陳奐君,楊?？?肖存利

(北京市西城區(qū)平安醫(yī)院,北京 100035)

焦慮障礙是以運動性不安、肌肉緊張和自主神經(jīng)癥狀為臨床表現(xiàn)的慢性病[1]。汗證是焦慮障礙患者常見的癥狀之一,包括盜汗、頭熱汗出、面部多汗等[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,焦慮障礙是自主神經(jīng)功能紊亂所致,包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)紊亂,而自主神經(jīng)紊亂是造成汗證的主要機制[3]。焦慮障礙的治療以鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮藥為主,藥物治療可改善焦慮情緒和部分軀體癥狀,但對汗證療效欠佳,導致病情遷延難愈,給患者帶來較大的痛苦。針灸作為中醫(yī)藥的外治法,目前已有針灸治療焦慮障礙及汗證的研究[4-5],但對于焦慮障礙并發(fā)汗證的改善情況尚未明確,且在治療方案及穴位選取、針法、針灸時長等方面尚無規(guī)范,故需研究更有效、不良反應更少的針灸治療參數(shù)。筆者依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述“正氣存內(nèi),邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”之說,創(chuàng)立扶正祛邪針法,用于治療焦慮障礙并發(fā)汗證患者,對其療效及安全性進行分析,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2022年12月北京市西城區(qū)平安醫(yī)院收治的焦慮障礙并發(fā)汗證患者30例,其中男9例,女21例;年齡34～74歲,平均(56.83±10.68)歲;病程6～72個月,中位數(shù)病程18.00(7.75,36.00)個月。本研究經(jīng)北京市西城區(qū)平安醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理審批號:2022-科研-03號)。

1.2 納入標準 ①西醫(yī)標準:參照《ICD-10精神與行為障礙分類》中廣泛性焦慮障礙(GAD)的診斷標準[6],即患者必須是至少幾周內(nèi)的大部分時間都有焦慮癥狀,通常持續(xù)6個月以上,其癥狀主要包括憂慮,如擔心未來,感到緊張不安,注意力集中困難,經(jīng)常過分擔心,且有緊張不安、易激惹等。運動緊張也可導致疲乏,易疲勞,睡眠不佳,不安,頭痛,震顫,不能放松;同時還會引起其他高警覺癥狀,如出汗、心率加快、口干、胃不適、眩暈等,且社會功能受損。②中醫(yī)辨證標準:符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》中汗證的相關標準[7],即患者不因外界環(huán)境影響,在頭面、頸胸或四肢全身出汗;晝?nèi)蘸钩鲣阡?動則益甚,或睡眠中汗出津津,醒后汗止;伴隨心煩身熱、口渴咽干、畏寒、神倦乏力等癥狀。③年齡18～75歲。④病程:6個月以上,既往治療效果欠佳。⑤臨床資料完整者。⑥患者均知情同意。

1.3 排除標準 患有抑郁癥等其他嚴重精神障礙并發(fā)焦慮者;甲狀腺功能亢進癥、糖尿病、結(jié)核、肥胖等疾病引起的繼發(fā)性多汗者;患有心、肝、腎等嚴重疾病,不宜接受針灸治療者;臨床資料不全者。

