張 鑫,付蓮英

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330004;2.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,江西 南昌 330002)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種常見(jiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病,以手足小關(guān)節(jié)處關(guān)節(jié)炎癥及病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn),關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和強(qiáng)直,引發(fā)功能障礙[1]。我國(guó)RA 的患病率為0.32%～0.36%[2]。RA 具有全身性、慢性與對(duì)稱性的特點(diǎn),且病情遷延、反復(fù),呈進(jìn)行性加重,病程較長(zhǎng),致殘率高,導(dǎo)致許多患者出現(xiàn)抑郁情緒[3],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

懸灸療法通過(guò)選擇特定穴位,點(diǎn)燃艾條,進(jìn)行熏灼,持續(xù)透熱、傳熱、導(dǎo)熱可刺激機(jī)體穴位及反應(yīng)點(diǎn),達(dá)到溫陽(yáng)通脈、祛風(fēng)除濕的目的。中藥熏蒸療法通過(guò)溫?zé)嵝?yīng),使皮膚腠理打開(kāi),使藥效直接循經(jīng)滲透,由表及里,內(nèi)病外治,在治療寒證與痛證方面具有很好的療效。本研究采用子午流注擇時(shí)懸灸聯(lián)合中藥熏蒸療法治療寒濕痹阻型RA 患者,療效顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021 年6—12 月江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科收治的64例寒濕痹阻型RA 患者作為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組32 例。按照《赫爾辛基宣言》[4]制定知情同意書(shū),在得到患者同意后進(jìn)行臨床研究。對(duì)照組男16例,女16例;年齡23～77歲,平均(44.4±7.5)歲;病程最短15 d,最長(zhǎng)4年,平均(3.4±0.5)年。觀察組男14例,女18例;年齡24～76歲,平均(43.4±8.5)歲;病程最短7 d,最長(zhǎng)5年,平均(3.1±0.6)年。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ①關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵,持續(xù)至少1 h。②至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)軟組織腫脹或有積液。③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中至少有1 個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹。④對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。⑤有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。⑥血清類風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性。⑦X 線片有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄表現(xiàn)[5]。上述符合4 項(xiàng)即可確診RA,但①～④項(xiàng)至少持續(xù)6周。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合尪痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)且辨證為寒濕痹阻型:主癥為關(guān)節(jié)冷痛而腫,遇寒加重,得熱痛減,關(guān)節(jié)屈伸不利,晨僵,關(guān)節(jié)畸形;次癥為口淡不渴,惡風(fēng)寒,陰雨天加重,肢體加重;舌脈:舌質(zhì)淡,苔白,脈弦緊[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);患者簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 言語(yǔ)不利、語(yǔ)言溝通障礙、患有精神疾病等不予配合者;除RA 外的其他風(fēng)濕免疫性疾病者,如強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等;合并其他系統(tǒng)性疾病(高血壓病、糖尿病、哮喘等)、嚴(yán)重感染、惡性腫瘤者;接受糖皮質(zhì)激素或生物制劑治療者,或其他影響療效評(píng)估的治療者;無(wú)行為能力、關(guān)節(jié)功能高度損壞者;妊娠期或哺乳期者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 囑患者睡前口服來(lái)氟米特片(蘇州長(zhǎng)征-欣凱制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20050175),每次20 mg,每日1次,15 d為1個(gè)療程,并給予中醫(yī)常規(guī)護(hù)理。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用子午流注擇時(shí)懸灸聯(lián)合中藥熏蒸治療。①治療環(huán)境:治療室保持安靜,注意保護(hù)患者隱私;排煙系統(tǒng)良好;室內(nèi)溫度保持在26 ℃左右。②于每日辰時(shí)到巳時(shí)對(duì)患者進(jìn)行懸灸,囑患者進(jìn)食后稍緩施灸,選擇舒適體位,暴露背部及相關(guān)部位,點(diǎn)燃艾條后,取大椎、大杼、曲池、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、懸鐘、陽(yáng)陵泉、三陰交、膝眼等穴位,再根據(jù)患者疼痛部位選取局部阿是穴,在距離穴位30 mm 位置施灸,肌肉皮薄處淺灸,肌肉豐厚處多灸,采用溫和懸灸、雀啄灸、回旋灸等手法。施灸過(guò)程中嚴(yán)格把握皮膚溫度,及時(shí)詢問(wèn)患者,以局部皮膚紅暈為度,撣去艾灰,防止?fàn)C傷。每次施灸40 min,每日1 次,15 d 為1 個(gè)療程。③中藥熏蒸在每日戌時(shí)到亥時(shí)進(jìn)行。中藥組成:當(dāng)歸10 g,紅花10 g,制川烏6 g,制草烏6 g,杜仲9 g,狗脊9 g,伸筋草10 g,丹參9 g,防風(fēng)12 g,三七9 g,羌活10 g,獨(dú)活10 g,雞血藤15 g,將藥液放入熏蒸箱內(nèi),蒸汽溫度設(shè)為30 ℃左右,協(xié)助患者全身置于熏蒸儀器內(nèi),只留頭部在外,由熏蒸產(chǎn)生的藥氣透熱傳熱,激發(fā)經(jīng)絡(luò)傳感。囑患者平靜呼吸,心情放松,溫度不耐受時(shí)及時(shí)調(diào)整。治療結(jié)束后擦干水分,添衣保暖,避風(fēng)邪,忌劇烈運(yùn)動(dòng)。每次30 min,每日1 次,15 d 為1 個(gè)療程。

