朱玉銀 陶 源 湯 晶 楊 敏 曹冬梅

常州市第一人民醫(yī)院 江蘇常州 213003

疾病診斷相關分組(diagnosis-related groups,DRG)的基本原則是先根據(jù)主要診斷分入26個主要診斷類別(major diagnostic category,MDC)中,再結合主要治療方式“手術或操作”分入若干相近的診斷相關分組(adjacent diagnosis related groups,ADRG),包含手術組、操作組、內科組,再依據(jù)病例個體特征如年齡、性別、新生兒出生體重、住院天數(shù)、病情轉歸、并發(fā)癥或合并癥等信息細分入若干DRG組管理[1]。歧義病案(ambiguous medical records,AMR)指病案首頁主要診斷和主要手術操作不對應或不相關導致不能分類到疾病診斷相關分組中的病案[2-3]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入,疾病診斷相關分組-預付費制度(DRG-PPS)支付方式改革工作也在快速推進。作為DRG-PPS的重要支撐體系之一,病案首頁的準確填寫,特別是主要診斷和手術操作的準確填寫是確保病例正確入組的前提[4-5]。

某市自2021年1月1日起,遵循國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《醫(yī)療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29號)分組標準及路徑,對試點醫(yī)院正式開啟DRG付費管理。本研究通過某大型三甲醫(yī)院歧義病案進行分析,以問題為導向提出改進措施,提高準確入組率,為分組器持續(xù)優(yōu)化改進提供參考,助力DRG合理、精準支付。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于江蘇省某市醫(yī)保中心DRG支付管理平臺,反饋的某三甲醫(yī)院2021年1月1日—2022年6月30日的歧義病案883份,其中,2021年517份、2022年1—6月366份,數(shù)據(jù)完整可靠。納入標準:某院在研究期間已實際按照DRG結算的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保歧義病例。排除標準:某院按照DRG結算的入組病例,普通住院60天以上或者費用大于200萬元的特殊病例,不納入DRG支付的病例。

1.2 方法

根據(jù)國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《醫(yī)療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29號),依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質量規(guī)范(暫行)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號)和《醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號),由資深編碼專家、臨床質控醫(yī)師(副主任醫(yī)師職稱及以上)、醫(yī)保辦工作人員組成專家團隊對DRG支付管理平臺反饋的歧義病案進行回顧性分析,逐份查看歧義病案的入出院記錄、手術記錄、病程記錄、醫(yī)囑、檢查報告等內容,從主體責任、錯誤原因、修正分析三個方面剖析并記錄。醫(yī)務處組織召開醫(yī)院歧義病案專家組座談會,結合某市使用的《醫(yī)療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)》,統(tǒng)計匯總錯誤原因,進一步探討改進措施。

2 結果

2.1 一般情況

歧義病案主要分布在37個臨床科室,占全院科室總數(shù)的90.2%。其中內科病案425份,占48.1%;外科病案301份,占34.0%。轉科治療2種及以上疾病導致歧義病案62份,占7.0%。

2.2 歧義病案責任分析

883份歧義病案中,臨床醫(yī)師主要診斷選擇錯誤或手術操作選擇錯誤、漏填共697份,占比78.94%;由于醫(yī)保數(shù)據(jù)管理平臺分組規(guī)則不完善導致的歧義病案99份,占比11.21%;編碼員錯誤占比7.59%,編碼員和臨床醫(yī)師共同錯誤占比2.27%。導致歧義病案的主要錯誤原因見表1。

表1 歧義病案責任主體及錯誤原因統(tǒng)計

2.3 案例修正分析

將883份歧義病案按照錯誤類型頻次從高到低排序,選擇錯誤頻次排在前十位的案例,案例共涉及19個臨床科室,占總歧義病案數(shù)量(除外分組器原因)的40%,對具體錯誤問題修正分析并展示,見表2。

表2 前十頻次歧義病案主要診斷、主要手術操作修正分析

2.4 分組器問題歧義病案分析

883份歧義病案中共有99份因醫(yī)保數(shù)據(jù)管理平臺分組器規(guī)則不完善導致,將這類歧義病案歸類總結便于向醫(yī)保管理部門反饋,利于分組器的持續(xù)完善,主要分為十類,見表3。

表3 分組器問題歧義病案分類

3 討論與建議

3.1 歧義病案產生的原因

3.1.1 臨床醫(yī)師原因 結果顯示歧義病案中臨床醫(yī)師錯誤占比78.94%。首先,臨床醫(yī)師對醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范不熟悉、對DRG入組規(guī)則不了解。其次,三級醫(yī)師負責制未落實對病案首頁質量的嚴格把關,未及時發(fā)現(xiàn)和糾正缺陷[6]。再次,當患者病情較為復雜,如伴有多種合并癥、并發(fā)癥,或者本次住院同時治療多種疾病,導致主要診斷、手術操作的選擇錯誤[7]。比如,肝癌患者本次住院的目的是進行介入治療,主要操作應為化學物質栓塞,但是醫(yī)生將經導管肝動脈栓塞術作為主要手術,導致歧義病案的產生。

3.1.2 編碼員原因 結果顯示歧義病案中編碼員錯誤占比7.59%,編碼員和臨床醫(yī)師共同錯誤占比2.27%。編碼員對臨床醫(yī)生的診斷和手術的初始編碼進行校正調整時,由于臨床知識欠缺、編碼規(guī)則掌握不足,產生歧義病案。例如:患者因腹膜后腫瘤住院行腹膜后病損切除術,按術后病理應為腹膜后神經良性腫瘤,編碼員未認真核對病理結果和手術記錄仍保持籠統(tǒng)的診斷和手術,導致歧義病案。