2 治療方法

所有患者病情穩(wěn)定無變化3個月或以上,在原有治療方案的基礎上合用針灸輔助治療。穴位選取百會、四神聰、神庭、印堂、紫宮、玉堂、膻中、內(nèi)關、中脘、下脘、氣海、關元,以及雙側(cè)風池、內(nèi)關、太淵、本神、神門、天樞、合谷、太溪、復溜、三陰交、太沖。選取0.35 mm×75 mm 針灸針于紫宮皮下透膻中針刺,選取0.35 mm×50 mm 針灸針于復溜針刺,其余穴位選取0.25 mm×40 mm 一次性針灸針針刺。針刺風池穴時尋找筋結(jié)/痛點處模擬小針刀手法給予快速切撥1 min后取針;膻中采取皮下透針,其他穴位采用常規(guī)針刺,運用平補平瀉手法給予中度刺激?；颊叩脷夂?在復溜針具針柄處加2 cm 左右的艾炷,點燃施灸至局部皮膚潮紅,行溫針灸10 min,為避免燙傷,在皮膚上放置錫紙片隔熱。除風池外,其余穴位留針40 min。每日治療1 次,每周5 次,周末休息,共治療6 周,30次為1個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①采用多汗癥疾病嚴重程度量表(HDSS)評定患者治療前后的汗出程度,評分標準如下:1分,出汗不顯著,不會干擾日常生活;2分,出汗可以忍受,但有時會干擾日常生活;3分,出汗勉強可以忍受,常干擾日常生活;4分,出汗不能忍受,總是干擾日常生活。②采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和焦慮自評量表(SAS)評定患者焦慮癥狀的嚴重程度[8]。HAMA 量表評分標準:>29分為嚴重焦慮,24～29分為明顯焦慮,14～23 分為焦慮,7～13 分為可能焦慮,<7分為無焦慮。SAS 量表評分標準:>60 分為重度焦慮,50～59分為中度焦慮,40～49分為輕度焦慮,<39分為無焦慮。分別于針刺治療前、治療10次后、治療30次后對患者進行評分,評分越高表明焦慮癥狀越嚴重。

3.2 療效評定標準 參照相關文獻擬定[9-10],痊愈:出汗停止,不受環(huán)境因素和緊張情緒的影響;顯效:出汗明顯減少,受環(huán)境因素影響不明顯;有效:汗出有所減少,但稍熱的環(huán)境及輕微的運動均可使汗出量明顯增多;無效:出汗較之前無變化?？傆行槿@效、有效之和。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布時采用均數(shù)±標準差(±s)描述,采用t檢驗;偏態(tài)分布采用四分位數(shù)法描述,采用非參數(shù)檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效 30 例患者治療10 次后,有效19例,顯效11 例;治療30 次后,痊愈18 例,顯效10例,有效2例,總有效率為100%。

(2)HDSS評分比較 與治療前比較,患者治療10次后的HDSS 評分明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與治療10次后比較,患者治療30次后的HDSS 評分改善明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 30例焦慮障礙并發(fā)汗證患者治療前后多汗癥疾病嚴重程度量表評分比較[分,M(P 25,P 75)]

(3)HAMA、SAS評分比較 治療10次后,患者HAMA、SAS評分與治療前相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療30次后,患者HAMA、SAS評分與治療10次后相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 30例焦慮障礙并發(fā)汗證患者治療前后漢密爾頓焦慮量表、焦慮自評量表評分比較

(4)不良反應 1例患者針灸次日在針灸部位有2 cm 左右的淤青,1周后自行吸收。其他患者未發(fā)生嚴重不良反應事件。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學關于焦慮障礙的發(fā)病機制尚未明確,認為與神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)、多巴胺、去甲腎上腺素的釋放及激素變化有關。焦慮癥的藥物治療多選用5-HT 再攝取抑制劑,以調(diào)節(jié)大腦5-HT 含量,改善大腦功能,從而改善焦慮癥狀[11],但此類藥物不良反應較多,患者需長期服藥,且對于伴發(fā)的出汗癥狀無特異性治療作用。

中醫(yī)認為,焦慮障礙屬于“郁證”范疇,《景岳全書》記載:“則凡氣血一有不調(diào)而致病者,皆得謂之郁證,亦無非五氣之化耳?！北砻饔糇C與五臟氣血不調(diào)和相關[12]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“怒傷肝,喜傷心,憂傷肺,思傷脾,恐傷腎?！闭J為人的情志和臟腑的功能相關,臟腑病變會導致人的情志發(fā)生變化,情志不疏也會傷及臟腑。楊繼洲認為汗液與臟腑氣血密切相關[13]。仝小林教授認為“諸汗尿多,神耗陰傷,皆屬于散”,多汗屬于有形之物汗液的耗散,而緊張焦慮、用腦過度屬于無形之氣元氣的消耗[14]。由此可見,焦慮障礙并發(fā)汗證是因勞神傷陰、臟腑陰陽失調(diào)而導致的虛陽外越、氣機不暢、氣血虧虛,治療時應以平衡陰陽、調(diào)節(jié)氣機、扶正補虛為主,辨明虛實,分經(jīng)辨證選穴[4,15]。