注意事項(xiàng):加強(qiáng)巡視,防止?fàn)C傷事件發(fā)生;在治療過(guò)程中,由于懸灸和熏蒸導(dǎo)致肢體溫度升高、出汗,體內(nèi)水分流失較多,囑患者及時(shí)補(bǔ)充水分,如淡鹽水,治療后忌飲冷飲,忌激烈運(yùn)動(dòng);觀察有無(wú)不良反應(yīng)。1個(gè)療程后囑患者復(fù)查肝功能。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①關(guān)節(jié)癥狀指標(biāo)。分別于治療前、治療后評(píng)估全身28處關(guān)節(jié)(包括雙手掌指關(guān)節(jié)10個(gè),雙手近端指間關(guān)節(jié)10個(gè),雙側(cè)肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)各2個(gè))關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)壓痛、關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間。②血清指標(biāo)。于治療前后空腹抽血檢查C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、RF。③全身28處關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度積分(DAS28)?；谀[脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、ESR 或CRP計(jì)算得出,可反映RA 的病情活動(dòng)情況,得分越高表明疾病活動(dòng)度越高。分別于治療前與治療后各評(píng)估1次。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、壓痛及晨僵指標(biāo)比較 治療前,兩組患者各項(xiàng)關(guān)節(jié)癥狀指標(biāo)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者各項(xiàng)關(guān)節(jié)癥狀指標(biāo)均較治療前降低(P<0.01),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后關(guān)節(jié)各項(xiàng)臨床指標(biāo)變化情況比較(±s)

表1 兩組寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后關(guān)節(jié)各項(xiàng)臨床指標(biāo)變化情況比較(±s)

注:與同組治療前比較,△△P<0.01;與對(duì)照組治療后比較,▲P<0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)(分)關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)(分)關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)(分)關(guān)節(jié)晨僵時(shí)間(h)觀察組32 治療前5.38±1.88 4.56±1.08 3.91±1.00 3.50±0.98治療后0.84±0.37△△▲0.63±0.49△△▲1.66±0.79△△▲1.38±0.55△△▲對(duì)照組32 治療前5.78±1.72 4.38±1.34 3.75±0.92 3.91±0.78治療后1.22±0.49△△ 1.19±0.54△△1.97±0.86△△2.34±0.70△△

(2)血清指標(biāo)比較 治療前,兩組患者各項(xiàng)血清指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者各項(xiàng)血清指標(biāo)均較治療前降低(P<0.01),觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清指標(biāo)變化情況比較(±s)

表2 兩組寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清指標(biāo)變化情況比較(±s)

注:與同組治療前比較,△△P<0.01;與對(duì)照組治療后比較,▲P<0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 C反應(yīng)蛋白(mg/L)紅細(xì)胞沉降率(mm/h)類風(fēng)濕因子(IU/m L)觀察組 32 治療前 21.78±3.10 29.42±6.22 163.48±14.56治療后 5.35±1.15△△▲ 15.05±2.32△△▲ 66.44±6.01△△▲對(duì)照組 32 治療前 21.45±2.83 31.26±5.42 161.33±21.88治療后 9.53±1.94△△20.50±2.78△△ 89.91±7.90△△

(3)DAS28積分比較 治療前,兩組患者DAS28積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患者DAS28積分均較治療前降低(P<0.05),觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后全身28處關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度積分比較(分,±s)

表3 兩組寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后全身28處關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度積分比較(分,±s)

注:與同組治療前比較,△P<0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前積分 治療后積分觀察組 32 4.23±0.29 2.54±0.24△▲對(duì)照組 32 4.31±0.24 3.00±0.18△

4 討論

RA 是一種累及關(guān)節(jié)及器官的免疫系統(tǒng)疾病,其發(fā)病機(jī)制不明確,多與遺傳因素、免疫因素、環(huán)境因素有關(guān),治療上多采用非甾體抗炎藥(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素(GC)、抗風(fēng)濕藥(MDARDs)及生物制劑協(xié)同使用,常導(dǎo)致消化道出血、肝腎損傷、血液系統(tǒng)損傷等毒副作用[7-8]。RA 屬于中醫(yī)“痹證”范疇,又稱為“尪痹”“歷節(jié)”“鶴膝風(fēng)”等?！端貑?wèn)·痹論》提及:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹也,其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹?！焙疂癖宰栊蚏A 病因?yàn)楸咎摌?biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,以正虛為本、外感為標(biāo)。正虛以正氣不足、氣血津液失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和、肝腎虧損、脾虛濕盛為主,不榮則痛;外感則為寒濕之邪痹阻于關(guān)節(jié)、筋骨,氣血搏結(jié),不通則痛。加之久病不愈,筋骨痿廢,情志內(nèi)傷加劇。治療上攻補(bǔ)兼施,以扶正為要[9]。

