牛晉艷,史秀山

山西白求恩醫(yī)院(山西醫(yī)學科學院 同濟山西醫(yī)院),山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院,山西 030032

暴發(fā)性心肌炎是心肌炎最為嚴重和特殊的類型,是指各種炎癥反應(yīng)導致心肌急性損傷,病情進展極其迅速,病人很快出現(xiàn)血流動力學異常(泵衰竭、循環(huán)衰竭及嚴重心律失常),并可伴有呼吸衰竭和肝、腎功能衰竭,急性期病死率為50%～75%[1-3]。近年來,陸續(xù)有報道應(yīng)用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療急性暴發(fā)性心肌炎,在藥物治療無效時,ECMO被認為是最有效的支持手段[4-6]。ECMO將靜脈血從體內(nèi)引流到體外,經(jīng)膜式氧合器氧合后再回輸?shù)讲∪说膭用}或者靜脈,替代或部分替代心肺功能,可在一段時間內(nèi)維持病人基本生命體征,以爭取心肺病變得到治愈及功能恢復的機會[7]。現(xiàn)將我科收治的2例急性暴發(fā)性心肌炎病人應(yīng)用ECMO治療的護理體會介紹如下。

1 病例介紹

[例1] 病人,女,14歲,因感冒后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達38.5 ℃,肌肉酸痛、乏力,步行后加重,咳嗽,咳少量白色黏痰,惡心、嘔吐,呼吸困難加重?；炐募∶革@示:肌酸激酶(creatine kinase,CK)為1 153.7 U/L、乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)為6 704.7 U/L、羥丁酸脫氫酶(hydroxybutyrate-dehydrogenase,HBDH)為673.6 U/L、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes-MB,CK-MB)為232.1 U/L。心電圖檢查顯示:室性心動過速、三度房室傳導阻滯,考慮“心肌炎”,病人于5月21日13:00收入我院心內(nèi)科重癥監(jiān)護病房。入院時:意識淡漠,煩躁,心率154/min,血壓91/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),10 min后意識喪失、抽搐,呼吸、循環(huán)衰竭,心率71/min,血壓65/48 mmHg,心電監(jiān)護提示三度房室傳導阻滯,血氧飽和度進行性下降,立即給予多巴胺靜脈泵入升壓,氣管插管輔助呼吸,臨時起搏器、主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pumping,IABP)、ECMO輔助循環(huán),5月22日,病人出現(xiàn)無尿,進行連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)治療。經(jīng)搶救,病人血壓回升至90/60 mmHg,血氧飽和度恢復至100%。

[例2] 病人,女,29歲,幾天前病人無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力,伴寒戰(zhàn),不伴咳嗽、咳痰、胸憋,自行口服感冒藥后好轉(zhuǎn)。4月27日09:00病人如廁后暈厥,家屬呼之不應(yīng),伴牙關(guān)緊閉、四肢僵硬,約1 min后恢復意識。由“120”轉(zhuǎn)送至當?shù)蒯t(yī)院,途中意識清醒,伴惡心、嘔吐。心電監(jiān)護示:心率進行性下降,最慢20/min,給予藥物治療(具體不詳)。就診于急診科,心電圖檢查示:三度房室傳導阻滯。4月27日13:30轉(zhuǎn)入我院急診,化驗心肌標志物升高,生命體征不能維持,予氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣,經(jīng)皮血氧飽和度100%,之后轉(zhuǎn)入我院心內(nèi)科重癥監(jiān)護病房,IABP、ECMO輔助循環(huán),血壓78/52 mmHg,給予多巴胺5 μg/(min·kg),心率100/min(臨時起搏器起搏),律齊,心音低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,雙下肢皮膚有花斑,雙下肢不腫。

2 治療原則

采用以生命支持為依托的綜合救治方案。1)生命支持:循環(huán)支持(IABP、ECMO)、呼吸支持、CRRT;2)抗心律失常:臨時起搏器;3)抗感染、抗病毒;4)免疫調(diào)節(jié);5)密切監(jiān)護,對癥、支持治療(重癥監(jiān)護、補充維生素、營養(yǎng)心肌、保肝、護胃、輸注成分血、營養(yǎng)支持)。