本研究針對焦慮障礙并發(fā)汗證取穴時,選用神門、太溪、復溜、內(nèi)關、太沖、太淵、三陰交、合谷、風池、本神等穴,與既往研究中治療焦慮癥和汗證的穴位選取相吻合[16-17]。風池是膽經(jīng)、陽維脈交會穴,針刺該穴具有疏通經(jīng)絡氣血、調(diào)整陰陽、養(yǎng)心安神之效。此外,本研究中針刺風池穴時模擬小針刀手法,快速切撥,通過小針刀進行切開和剝離操作,直接造成的微創(chuàng)傷觸發(fā)組織自我修復機制,不僅使局部組織內(nèi)血液循環(huán)得到改善,還能刺激神經(jīng)末梢,共奏改善交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之效[18-19],從而改善焦慮癥及汗證。神門為心經(jīng)原穴,內(nèi)關為八脈交會穴,三陰交為足三陰經(jīng)交會穴,針刺以上三穴可調(diào)整臟腑氣血、益心補氣、調(diào)暢氣機。太淵為手太陰肺經(jīng)原穴,刺激該穴可發(fā)揮補氣、補肺的作用,對于肺氣不足者有效。合谷為手陽明大腸經(jīng)經(jīng)穴,針刺合谷與復溜可補腎陽,在復溜處行溫針灸進一步加強補陽的作用,由于焦慮障礙并發(fā)汗證時存在陽氣不足,故針刺合谷與復溜有收斂止汗的作用。四神聰具有通督醒神、安神定志、醒腦開竅之功效,故對焦慮癥的腦部癥狀有效。

本研究輔以引氣歸元針法,合用中脘、下脘、氣海、關元、天樞,強化了扶正作用。研究發(fā)現(xiàn),從大腦杏仁核和室旁核促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素神經(jīng)元到脾內(nèi)存在神經(jīng)通路[20],杏仁核和下丘腦室旁核是對心理應激做出反應的主要中樞,在調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌激素的產(chǎn)生中發(fā)揮了重要作用,杏仁核和下丘腦室旁核中包含連接脾神經(jīng)的神經(jīng)通路,提示脾臟是大腦自上而下控制免疫系統(tǒng)的靶器官,故對脾臟進行刺激可調(diào)節(jié)獲得性免疫[21]。脾胃是后天之本,調(diào)理脾胃可以起到扶正的作用,這可能是引氣歸元針法的作用機制。百會、神庭、印堂歸陽脈之海督脈,紫宮、玉堂、膻中歸陰脈之海任脈,合用調(diào)整陰陽,調(diào)暢氣機。研究顯示,刺針百會、神庭、印堂可調(diào)節(jié)大腦5-HT 含量,促進GABAA受體表達,增加血清GABA 含量,改善大腦功能,使大腦興奮性保持平穩(wěn)狀態(tài),從而改善焦慮及相關癥狀[22-25]。

本研究通過針刺肝、心、脾、肺、腎、心包6條陰經(jīng),不僅能調(diào)節(jié)情志不暢相關的五臟內(nèi)傷,補其不及,泄其太過,而且能益氣固表,平衡陰陽臟腑氣血,恢復腠理固攝衛(wèi)氣的功能,從而達到調(diào)整情緒、止汗的作用[26]。研究表明,針刺可以促進大腦皮層網(wǎng)絡重組,包括初級運動皮層、運動前皮層、輔助運動區(qū)、額頂葉網(wǎng)絡和感覺運動網(wǎng)絡等,調(diào)節(jié)神經(jīng)可塑性[27-28]。本研究在祛邪的基礎上,強化扶正的作用,能有效調(diào)整自主神經(jīng)系統(tǒng)活動,治療焦慮障礙并發(fā)汗證效果明顯。

綜上所述,扶正祛邪針刺法選用經(jīng)絡臟腑辨證選穴祛邪,結(jié)合任督二脈調(diào)整陰陽、引氣歸元針法扶正,在臟腑辨證論治原則的基礎上,從心、腦、肝、脾、肺等論治,共奏調(diào)整臟腑、舒暢氣機之效,體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀,輔助治療焦慮障礙并發(fā)汗證療效顯著,患者無明顯不良反應,治療依從性高,值得在臨床實踐中推廣。