樊紫嫣， 袁青

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006）

近現(xiàn)代中西醫(yī)匯通學(xué)派的代表人物之一的張錫純，在其著作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，首先提出“大氣下陷”之名（此處的“大氣”特指胸中大氣，即后天宗氣）；并根據(jù)自身的臨床實踐，創(chuàng)立了大氣下陷學(xué)說，形成了較為完整的有關(guān)大氣下陷的理法方藥論。張錫純認(rèn)為，胸中大氣統(tǒng)領(lǐng)一身之氣，若大氣下陷，實為危證?，F(xiàn)代中醫(yī)對于大氣下陷的研究較少，然在臨床實踐中，大氣下陷證常見于各種疾病中。本研究通過分析張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中的醫(yī)案，試探討其大氣下陷之病因，以期為其臨床診療提供思路。

1 大氣下陷之內(nèi)涵及其病癥特點

“大氣”一詞，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]。《素問·熱論》云：“大氣皆去，病日已矣?！比淮恕按髿狻敝竿飧行皻舛裕切刂写髿?。《靈樞·五味》記載：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟。別出兩行，營衛(wèi)之道。其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海。出于肺，循喉咽。故呼則出，吸則入?！贝硕握撌鲋械摹按髿狻奔粗感刂写髿猓撜撌鲋赋隽舜髿庵帲〒挥谛刂校?，并說明其來源于脾胃之水谷精微。清代喻嘉言在《醫(yī)門法律》中提出“胸中大氣”一詞，并指出“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間”[2]。近現(xiàn)代醫(yī)家張錫純在此基礎(chǔ)上，結(jié)合張仲景《金匱要略》中“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”[3]之論述，提出：“肺懸胸中，下無透竅。胸中大氣，包舉肺外，上原不通于喉，亦不通于咽，而曰‘出于肺，循喉咽。故呼則出，吸則入’者，蓋謂大氣能鼓動肺臟之呼吸，而肺中之氣，遂因之出入也”[4]；張錫純結(jié)合《靈樞·邪客》中“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”的論述，認(rèn)為胸中大氣即為宗氣，胸中大氣不僅為全身諸氣之統(tǒng)領(lǐng)，亦是周身血脈之綱領(lǐng)。

《靈樞·五色》記載的“大氣入于藏府（臟腑）者，不病而卒死矣”，此處的“大氣”即為胸中大氣。大氣原摶于胸中，包舉肺外，以司呼吸，行血脈，因胸中為心肺所居之處，心肺皆為臟，心肺之下，有臟有腑。若大氣入于臟腑，則為大氣下陷。司呼吸之氣陷下，肺之開闔無氣所主，呼吸驟停，故無病而猝死也。因此，大氣摶于胸中且維持機體正常生理功能至為重要，若因各種因素導(dǎo)致大氣無力固守胸中，入于膈下之腹腔，大氣無法行使其功能而出現(xiàn)種種癥狀，即為大氣下陷。

若其氣部分下陷者，病情相對較輕，表現(xiàn)出的癥狀可多種多樣，如張錫純所言：“氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻。其兼癥，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚，其劇者，或六脈不全，或三五不調(diào)”[4]。張錫純醫(yī)案中所記載的癥狀更是數(shù)不勝數(shù)，患者或表現(xiàn)為咳嗽、失音、咽喉緊悶，或小便不利、周身漫腫，或少腹下墜作疼、肛門突出，或動則自汗、不寐、少食、兩腿痿廢等。

若其氣全下陷者，則可危及生命，倘若又失治誤治，誠難挽回其性命?？v觀張錫純所述大氣下陷之表現(xiàn)，無不與心肺氣虛之癥狀大致相符。肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道，外合皮毛，肺氣虛則其宣降、司呼吸、調(diào)節(jié)水液代謝的作用就會減弱，可出現(xiàn)自汗短氣、咳嗽氣喘、聲音怯弱、胸中滿悶、水腫、小便不利等癥；心主血脈，心藏神，心氣虛則無力推動脈中血液運行，心神亦會失于安養(yǎng)，而見心悸怔忡、氣短、神疲乏力、神昏健忘、脈象虛弱無力等癥。由此可見，當(dāng)心肺之氣虛損達(dá)到一定程度時，就會出現(xiàn)氣陷的狀態(tài)，此即張錫純所言之大氣下陷。