3 護理

3.1 嚴密觀察病情變化

急性暴發(fā)性心肌炎是心肌炎最為嚴重的一種類型,以起病急驟、進展迅速、病死率高為特點,密切關(guān)注病情變化,為病人的救治提供寶貴的時間窗口。病人入科后24 h連續(xù)動態(tài)心電監(jiān)護,每小時記錄1次病人的生命體征,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并處理。血壓、呼吸、心率等指標異常提示血流動力學不穩(wěn)定,是暴發(fā)性心肌炎最為顯著的表現(xiàn),也是病情嚴重程度的指征[8]。本組例1病人入院后意識淡漠,煩躁,入院心率154/min,血壓91/52 mmHg,10 min后意識喪失、抽搐,呼吸、循環(huán)衰竭,心率71/min,血壓65/48 mmHg,心電監(jiān)護提示三度房室傳導阻滯,血氧飽和度進行性下降,立即給予多巴胺靜脈泵入升壓,氣管插管有創(chuàng)輔助呼吸,臨時起搏器、IABP、ECMO輔助循環(huán)。本組例2病人入院后,化驗心肌標志物升高,生命體征不能維持,給予氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣,經(jīng)皮血氧飽和度100%,之后轉(zhuǎn)入我院心內(nèi)科重癥監(jiān)護病房,IABP、ECMO輔助循環(huán),血壓78/52 mmHg,給予多巴胺5 μg/(min·kg),心率100/min(臨時起搏器起搏)。早期病情觀察對有效救治暴發(fā)性心肌炎病人至關(guān)重要,護理人員要給予高度重視,為病人成功救治贏得寶貴時間。

3.2 ECMO運行期間做好各項監(jiān)測

3.2.1 體外管路的管理

體外管路管理在ECMO運行過程中至關(guān)重要,一旦管路滑脫,會嚴重威脅病人生命。管路固定和保持管路通暢是護理的關(guān)鍵,妥善固定管路,皮下縫線環(huán)形固定動靜脈管,穿刺點部位予以無菌紗布覆蓋,透明貼膜固定;小腿部位的管路分別用導管固定貼加固;下肢以外的部分管路,預(yù)留部分活動空間后使用綁帶固定于床尾架上;避免管路拖地及操作時帶動管路。保持管路通暢,1 h檢查1次,保證管路連接牢固,扎帶固定,無松動,用手電筒照射整個體外循環(huán)管路,檢查管路表面是否有附壁血栓形成,觀察是否有管路抖動的情況,調(diào)整體位后仍有抖動現(xiàn)象,考慮容量不足所致,記錄導管外露長度,每班檢查并交接班。

3.2.2 循環(huán)支持護理

一旦病人出現(xiàn)收縮壓<90 mmHg、血乳酸>2.0 mmol/L、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)<40%、心排血指數(shù)(cardiac index,CI)<2.2 mL/min,協(xié)助置入IABP[9],保證有效觸發(fā),觀察其反搏治療效果[10],若IABP輔助下血流動力學仍不能糾正或不足以改善循環(huán),協(xié)助醫(yī)生啟用靜脈-動脈體外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)聯(lián)合治療[11]。VA-ECMO運行期間參數(shù)管理:1)轉(zhuǎn)速與流量,遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)速,轉(zhuǎn)速宜>1 500 r/min,但不超過4 000 r/min,灌注流量安全范圍2.5～4.0 L[12]。密切觀察流量與轉(zhuǎn)速是否相符,并根據(jù)血氧飽和度、動脈壓、血乳酸水平、尿量等遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)灌注流量。2)氧氣流量和氧濃度,遵醫(yī)囑動態(tài)調(diào)整氧氣流量和氧濃度,一般調(diào)節(jié)氧氣流量4～6 L/min,氧濃度40%～60%。2 h監(jiān)測1次血氣分析,穩(wěn)定后4～6 h監(jiān)測1次。3)溫度,維持病人體溫接近 37 ℃,水箱溫度36～37 ℃,避免體溫過高致機體氧耗增加,體溫過低致凝血機制和血流動力學紊亂[13]。

