孟凡鶴,楊鴻波,陶譽(yù)鷺,王鈺瑩,李玲玲

1.佳木斯大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,黑龍江 154007;2.佳木斯大學(xué)附屬第二醫(yī)院

維持性血液透析(MHD)是終末期腎病病人常見(jiàn)的腎臟替代療法之一,病人由于長(zhǎng)期透析,易發(fā)生透析相關(guān)并發(fā)癥。肌少癥是終末期腎病病人透析過(guò)程中常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,不僅會(huì)增加病人跌倒、骨折、住院和死亡等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),還影響病人的生活質(zhì)量[1-2]。為減少M(fèi)HD病人肌少癥的發(fā)生,提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)肌少癥的重視程度,現(xiàn)從MHD病人肌少癥的現(xiàn)狀、發(fā)病率、篩查評(píng)估工具及干預(yù)措施等方面進(jìn)行綜述,旨在為MHD病人肌少癥的評(píng)估和護(hù)理提供臨床依據(jù)。

1 MHD病人肌少癥研究現(xiàn)狀

1.1 肌少癥相關(guān)概念

肌少癥是指骨骼肌質(zhì)量和力量逐漸喪失,是一種隨著年齡增長(zhǎng)而表現(xiàn)為軀體功能下降的老年綜合征[3]。MHD病人由于長(zhǎng)期透析活動(dòng)量減少,蛋白質(zhì)和能量消耗增多,易并發(fā)蛋白質(zhì)能量消耗綜合征,導(dǎo)致機(jī)體的肌肉和脂肪消耗增加、肌肉萎縮和肌肉力量減弱,極易引起肌少癥[4-5]。

1.2 肌少癥的患病率及影響

2019年,我國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)顯示,我國(guó)MHD病人數(shù)量超過(guò)63萬(wàn)例[6]。2017年美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)顯示,63%以上的終末期腎病病人接受MHD治療[7]。Petermann-Rocha等[8]Meta分析顯示,肌少癥的全球患病率為10%～27%。劉勇等[9]研究顯示,100例MHD病人中肌少癥發(fā)生率為24.00%;≥60歲的透析病人中,肌少癥發(fā)生率為35.48%;<60歲的透析病人中,肌少癥發(fā)生率為18.84%[9]。何莉等[10]Meta分析顯示,亞洲地區(qū)MHD病人肌少癥的患病率為33%,我國(guó)MHD病人肌少癥的患病率為32%。澳大利亞一項(xiàng)橫斷面研究顯示,MHD病人肌少癥的患病率為18%[11]。提示:肌少癥在MHD病人中發(fā)生率較高,肌少癥不僅會(huì)改變病人的生活方式,降低其營(yíng)養(yǎng)狀況,而且會(huì)增加心血管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,增加病人的住院率和死亡率[12-13]。因此,早期識(shí)別和干預(yù)肌少癥對(duì)于MHD病人的疾病有效管理至關(guān)重要。

2 肌少癥評(píng)估篩查工具

2.1 簡(jiǎn)易5項(xiàng)評(píng)分量表(SARC-F)

SARC-F量表是由Malmstrom等[14]編制的一種簡(jiǎn)單的問(wèn)卷,包括力量、行走協(xié)助、從椅子上站起來(lái)、爬樓梯和跌倒5個(gè)方面?？捎米骷∩侔Y的初始篩查工具和快速評(píng)估身體功能[14]。我國(guó)學(xué)者王曉英[15]對(duì)SARC-F量表進(jìn)行了漢化,每個(gè)條目得分為0～2分,問(wèn)卷總分為0～10分,總分0～3分,表示病人目前沒(méi)有肌少癥;總分≥4分時(shí),表示病人患有肌少癥,且得分越高病情越嚴(yán)重。黃麗潔等[16]也將SARC-F問(wèn)卷進(jìn)行了漢化和應(yīng)用,中文版SARC-F量表信效度良好,可用于社區(qū)老年人肌少癥的初步篩查。SARC-F問(wèn)卷的特點(diǎn)是特異性非常高,但敏感性較低。