2 大氣下陷之病因淺析

2.1 內(nèi)傷致陷大氣下陷總以氣虛為基礎(chǔ)，氣虛日久耗損機體精微物質(zhì)，大氣生化乏源又時時耗散，是以不能堅守其位而下陷[5]。而導(dǎo)致氣虛的原因不外乎先天與后天因素，如先天稟賦不足、勞力過度、飲食不節(jié)損傷脾胃、情志失調(diào)致氣機失常、久病耗傷人體正氣等，此皆能影響大氣的生成與運行，久之則氣虛而陷下，發(fā)展成為大氣下陷之證。治療大氣下陷，張錫純自創(chuàng)升陷湯以提升胸中大氣，其組成如下：生黃芪六錢，知母三錢，柴胡一錢五分，桔梗一錢五分，升麻一錢。黃芪補氣升氣，與胸中大氣同氣相求，知母性涼制約黃芪之熱性，柴胡、升麻提升少陽、陽明之氣，桔梗載藥上行于胸中，全方共奏補氣升陷之功。內(nèi)傷致大氣下陷的成因如下：

2.1.1 元氣不足 張錫純認(rèn)為，大氣以元氣為根，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟。若素體虛弱、稟賦不足或久病不愈，先天元氣失于充養(yǎng)，則胸中大氣化生乏源，日漸虛損，久而成大氣下陷。如張錫純的醫(yī)案記載：“陳某，年三十五歲，稟賦素弱，恒覺呼吸之氣不能上達(dá)，屢次來社求診，投以拙擬升陷湯即愈”[4]。該病案患者的先天元氣不足，胸中大氣常常下陷，司呼吸之氣減弱，故出現(xiàn)短氣，張錫純治療采用升陷湯，患者服藥后即愈。對于常見大氣下陷證表現(xiàn)的患者，若投以升陷湯治愈后，仍需著重調(diào)理后天脾胃以養(yǎng)先天不足，以減少其大氣下陷證候的反復(fù)，免受呼吸之氣不能上達(dá)之苦。正如《景岳全書·論脾胃》所論：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補天之功亦可居其強半?！盵6]

2.1.2 過勞傷氣 《素問·舉痛論》云：“勞則氣耗……勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣。”氣為機體生命活動的基礎(chǔ)，生命活動的進(jìn)行以氣的運行為前提，勞作過度則會損氣耗氣。清代周學(xué)海所編纂的《讀醫(yī)隨筆·氣血精神論》記載：“宗氣者，動氣也。凡呼吸、語言、聲音，以及肢體運動，筋力強弱者，宗氣之功用也”[7]?？梢?，呼吸、說話、學(xué)習(xí)、運動、日?；顒佣紩娜梭w之氣，尤以宗氣為甚，是故從古至今的醫(yī)家皆提倡適度勞作，勞逸結(jié)合，以修身養(yǎng)氣。如若勞力過度，氣耗過極，損傷胸中大氣，則易致大氣虛損陷下。張錫純的醫(yī)案記載：一少年因耕作勞苦過度，致胸中大氣下陷，出現(xiàn)四肢懶動、飲食減少、胸中滿悶的臨床表現(xiàn)。前醫(yī)投以開胸理氣之劑，服藥后病情益重。后張錫純根據(jù)其病因、脈癥診斷為大氣下陷，認(rèn)為該患者胸中大氣空虛，故呼吸不利而自覺胸中滿悶，氣陷入腹影響脾胃運化，水谷精微不能充養(yǎng)四肢，故出現(xiàn)食少、四肢懶動，投以升陷湯加減，寥寥幾劑痊愈[4]。大氣下陷之證，若誤用理氣破氣之品，往往使人陷入危證，臨床診療時宜仔細(xì)審察。

