董占國 蘇州滄浪醫(yī)院超聲科 （江蘇 蘇州 215008）

內(nèi)容提要： 目的：探討彩色超聲診斷人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后小腿肌間靜脈血栓的價值。方法：選取2021年12月～2022年12月本院收治的60例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，并根據(jù)患者觀察是否發(fā)生小腿肌間靜脈血栓分為各組30例患者的對照組和觀察組，對照組未發(fā)生，觀察組已發(fā)生。入選者進(jìn)行小腿肌間靜脈血栓造影檢查確診和彩色超聲檢查。測量兩組患者股總靜脈（CFV）、股淺靜脈（SFV）、腘靜脈（POV）下肢靜脈內(nèi)徑值，并觀察CFV、SFV、POV的血流速度。結(jié)果：觀察組CFV（12.71+1.45）mm、SFV（7.85+1.06）mm，與對照組（8.86～1.21）mm（5.32～0.70）mm相比，有顯著性差異（P＜0.05）；觀察組CFV（8.24+1.36）cm/s，SFV（4.98+1.16）cm/s，POV（7.03+1.15）cm/s，與正常組（21.87+6.09）cm/s、（12.76+2.34）cm/s相比，有顯著性差異（P＜0.05）。兩組間的POV內(nèi)直徑比較，差異均不顯著（P＞0.05）。結(jié)論：彩色超聲在診斷人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者是否發(fā)生小腿肌間靜脈血栓的準(zhǔn)確率較高，可以直觀地看出靜脈內(nèi)徑值和血流速度，為醫(yī)生在后續(xù)治療患者的病癥中打好了堅實的基礎(chǔ)。

人工置換術(shù)后的患者由于長期躺在病床上，缺少鍛煉，導(dǎo)致小腿肌間靜脈血栓形成。小腿肌間靜脈血栓（muscular calf vein thrombosis，MCVT），是一種原發(fā)性、僅限于腓腸和大血管的血栓[1]。常見于手術(shù)后、長期臥床及外傷、長時間坐著（例如坐車或坐飛機(jī)）。下肢動脈血管束血管直徑、血管分支多、血管數(shù)量稀少、血液循環(huán)速度慢。由于比目魚肌肉長時期的松馳，導(dǎo)致血管內(nèi)血液淤積，容易發(fā)生血栓。小腿肌間靜脈血栓是由小腿肌肉間靜脈血栓所致，也有可能是肺栓塞。MCVT患者有10%～25%的發(fā)展趨勢是深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）[2]。在步行時，因肌肉的收縮和壓迫，血栓很可能會脫落，從而引起肺栓塞[3]。下肢水腫、皮溫變化是下肢動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)，而MCVT不易通過外表診斷，但如果不能及時診斷和診斷，一旦血栓脫落，會引起肺部栓塞等其他疾?。幌轮o脈血栓的早期發(fā)現(xiàn)對其進(jìn)行早期診斷，對其進(jìn)行早期處理和提高其療效具有重要意義[4]。近幾年，超聲技術(shù)得到了飛速的發(fā)展，彩超多普勒已經(jīng)被廣泛地用于各種檢查項目；該技術(shù)簡便、易操作，是小腿肌間靜脈血栓的主要檢查手段[5]。本文探討彩色超聲診斷人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后小腿肌間靜脈血栓的價值，結(jié)果如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年12月～2022年12月本院收治的60例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，并根據(jù)患者觀察是否發(fā)生小腿肌間靜脈血栓分為各組30例患者的對照組和觀察組，對照組未發(fā)生，觀察組已發(fā)生。對照組男17例，女13例；年齡50～80歲，平均（65.28±5.03）歲；在患者中，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)6例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)19例，股骨頭置換5例。而在觀察組中，男18例，女12例；年齡50～78歲，平均（65.36±4.97）歲；7例患者采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，股骨頭置換術(shù)，股骨頭置換術(shù)18例，股骨頭置換術(shù)5例。與常規(guī)數(shù)據(jù)比較，兩組之間無顯著差異（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①造影檢查確診為小腿肌間靜脈血栓；②全部患者都是第一次做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；③患者在知情同意書上簽字；④患者服從程度高，能主動地進(jìn)行診斷和治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有血栓病史；②血管內(nèi)皮細(xì)胞不正常；③血液凝固功能不正常；④動脈瘤患者。