2.2 Ishii評(píng)分

Ishii評(píng)分是由日本學(xué)者石井根據(jù)性別分類編制,通過(guò)年齡、握力和小腿圍3個(gè)變量評(píng)估病人是否有肌少癥風(fēng)險(xiǎn)[17]。計(jì)算公式:男性得分=0.62×(年齡-64)-3.09×(握力-50)-4.64×(小腿-42);女性得分=0.80×(年齡-64)-5.09×(握力-34)-3.28×(小腿-42);肌少癥相應(yīng)概率公式:男性概率=1/[1+e-(總分/1 011.9)];女性概率=1/[1+e-(總分/1 012.5)],男性總分≥105分、女性總分≥120分即可判斷為存在較高的肌少癥風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 SARC-CalF評(píng)分

SARC-CalF評(píng)分是由Barbosa-Silva在SARC-F量表的基礎(chǔ)上測(cè)量小腿周長(zhǎng)(CC),根據(jù)性別分類,男性CC≤34 cm計(jì)10分,>34 cm計(jì)0分;女性CC≤33 cm計(jì)10分,>33 cm計(jì)0分?？偡肿罡邽?0分,CC總分≥11分即判斷為存在較高的肌少癥風(fēng)險(xiǎn)[18]。SARC-CalF評(píng)估提高了SARC-F的肌肉減少癥篩查性能,增加了敏感性,使其能夠在臨床實(shí)踐中使用。

2.4 迷你肌少癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(MSRA)問(wèn)卷

MSRA問(wèn)卷是由意大利學(xué)者ROSSI等[19]編制,包括年齡、蛋白質(zhì)和乳制品消費(fèi)、每天進(jìn)餐次數(shù)、身體活動(dòng)水平、住院次數(shù)及去年的體重減輕7個(gè)變量作為肌少癥的篩選工具。各變量得分為0～5分或0～10分,總分為0～40分,總分≥30分即可判斷存在肌少癥高危風(fēng)險(xiǎn)。2018年我國(guó)學(xué)者Yang等[20]對(duì)MSRA問(wèn)卷進(jìn)行了漢化和調(diào)試,中文版包括C-MSRA-7(7個(gè)項(xiàng)目)和C-MSRA-5(5個(gè)項(xiàng)目)2份問(wèn)卷。C-MSRA-7和C-MSRA-5總分分別≤30分、≤45分表明受試者患有肌少癥。與C-MSRA-7相比,C-MSRA-5有更好的敏感性與特異性,是篩查肌少癥更好的工具。研究顯示,SARC-F和MSRA的聯(lián)合使用可提高肌肉減少癥診斷的準(zhǔn)確性[21]。

2.5 人體測(cè)量預(yù)測(cè)方程(PE)

人體測(cè)量預(yù)測(cè)方程(PE)是由澳大利亞學(xué)者Yu等[22]基于體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、年齡、性別而構(gòu)建的一種預(yù)測(cè)四肢骨骼肌質(zhì)量(ASM)的人體測(cè)量方程。計(jì)算公式:男性ASM=10.05+0.35×體重-0.62×BMI-0.02×年齡+5.10。若男性四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI,ASMI=ASM/身高2)<8.05 kg/m2,握力<30 kg,女性ASMI<5.35 kg/m2,握力<20 kg,即可判斷為肌少癥高危病人。該方法的受試人群為社區(qū)老年人,還沒(méi)有在MHD病人中應(yīng)用的研究,未來(lái)研究還需進(jìn)一步分析。

2.6 SARC-F+EBM評(píng)分

SARC-F+EBM評(píng)分是由日本學(xué)者Kurita等[23]編制,包括7個(gè)方面,前5個(gè)項(xiàng)目與SARC-F相同。第6項(xiàng)是年齡(如果年齡≥75歲,則為10分,如果年齡<75歲,則為0分),第7項(xiàng)是BMI(如果BMI≤21 kg/m2,則得分為10分,如果BMI>21 kg/m2,則為0)。SARC-F+EBM的最高分是30分。總分≥12分表示存在肌肉減少癥的風(fēng)險(xiǎn)。SARC-F+EBM顯著提高了SARC-F篩查肌肉減少癥的敏感性和總體診斷準(zhǔn)確率。外國(guó)學(xué)者洛奎特對(duì)SARC-F問(wèn)卷、Ishii評(píng)分和Yu等[22]的預(yù)測(cè)方程進(jìn)行了比較,研究顯示,Ishii評(píng)分在區(qū)分有肌肉減少癥風(fēng)險(xiǎn)的人和沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)的人方面顯示更好的特性[24]。波蘭學(xué)者比較了SARC-F及其兩種改進(jìn)版本(SARC-CalF和SARC-F+EBM)診斷性能得出SARC-F的修改版本具有更好的診斷性能[25]。我國(guó)學(xué)者馬原等[26-27]分別比較5種肌少癥評(píng)估工具[SARC-F評(píng)分量表、SARC-CalF評(píng)分量表、Ishii評(píng)分和中文版迷你肌少癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(包括7條目量表和5條目量表)]和4種肌少癥評(píng)估工具(Ishii評(píng)分、SARC-F量表、SARC-CalF量表和SARC-F+EBM量表)在MHD人群中的診斷效能,結(jié)果顯示在MHD人群中,Ishii評(píng)分較其他幾種肌少癥篩查工具有更高的應(yīng)用價(jià)值。