2.1.3 脾胃損傷 脾胃為后天之本，其運化轉(zhuǎn)輸水谷精微之功能對宗氣的生成與盛衰有著重要影響。脾胃之運化失常時，機體對水谷精微的吸收減少，氣血生成不足，水谷之氣無法為胸中大氣供應(yīng)充足的養(yǎng)料，則大氣虛弱，無力懸居胸中而下陷。張錫純的醫(yī)案記載：“一人，年二十四。胸中滿悶，晝夜咳嗽，其咳嗽時，脅下疼甚。診其脈象和平，重按微弦無力”[4]。張錫純初因其脅疼又兼胸中滿悶，疑是氣分不舒，投以少量理氣之藥，以其脈稍弱，又少佐黃芪，但服藥后咳嗽與滿悶益甚。遂細(xì)問其病因，乃知其平素勤于耕種，因感冒后懶于進(jìn)食，空腹勞作，導(dǎo)致大氣下陷，遂投以升陷湯4劑，其病痊愈。此醫(yī)案應(yīng)是張錫純剛開始行醫(yī)的經(jīng)歷，因未細(xì)詢病因，根據(jù)胸中滿悶、脅痛咳嗽辨為實證而投以理氣之藥，但病情益重。后知曉其人食少傷脾，又復(fù)勞作傷氣，肺氣虛弱肅降無權(quán)而見咳嗽，氣陷而滯于脅下則咳嗽時脅疼，氣虛乃氣陷之基礎(chǔ)，故其脈象重按無力，此屬大氣下陷之證。具有精湛醫(yī)術(shù)的張錫純，若單以脈癥辨治，亦有失誤之處，因此臨證需審查其病因，方可為臨床之辨證論治提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。

2.1.4 情志過極 張錫純記載了兩則皆為婦人情志異常而致的大氣下陷醫(yī)案：“一婦人，資稟素羸弱，因院中失火，驚恐過甚，遂覺呼吸短氣，心中怔忡。食后更覺氣不上達(dá)，常作太息”[4]；又“一婦人，因境多拂郁，常作惱怒，遂覺呼吸短氣，咽干作渴。劇時覺氣息將停，努力始能呼吸”[4]?！端貑枴づe痛論》云：“恐則氣下”。醫(yī)案一的婦人素體虛弱，既有氣虛之基礎(chǔ)，又驚恐過甚，致胸中大氣下行而陷，心無所附，心神失養(yǎng)而見怔忡，食后氣機下行故覺氣不上達(dá)，氣陷于下不得舒展而常太息。張錫純遂投以升陷湯，因其心中怔忡，加龍眼肉五錢，婦人連服4 劑而愈。張錫純辨證施藥之精準(zhǔn)，其效如桴鼓。醫(yī)案二的婦女常作惱怒而見大氣下陷之癥，正如《素問·舉痛論》所言：“怒則氣上”。此乃因肝膽之氣逆，肝膽之氣上行占據(jù)胸中之地，胸中大氣無所依托，轉(zhuǎn)而下陷。且此婦人平素肝膽氣盛，必克脾土，納谷減少，胸中大氣乏源，故更易下陷。因此，由情志過極而出現(xiàn)呼吸短氣、心中怔忡諸癥的患者，不全為氣滯之實證，亦須考慮大氣下陷之證。

2.2 外感致陷張錫純認(rèn)為：“大氣下陷之證，不必皆內(nèi)傷也，外感證亦有之”[4]。六淫之邪，侵襲人體，均可影響體內(nèi)氣機的運行，亦可導(dǎo)致人體氣血津液的變化。溫?zé)嶂埃湫詼卦?，最易傷津耗氣?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！标枱嶂赃^盛，則可消爍人體之氣，導(dǎo)致氣虛，日久亦可累及宗氣，發(fā)展為大氣下陷之證。張錫純的醫(yī)案記載：“一人年四十許，于季春得溫證。延醫(yī)調(diào)治不愈，留連兩旬，病益沉重，后愚診視，其人兩目清白無火，昏憒不省人事，舌干如磋，卻無舌苔，問之亦不能言語，周身皆涼，其五六呼吸之頃，必長出氣一口，其脈左右皆微弱，至數(shù)稍遲”[4]。張錫純診其為胸中大氣下陷，因其人原有大熱之癥，經(jīng)治療后熱退，但其氣與津液已損耗大半，其人呼吸之間必努力呼氣一口，此乃大氣陷下呼吸不利之癥，遂用野臺參一兩，柴胡二錢治之，一劑病輕，兩劑痊愈。若醫(yī)者不知其為大氣下陷之證，見其舌干無苔，而用阿膠、熟地黃滋陰之品以滋養(yǎng)陰液，此兩味藥味厚滋膩，用之則會填塞胸膺，下陷之大氣上升則無宅窟，其病將益劇。因此，張錫純告誡醫(yī)者：“凡遇氣分不舒之證，宜先存一大氣下陷理想，以細(xì)心體察，倘遇此之證，庶可挽回人命于頃刻也”[4]。