3.2.3 呼吸支持護理

呼吸機輔助通氣具有改善肺通氣/血流比值,減輕心臟前、后負荷,進而改善病人心臟功能的綜合效應(yīng),推薦盡早使用[14]。本組2例病人均進行氣管插管有創(chuàng)通氣輔助呼吸。治療過程中要做好呼吸機管理工作,采用保護性通氣策略,有利于病人自主呼吸恢復,降低肺部感染的發(fā)生率,減輕病人痛苦。同時加強鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理,鎮(zhèn)靜治療期間,每班喚醒病人進行神經(jīng)功能評估。預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化管理策略:每日評估拔管指征;床頭抬高30°;每班監(jiān)測氣囊壓力;氯己定口腔護理,每日3次。

3.2.4 連續(xù)性腎臟替代治療的護理

血液凈化治療對暴發(fā)性心肌炎的病人有較大幫助[15],通過超濾減輕心臟負荷,保證體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡,恢復血管對血管活性藥物的反應(yīng)。血液凈化治療期間注意事項:1)血管通路,CRRT入口端接氧合器后,出口端接氧合器前。2)液體管理,采用三級水平[12]管理,結(jié)合病人的中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、有創(chuàng)血壓等,依據(jù)每小時出入量調(diào)整超濾率,達到液體平衡。3)下機及回血,階梯式回血將血流速度降至180 mL/min,持續(xù)15 min;將血流速度調(diào)至150 mL/min,同時降低置換量,將超濾分數(shù)控制在20%,持續(xù)15 min;將血流降至100 mL/min,關(guān)閉超濾,持續(xù)15 min;將血流速度調(diào)至50 mL/min回血[16]。

3.2.5 抗凝監(jiān)測與管理

ECMO運行過程中凝血狀態(tài)的監(jiān)測主要是為了評估病人ECMO運行過程中體外循環(huán)是否達到充分抗凝、病人有無潛在出血。插管時肝素使用量為50～100 U/kg,維持使用劑量為10～60 U/(kg·h),2～3 h檢測全血凝固時間(active clotting time,ACT)/部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT) 1次,穩(wěn)定后6 h檢測1次。掌握生命支持治療期間ACT和APTT的目標值范圍[17]:ACT為180～210 s,APTT為50～70 s[18](以APTT為主要參考);有活動性出血時應(yīng)降低目標值,將ACT維持在150～170 s、APTT值維持在40～60 s;當輔助流量減低,凝血風險較高時,將ACT維持在200～210 s。護士在病人使用ECMO治療期間要關(guān)注病人有無潛在出血,及時發(fā)現(xiàn)并遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)肝素用量。

3.2.6 做好基礎(chǔ)護理

3.2.6.1 預(yù)防壓力性損傷

1)使用氣墊床,2～3 h軸線翻身1次;2)床頭抬高30°;3)功能體位、定期肢體按摩;4)床單保持平整、清潔、注意導聯(lián)線;5)監(jiān)測脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)的夾子1 h更換1次部位。

3.2.6.2 預(yù)防感染

1)密切監(jiān)測病人體溫有無異常,置管部位有無紅、腫、熱、痛等情況;2)嚴格遵守無菌操作原則和手衛(wèi)生;3)每天更換病人床單、被套及病員服;4)床旁儀器設(shè)備每日用75%乙醇或消毒濕巾擦拭消毒2次;5)保持病室環(huán)境整潔。密切監(jiān)測病人的生命體征:記錄護理計劃單、ECMO運行記錄表單。