3 MHD病人肌少癥的影響因素

3.1 年齡與透析齡

年齡與透析齡是MHD病人發(fā)生肌少癥的危險(xiǎn)因素。肌少癥是一種與年齡相關(guān)的骨骼肌損失或體能下降,是影響老年人健康的重要疾病[28]。何莉等[10]研究顯示,透析齡越長(zhǎng)的MHD病人越易發(fā)生肌少癥,長(zhǎng)期透析的病人會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失衡、電解質(zhì)紊亂、焦慮、經(jīng)濟(jì)狀況變差等情況,這些情況都會(huì)引起肌少癥的發(fā)生[29]。董志娟等[30]研究顯示,MHD病人肌少癥患病率為13.5%,其中50歲以上病人患病率為42.3%,60歲以上病人患病率達(dá)55.6%。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注高齡MHD病人,定期篩查肌少癥,并且監(jiān)測(cè)透析齡長(zhǎng)的病人有無(wú)肌少癥的發(fā)生。

3.2 營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)不良與肌肉減少癥存在明顯相關(guān)性[31]。對(duì)MHD病人的研究中發(fā)現(xiàn),營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可導(dǎo)致肌肉質(zhì)量、肌肉力量和身體表現(xiàn)的增加,從而證明營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致該人群的肌肉減少癥[32]。研究顯示,攝入足夠的能量、蛋白質(zhì),特別是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)[33],長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸[34]、氨基酸,特別是支鏈氨基酸[35]和維生素D[36]可減少老年人骨骼肌質(zhì)量和肌肉力量的下降。上臂肌圍和血紅蛋白能監(jiān)測(cè)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[37-38]。因此,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的測(cè)量上臂肌圍的方法,及時(shí)監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平,給予高風(fēng)險(xiǎn)病人正確的飲食和用藥指導(dǎo)。

3.3 體力活動(dòng)

大多數(shù)MHD病人身體活動(dòng)能力下降,體力活動(dòng)減少加速了肌少癥的發(fā)生。杜雯等[39]研究顯示,MHD病人體力不足是肌少癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素?？赡苁荕HD病人身體活動(dòng)能力下降導(dǎo)致肌纖維失用性萎縮,最終導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。國(guó)外研究顯示,身體活動(dòng)對(duì)MHD病人的身體成分和營(yíng)養(yǎng)狀況都有好處,并有助于預(yù)防肌肉減少癥[40]的發(fā)生。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)MHD病人進(jìn)行有效且規(guī)律的運(yùn)動(dòng)。

3.4 炎癥狀態(tài)

一項(xiàng)國(guó)外Meta分析表明,較高的超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平會(huì)導(dǎo)致骨骼肌力量和肌肉質(zhì)量下降引起肌少癥發(fā)生,而微炎癥狀態(tài)是血液透析病人常見(jiàn)的并發(fā)癥,其與機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[41]。劉勇等[9]研究結(jié)果也表明,肌少癥組病人的hs-CRP水平較非肌少癥組病人高,炎癥狀態(tài)是肌少癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.5 心理狀況