3.1.3 分組器原因 歧義病案責任占比中分組器不完善占比11.21%,某市DRG付費改革遵循國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《醫(yī)療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)細分組方案(1.0版)》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29號)的分組標準及路徑,結合本地實際情況,經過多輪論證、入組模擬等步驟形成本地化分組方案。但是,由于前期測算歷史數(shù)據(jù)質量不高、現(xiàn)行分組器不包含相應編碼,或者診斷無法對應相關手術操作,導致歧義病案。例如:內分泌科以Ⅱ型糖尿病血糖控制不佳為主要診斷,主要操作為胃鏡檢查,雖符合臨床實際合理治療,但與分組器分組邏輯不符。且因編碼調整存在滯后性,DRG分組不能涵蓋全部新技術,存在部分新技術套用現(xiàn)有編碼不能入組或分到普通組的情況[8]。某市按DRG付費改革尚處于初期,需結合臨床實踐,不斷完善分組方案,建立動態(tài)調整機制[9]。

3.1.4 醫(yī)院信息系統(tǒng)原因 某院診斷編碼使用的是《疾病診斷編碼國家臨床版2.0》,手術編碼使用的是《手術操作分類代碼國家臨床版3.0》,在編碼映射的過程中存在部分國家臨床版編碼與醫(yī)保版編碼不對應的情況,降低了病案首頁診斷與手術操作的內涵質量,產生歧義病案。

3.1.5 職能部門管理原因 某院在本月27日—下月3日間存在病案回收高峰期,編碼員為了及時完成工作,沒有時間自查自糾,編碼準確率大打折扣。同時醫(yī)院病案質控管理體系不完善,系統(tǒng)培訓進修體系缺失,轉科、會診流程存在漏洞,病理結果及病歷歸檔流程存在缺陷,也是產生歧義病案的原因。

3.2 建議

3.2.1 強化臨床醫(yī)師培訓 醫(yī)務處和醫(yī)保辦應定期對臨床醫(yī)師(包含進修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、研究生)開展醫(yī)保結算清單規(guī)范填寫培訓及醫(yī)保政策的宣講。開展醫(yī)保查房,深入各臨床科室進行點對點培訓溝通,分析各科歧義病案的產生原因,針對性改進[10-11]。

3.2.2 加強編碼員人力儲備和業(yè)務水平 醫(yī)療機構應重視編碼員人才隊伍建設,①對現(xiàn)有在崗的編碼員給予高度的重視與培養(yǎng),定期舉行疑難編碼討論,組織編碼員學習最新臨床及編碼知識,邀請醫(yī)保、臨床專家參與編碼規(guī)則討論,形成統(tǒng)一編碼認識,強化編碼員對病案首頁數(shù)據(jù)知錯改錯的能力[12-13]。②合理增加優(yōu)質的人力資源,增加編碼團隊的力量,培養(yǎng)懂臨床、懂病理、懂解剖的復合型編碼人才[14]。

3.2.3 優(yōu)化醫(yī)院科室管理 組建由臨床醫(yī)師、醫(yī)務、病案、醫(yī)保、財務等部門組成的全院病案首頁質量管理小組[15],通過多部門協(xié)作,對病案首頁數(shù)據(jù)進行全過程、全方位監(jiān)控管理。①建立編碼三級質控體系,提高編碼質量。一級質控:結合院DRG管理系統(tǒng),編碼員每日查看之前所編碼病歷進行核查,及時糾正;二級質控:編碼質控組長每周對本組編碼員所有已審核病歷進行核查,將問題及時反饋至編碼員;三級質控:科室資深編碼質控員每月底對全科編碼員進行定量隨機抽查,并將檢查情況總結反饋。②加強臨床、醫(yī)技科室流程管理,縮短檢查結果等待時間,及時為臨床醫(yī)師提供診斷依據(jù),提高病案3日出科率。同時完善臨床科室的三級質控體系,落實事前-事中-事后核查機制,同步引入信息化手段對DRG入組情況進行實時反饋,通過用“線上+線下”雙重質控,確保出院病案首頁信息完整、準確且規(guī)范。

3.2.4 增進與醫(yī)保部門溝通反饋 建立醫(yī)保溝通反饋機制,臨床醫(yī)師、編碼員及時反饋分組器不完善導致的歧義病案,醫(yī)保辦收集歧義病案的反饋意見并與醫(yī)保局溝通。發(fā)揮三甲醫(yī)院的專家優(yōu)勢和主觀能動性,積極參與醫(yī)保部門組織的分組方案優(yōu)化、價格調整意見征詢會,及時向醫(yī)保部門反饋分組、支付標準中存在的不足。通過談判尋求申報特殊病例額外支付,對不適用DRG支付、首次應用新技術的病例,積極探索多元化支付[16]。

3.2.5 建立獎懲制度 職能科室增加對質控效果、病案3日歸檔率、臨床醫(yī)師、編碼員的考評。將醫(yī)師病案首頁的書寫質量和編碼員的編碼質量作為績效考核和職稱評級的參考指標,督促醫(yī)師和編碼員重視首頁數(shù)據(jù)質量,從制度上保證高質量的首頁數(shù)據(jù)[17-18]。

綜上所述,提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質量是降低歧義病案發(fā)生率的有效途徑,多措并舉確保病案首頁填寫規(guī)范,醫(yī)院質量控制機制健全,醫(yī)保反饋協(xié)商機制完善,能夠提高DRG規(guī)范入組率,滿足DRG分組和支付的需求,為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展奠定基礎。