diǎn)在術(shù)畢時(shí)的Bromage評(píng)分上也有所體現(xiàn)（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組肛周手術(shù)患者運(yùn)動(dòng)阻滯相關(guān)指標(biāo)比較（n=40）

2.4 不良事件相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者在術(shù)后頭疼、術(shù)后惡心嘔吐以及術(shù)中低血壓的發(fā)生方面組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組肛周手術(shù)患者不良事件相關(guān)指標(biāo)比較（n=40）

3 討論

肛周手術(shù)時(shí)間較短，與骨科、胃腸等大創(chuàng)傷手術(shù)相比疼痛程度較輕，因此該類(lèi)手術(shù)的麻醉方案既往未得到臨床醫(yī)師的重視，從全身麻醉、腰麻、硬膜外阻滯麻醉（包括骶管阻滯）到局部浸潤(rùn)麻醉都有應(yīng)用[5-6]。然而在實(shí)際工作中，術(shù)者還要求肛門(mén)括約肌存在一定肌肉松弛，因此肌松程度差的患者阻滯不全的骶管麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉都不是最佳選擇，除應(yīng)用阿片類(lèi)藥物易出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐外，應(yīng)用肌松藥物的全身麻醉還存在發(fā)生術(shù)后肌松殘余風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，腰麻可能是肛周手術(shù)的理想麻醉方式之一。常規(guī)劑量的腰麻在肛周手術(shù)的鎮(zhèn)痛和肌松方面有一定優(yōu)勢(shì)，但是存在術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中阻滯平面廣、術(shù)中易出現(xiàn)低血壓、術(shù)后易出現(xiàn)惡心嘔吐等缺點(diǎn)，影響患者的恢復(fù)速度，與目前倡導(dǎo)的快速康復(fù)外科理念存在一定差距。因此，探索滿足術(shù)中鎮(zhèn)痛完善、肌松滿意，術(shù)畢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)迅速的腰麻藥物應(yīng)用方案是該類(lèi)手術(shù)的臨床需求。本研究針對(duì)這一臨床問(wèn)題進(jìn)行了嘗試，希望能為腰麻在小手術(shù)中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，與C組相比，L組在術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)方面有顯著優(yōu)勢(shì)，首次步行時(shí)間、感覺(jué)阻滯消退時(shí)間明顯更短，且起效時(shí)間相似，不良事件發(fā)生情況未見(jiàn)增加。由此說(shuō)明應(yīng)用低劑量羅哌卡因腰麻的肛周手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)更快，更早滿足離院條件。

Taspinar等[8]報(bào)道5 mg低劑量重比重羅哌卡因在疝修補(bǔ)手術(shù)腰麻中的應(yīng)用是可行的。Yung等[4]對(duì)區(qū)域阻滯在肛周手術(shù)中應(yīng)用的系統(tǒng)回顧性研究表明，低劑量局部麻醉藥物的劑量應(yīng)≤5 mg。Peterson等[9]回顧性分析了2.5～5.0 mg劑量的重比重腰麻在肛周手術(shù)中能提供1～3 h的鎮(zhèn)痛效果。本研究選擇0.1%羅帕卡因5 mL作為試驗(yàn)組的研究劑量，結(jié)果顯示低劑量羅哌卡因與常規(guī)劑量羅哌卡因腰麻在起效時(shí)間上無(wú)明顯差異，且達(dá)到最高感覺(jué)阻滯平面相似，均可滿足肛周手術(shù)鎮(zhèn)痛肌松的需求。與既往研究不同，本研究腰麻藥物為單純等比重羅哌卡因，未添加佐劑，但也依然達(dá)到手術(shù)所需的麻醉效果，可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)：首先，與2 mL容量腰麻藥相比，5 mL容積的腰麻藥有利于局部麻醉藥物的擴(kuò)散，且在較低的節(jié)段進(jìn)行穿刺可能需要更大劑量的局部麻醉藥量來(lái)達(dá)到更廣泛的頭側(cè)擴(kuò)散[10]。本研究的穿刺節(jié)段為L(zhǎng)2～3間隙可能也有助于獲得滿意的阻滯平面。

在低劑量羅哌卡因腰麻組僅有4例發(fā)生了運(yùn)動(dòng)阻滯，且均僅發(fā)生在髖關(guān)節(jié)。結(jié)合兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明低劑量羅哌卡因腰麻滿足了手術(shù)所需的肌松條件，產(chǎn)生了最小限度的運(yùn)動(dòng)功能阻滯，最大限度保留了患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能，恢復(fù)時(shí)間較短，患者均能自主改變體位，有利于術(shù)后護(hù)理并改善了患者的圍手術(shù)期體驗(yàn)。術(shù)畢雖然首次步行時(shí)間組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組間首次排尿時(shí)間相似，均無(wú)尿潴留發(fā)生。這一結(jié)果可能與術(shù)前禁食水時(shí)間以及術(shù)后補(bǔ)液量相似有關(guān)，雖然低劑量羅哌卡因組神經(jīng)功能恢復(fù)較早，但排尿時(shí)間在一定程度上還受到膀胱充盈程度的影響。

兩組患者術(shù)中均未發(fā)生低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，均未見(jiàn)術(shù)后頭痛發(fā)生。L組中的2例以及C組中的1例患者發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐，但是組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腰硬聯(lián)合細(xì)針穿刺技術(shù)提高了腰麻的成功率，術(shù)中均未追加阿片類(lèi)藥物，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較低，同時(shí)也減少了術(shù)后頭痛的發(fā)生。由于等比重腰麻藥物的應(yīng)用，兩組患者術(shù)中循環(huán)波動(dòng)都較小，保障了患者的圍手術(shù)期安全。

本研究著重研究了術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況，未對(duì)術(shù)后疼痛情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，這是本研究的局限性之一，也未對(duì)腰麻后長(zhǎng)期恢復(fù)情況進(jìn)行隨訪，可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果的偏倚。今后計(jì)劃完善這些方面的相關(guān)臨床研究。

與常規(guī)劑量羅哌卡因腰麻相比，低劑量羅哌卡因能滿足肛周手術(shù)的麻醉需求，且運(yùn)動(dòng)阻滯程度輕，有利于患者的快速康復(fù)。