4 積極預(yù)防和處理并發(fā)癥

4.1 出血的預(yù)防和處理

急性暴發(fā)性心肌炎病人在ECMO治療期間體外循環(huán)充分抗凝,容易導致出血和栓塞并發(fā)癥。護理人員要密切觀察穿刺部位、呼吸道、消化道、泌尿系統(tǒng)等有無出血。1)穿刺部位出血:穿刺點有無出血、覆蓋敷料有無滲血,皮膚上是否有出血點;2)呼吸道出血:觀察病人有無鼻黏膜出血,在給病人吸痰時,動作要輕柔,選擇合適的吸痰管,并觀察痰液的顏色和性狀,及時發(fā)現(xiàn)并處理呼吸道出血;3)消化道、泌尿道出血:觀察病人口腔黏膜、牙齦有無出血點,觀察病人的小便、大便顏色,觀察是否有血便、血尿;一旦出現(xiàn)出血,要及時報告醫(yī)生,遵醫(yī)囑止血。在病人全身肝素化的情況下,避免進行有創(chuàng)護理操作,如靜脈輸液、肌內(nèi)注射,必要時延長按壓時間。

4.2 栓塞并發(fā)癥的預(yù)防和處理

抗凝不足、血小板或凝血因子補充后未及時調(diào)整肝素、肝素代謝過快未及時補充會導致栓塞的發(fā)生,血栓容易發(fā)生在血流慢或靜止的地方,離心泵的底座部位,接頭部位、膜肺三通連接處。ECMO建立初期,半小時監(jiān)測1次足背動脈搏動及下肢皮膚顏色、溫度;運轉(zhuǎn)期間,1 h監(jiān)測1次并記錄;同時要注意瞳孔、意識變化,觀察管道銜接是否緊密,輸紅細胞,特別是血小板時,加大肝素劑量,做好肢體保暖及功能鍛煉,嚴禁使用丙泊酚等脂類藥物,脂類藥物易吸附抗凝藥物,增加導管壁血栓形成風險,故應(yīng)做好抗凝管理。病人凝血功能障礙,可輸注新鮮冰凍血漿或特異的凝血因子、血小板、纖維蛋白原,將凝血狀態(tài)盡量恢復至正常范圍。

4.3 積極預(yù)防感染

ECMO治療的病人,長期臥床、有創(chuàng)操作、局部皮膚損傷、導管相關(guān)血流感染、管路留置、全身炎癥反應(yīng)導致免疫機能抑制,病人會有感染的風險,要積極預(yù)防感染。1)層流病房監(jiān)護:床旁保護性消毒隔離,病人所有儀器、設(shè)備,包括床單位每天使用75%乙醇擦拭消毒,早晚各1次;2)常規(guī)給予廣譜抗生素;3)建立最大無菌屏障:要求穿刺者和助手戴帽子、口罩和無菌手套,穿無菌衣,帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā),口罩應(yīng)罩住口鼻;用無菌大單覆蓋病人全身,僅暴露穿刺部位;4)嚴格無菌操作:保持手衛(wèi)生,護理操作要嚴格執(zhí)行無菌操作原則;5)管路護理:及時更換管路(血制品輸液器4 h更換)、縮短置管時間。

4.4 溶血并發(fā)癥的預(yù)防和處理

靜脈負壓過大、血栓形成易引起溶血,護理人員要密切觀察病人尿液顏色,觀察病人有無皮膚、鞏膜黃染等黃疸的表現(xiàn),觀察游離血紅蛋白、血常規(guī)、肝腎功能等化驗指標,控制流量和紅細胞比容(35%左右),控制靜脈引流負壓,流量不足時正確處理,1 h記錄1次,避免轉(zhuǎn)速與流量不相符,造成血細胞大量破壞,避免夾閉管路。

5 小結(jié)

暴發(fā)性心肌炎起病急驟,病情進展迅速,病人很快出現(xiàn)血流動力學異常及嚴重心律失常,并可伴有多臟器衰竭,早期病死率高。藥物治療加機械輔助生命支持治療對于病人度過急性期具有極其重要的意義,以生命為依托的治療方案,離不開專業(yè)的精細化護理,在疾病早期要密切關(guān)注病情變化,及早進行ECMO干預(yù),ECMO治療期間護士要密切觀察病情變化,加強呼吸支持、循環(huán)支持、體外管路管理、抗凝管理,積極發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥,提高病人救治成功率。