本研究選取大椎、大杼、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)等督脈和膀胱經(jīng)的穴位進(jìn)行溫和懸灸,大椎為督脈與陽(yáng)經(jīng)的交會(huì)穴,能調(diào)動(dòng)全身陽(yáng)氣,溫陽(yáng)補(bǔ)腎,激發(fā)人體正氣,達(dá)到舒筋通絡(luò)、運(yùn)行氣血、通痹止痛、濡潤(rùn)筋肉的療效[10]。曲池、陽(yáng)陵泉為手陽(yáng)明大腸經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)的合穴?！八霝楹稀?經(jīng)脈氣血自四肢末端至此,最為盛大,且陽(yáng)陵泉、懸鐘為八會(huì)穴之筋會(huì)、髓會(huì),臟腑精氣皆匯聚于此,寒濕之邪易傷陽(yáng)氣,陰邪趨下,痹阻經(jīng)絡(luò),在陽(yáng)陵泉和曲池穴處懸灸,上下相配,調(diào)動(dòng)氣血,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。在對(duì)局部疼痛點(diǎn)進(jìn)行灸療的過(guò)程中,得氣的熱敏感可有效促進(jìn)炎癥介質(zhì)的清除,改善關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫癥狀,減輕疼痛[11]。中藥熏蒸選取當(dāng)歸、紅花、三七活血止痛,羌活、獨(dú)活、川烏、草烏、防風(fēng)舒筋活絡(luò),杜仲、狗脊強(qiáng)腰膝、補(bǔ)筋骨。寒濕痹阻型RA 以肢體關(guān)節(jié)冷痛、得寒痛劇為特征,實(shí)乃元?dú)馓撍?寒濕侵襲,攜風(fēng)走竄。全方以杜仲培補(bǔ)元?dú)?重用活血、祛風(fēng)通絡(luò)之藥,扶正而祛瘀止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明,獨(dú)活、防風(fēng)等能減少炎癥因子分泌,抑制自身免疫反應(yīng),減輕炎性反應(yīng)[12-13]。中藥的開(kāi)泄之性通過(guò)皮膚吸收及經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo),直接滲入病變部位的深部組織,充分發(fā)揮藥效,由表及里,內(nèi)達(dá)臟腑,具有疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛之功效,有效改善血液循環(huán),緩解關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,縮短晨僵時(shí)間。中藥開(kāi)泄之性和導(dǎo)熱感通過(guò)經(jīng)脈傳導(dǎo)至頭部及四肢百骸,能降低神經(jīng)介質(zhì)傳導(dǎo)興奮感,具有中樞安定作用,能舒緩患者情緒,改善患者的睡眠質(zhì)量[14]。

中醫(yī)講求辨證論治和三因制宜,子午流注治則與因時(shí)制宜、因人制宜相結(jié)合,在外界環(huán)境穩(wěn)定的情況下,配合一定的穴位進(jìn)行治療,以達(dá)到最佳的治療效果。人體氣血在十二經(jīng)脈中按一定的時(shí)辰順序循環(huán)往復(fù)地運(yùn)行,隨著時(shí)間的推移,自然界的氣、人體氣血流注會(huì)出現(xiàn)周期性變化[15-16],此時(shí),利用氣血盛衰的規(guī)律與中醫(yī)外治相結(jié)合,可發(fā)揮最大的療效。辰時(shí)到巳時(shí)是胃經(jīng)和脾經(jīng)的循行時(shí)間,且陽(yáng)氣升發(fā),有利于周身氣血流動(dòng),配合懸灸,可增強(qiáng)舒筋通絡(luò)作用。戌時(shí)到亥時(shí)為心包經(jīng)和三焦經(jīng)的循行時(shí)間,利用藥物熏蒸,使氣血暢行于三焦,遍布四肢,活血化瘀,達(dá)到通則不痛的目的。

RA 為慢性致殘性疾病,由于行為活動(dòng)受限、治療效果不理想等原因,患者易出現(xiàn)消極、悲觀、焦慮、煩躁、抑郁等心理問(wèn)題,因此在治療過(guò)程中,要對(duì)患者進(jìn)行必要的人文關(guān)懷,加強(qiáng)情志護(hù)理,對(duì)RA 的康復(fù)具有重要意義[17]。

本研究在治療寒濕痹阻型RA 時(shí),采取子午流注擇時(shí)懸灸聯(lián)合中藥熏蒸,可充分激發(fā)機(jī)體開(kāi)闔散收,補(bǔ)瀉合宜,在內(nèi)加強(qiáng)氣血流通,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),在外能改善RA 患者肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)功能,減少患者痛苦,提高滿意度,臨床療效顯著,為臨床提供了治療新思路。