MHD能夠延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間,但難以避免各種透析并發(fā)癥、合并癥給病人帶來(lái)的心理壓力。蘇佳欣[42]的一項(xiàng)橫斷面研究顯示,MHD病人抑郁、焦慮發(fā)生率較高,且抑郁癥狀越嚴(yán)重,其維生素D水平越低,維生素D缺乏會(huì)加速隨年齡增長(zhǎng)的肌肉萎縮,使骨骼肌強(qiáng)度下降、質(zhì)量減低,引起肌少癥的發(fā)生[43]。張小桐等[44]研究顯示,肌少癥病人焦慮癥狀是無(wú)肌少癥病人的2.26倍,抑郁癥狀發(fā)生率是無(wú)肌少癥病人的1.80倍。因此,醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)MHD病人心理狀況的關(guān)注,進(jìn)行心理干預(yù),改善病人的心理狀況,預(yù)防和延緩肌肉減少癥的發(fā)生和發(fā)展。

4 肌少癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

秦金雪等[45]采用多因素Logistic回歸分析篩選年齡>70歲、重度營(yíng)養(yǎng)不良、hs-CRP水平為MHD病人發(fā)生肌少癥獨(dú)立影響因素,采用R軟件建立列線圖預(yù)測(cè)模型,結(jié)果顯示該模型具有良好的鑒別力和一致性,有臨床實(shí)用價(jià)值。周起帆等[46]分析了中青年MHD病人發(fā)生肌少癥的危險(xiǎn)因素,基于BMI、上臂肌圍和血紅蛋白3個(gè)指標(biāo)建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,靈敏度、特異度分別為89.5%、74.7%,約登指數(shù)為0.642。崔夢(mèng)釗[47]采用機(jī)器學(xué)習(xí)方法,利用流行病學(xué)調(diào)查指標(biāo),建立肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。采用支持向量機(jī)(SVM)或人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(ANN)算法,應(yīng)用年齡、性別、BMI、CC這4個(gè)指標(biāo)構(gòu)建模型,該模型有良好的靈敏度和特異性。但是該模型僅用于社區(qū)老年人,還沒(méi)有在MHD病人中應(yīng)用的研究,未來(lái)研究還需進(jìn)一步分析。

5 MHD病人肌少癥干預(yù)措施

5.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以有效延緩和逆轉(zhuǎn)MHD病人肌少癥的發(fā)生和發(fā)展。運(yùn)動(dòng)形式包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)及有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻力運(yùn)動(dòng)等。董志娟[48]報(bào)道,MHD病人在透析治療的前2 h進(jìn)行中等強(qiáng)度或高強(qiáng)度漸進(jìn)性抗阻力運(yùn)動(dòng),每周3次,共計(jì)12周,結(jié)果顯示,漸進(jìn)性抗阻力運(yùn)動(dòng)明顯改善了病人的體力活動(dòng)水平,提高了病人的生活質(zhì)量。國(guó)外學(xué)者對(duì)MHD病人實(shí)施了為期6個(gè)月的阻力運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,每周3次,訓(xùn)練方案包括兩組10次重復(fù)的膝關(guān)節(jié)伸展、髖關(guān)節(jié)外展和髖關(guān)節(jié)屈曲,使用坐姿或仰臥位的松緊帶。結(jié)果顯示,阻力運(yùn)動(dòng)明顯增強(qiáng)了肌肉的力量[49]。

5.2 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以延緩肌少癥的發(fā)生。臧華龍等[50]在MHD肌少癥病人每次透析期間給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充250 mL,每份內(nèi)含250 kcal(1 kcal=4.186 kJ)的能量和10 g的蛋白質(zhì),治療3個(gè)月,MHD病人肌少癥得到改善,生存質(zhì)量提高。

5.3 心理干預(yù)

積極的心理干預(yù)有助于改善病人的抑郁狀態(tài)。Hernandez等[51]在MHD病人治療期間,讓病人使用Apple iPad完成在線模塊,共進(jìn)行5周的干預(yù),干預(yù)措施包括注意日常積極事件,感恩,積極重新評(píng)估,善舉和正念/冥想,結(jié)果顯示,MHD病人抑郁癥狀明顯改善。

6 小結(jié)

肌少癥是MHD病人常見(jiàn)的透析并發(fā)癥,它嚴(yán)重限制病人的身體活動(dòng)能力,影響其生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)MHD病人肌少癥的評(píng)估,并進(jìn)行預(yù)防和早期干預(yù)。目前,關(guān)于MHD病人肌少癥的最佳治療策略及評(píng)估篩查工具尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),未來(lái)還有待進(jìn)一步研究,規(guī)范MHD病人肌少癥的治療方案。