2.3 其他因素宗氣亦稱眾氣，其積于上焦氣海，由水谷精微之氣與自然界清氣結(jié)合而成，以心肺之氣的正常運行為支撐，掌控一身之氣的運轉(zhuǎn)[8]。若胸中大氣缺乏清氣的補給，又受其他之氣所傷，久之則虛而下陷。張錫純的醫(yī)案記載：有兄弟二人，兄近六旬，弟五十余，冬日畏寒，共處一小室中，熾其煤火，又閉其戶牖，至春初，二人皆覺胸中滿悶，呼吸短氣。其兄因被醫(yī)者誤治而亡，其弟幸以被張錫純投升陷湯加減而愈[4]。兄弟二人因戶牖閉塞、清氣不入，兼為碳?xì)鈧?，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)謂之一氧化碳中毒，因而導(dǎo)致胸中大氣下陷。若平素生活在氧氣充足的環(huán)境中，忽至空氣稀薄處如高原地帶，可出現(xiàn)呼吸喘促、氣息急迫，胸中自覺滿悶不舒，此亦為清氣不足而致的大氣下陷之證候；經(jīng)吸氧后能緩之，此乃因宗氣得到充養(yǎng)后，能行使其司呼吸貫血脈之功能。若肺氣消耗過多，亦能導(dǎo)致胸中大氣下陷，張錫純曾記載一教師因宣講傷氣，甚至話到舌邊不能說出，看書兩行即頭昏目眩，其人自行閱讀《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》后，服升陷湯十余劑而愈[4]。此案例較為典型，體現(xiàn)出大氣下陷之病因亦與職業(yè)有關(guān)。教師由于經(jīng)常講課，往往消耗宗氣較多，若不注重養(yǎng)護(hù)自身正氣與肺氣，久之便可發(fā)展為大氣下陷?！鹅`樞·邪客》云：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”。胸中大氣下陷，影響咽喉，則可出現(xiàn)說話無力、聲調(diào)改變、言語顫抖甚至失音等癥狀。臨床上見到類似情況，均可嘗試采用升陷湯加減治療，或可方證相應(yīng)，藥到病除。

3 總結(jié)

“大氣下陷”一詞為民國時期的醫(yī)家張錫純所創(chuàng)，后世醫(yī)家較少用之。剖析其因，或與李東垣的中氣下陷理論有關(guān)。李東垣作為金元四大家之一，其學(xué)術(shù)思想影響深遠(yuǎn)，而其中氣下陷雖由中焦脾胃氣虛導(dǎo)致，病位側(cè)重于中焦，但其氣虛亦可影響上焦，出現(xiàn)心肺氣虛之表現(xiàn)。因此，治療中氣下陷之方補中益氣湯作用范圍更加廣泛，臨床上應(yīng)用更多。但張錫純認(rèn)為，中氣有下陷之時，但不如大氣下陷之危險，遂創(chuàng)升陷湯一方，以救人于危重之時。

大氣下陷之證，癥狀復(fù)雜多樣，如若不仔細(xì)辨別，明曉病因，失治誤治，實可害人性命。張錫純的醫(yī)案曾記載醫(yī)者誤治及失于不治之病例：言一農(nóng)家媼，年五十余，因麥秋農(nóng)家忙甚，井臼之事皆自任之，漸覺呼吸不利，氣息迫促。醫(yī)者誤認(rèn)為氣逆作喘，屢投以納氣降氣之藥，氣息遂益迫促，其努力呼吸之聲，直聞戶外，待張錫純診治之時，為時已晚，取藥未至而亡[4]。若醫(yī)者知婦人呼吸不利、氣息迫促的表現(xiàn)，實因過勞傷氣導(dǎo)致大氣下陷，投以補氣提氣之品而非采用降氣之藥，則婦人亦不至于無救。故張錫純言：“醫(yī)者不知病因，猶誤認(rèn)為氣逆作喘，而開通之；其劇者，呼吸將停，努力使能呼吸，猶誤認(rèn)為氣逆作喘，而降下之，則陷者亦陷，兇危立見矣”[4]?，F(xiàn)代社會中，勞心勞力者眾多，飲食無節(jié)制、作息不規(guī)律、縱欲過度、心理壓力大等皆易導(dǎo)致脾腎損傷，胸中大氣來源減少同時又消耗過多，大氣日漸虛損，最終下陷，從而出現(xiàn)種種癥狀。故醫(yī)者臨床若見胸悶氣喘、短氣乏力、心中怔忡、神昏健忘、聲顫身動、寒熱往來、咽干作渴、二便不禁、食少或易饑、肢體痿廢等病癥，需仔細(xì)詢問其病因，心中存念大氣下陷之證，方可取效，不致失治誤治。