1.2 方法

設(shè)備和方法：采用PhilipsEPIQ5型多普勒超聲波診斷設(shè)備，采用7～12MHz探頭。檢查：在3～5d，患者采用仰臥、側(cè)臥位，使雙下肢完全裸露，探查股總、股深、股淺靜脈腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈和肌間靜脈[6]。對下肢靜脈血管進(jìn)行橫、縱、深的全面檢查。觀察下肢肌肉間靜脈內(nèi)徑是否擴(kuò)張、內(nèi)部回聲及血流信號等變化；通過適當(dāng)加壓探頭觀察靜脈血管有無壓癟現(xiàn)象及血液回流。有些靜脈血栓在探頭加壓時明顯，但盡可能的避免擠壓，避免引起血栓的移位。在檢查時應(yīng)與患者的對側(cè)肢體血管作對照。部分患者在手術(shù)后無法翻轉(zhuǎn)時可以將患者的腿部彎曲或抬起[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

測量兩組患者股總靜脈（common femoral vein，CFV）、股淺靜脈（superficial femoral vein，SFV）、腘靜脈（popliteal vein，POV）下肢靜脈內(nèi)徑值，并觀察CFV、SFV、POV的血流速度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用t檢驗，以±s表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以%表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 CFV、SFV、POV內(nèi)徑值

觀察組患者的CFV、SFV比對照組更大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者的POV內(nèi)徑值無差異（P＞0.05），見表1。

表1.CFV、SFV、POV內(nèi)徑值對比(±s,mm)

表1.CFV、SFV、POV內(nèi)徑值對比(±s,mm)

組別 n CFV SFV POV對照組 30 8.86±1.23 5.36±0.74 5.94±0.41觀察組 30 12.74±1.45 7.58±1.08 5.84±0.63 t 11.264 10.235 0.333 P 0.000 0.000 0.651

2.2 CFV、SFV、POV血流速度

觀察組患者的CFV、SFV、POV血流速度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2.CFV、SFV、POV血流速度對比(±s,cm/s)

表2.CFV、SFV、POV血流速度對比(±s,cm/s)

組別 n CFV SFV POV對照組 30 21.84±6.05 12.74±2.52 9.58±1.64觀察組 30 8.25±1.32 4.85±1.16 7.05±1.52 t 11.452 16.254 7.485 P 0.000 0.000 0.000

3.討論

對于65周歲以上的女性、肥胖、糖尿病患者以及高血壓患者來說，接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，可能會增加下肢肌肉內(nèi)靜脈血栓的風(fēng)險。其中，總輸血和高甘油三酯是其中的風(fēng)險因素。所以在手術(shù)中要注意預(yù)防和控制下肢靜脈血栓的形成。下肢肌間靜脈叢是引起下肢血流率低、血液流動緩慢、周圍沒有深筋膜等硬化性疾病的常見病因；這些血管很可能會膨脹，在血管中相互交錯。下肢肌肉內(nèi)靜脈栓塞主要由三個原因引起：血管壁上的損害、靜脈壁損傷、靜脈血流阻滯和高凝狀態(tài)；在人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，3個原因同時存在，其中有比正常人更容易出現(xiàn)血栓，故及時反復(fù)進(jìn)行超聲檢查是很有必要的[8]。當(dāng)前，血管造影、核磁共振等是診斷腿部肌間靜脈血栓的最可靠的方法。其中，血管造影被認(rèn)為是診斷腿部肌間靜脈血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是，在臨床上，它的實施要求很高，不能進(jìn)行重復(fù)檢查，而且還存在著檢查費(fèi)用高昂，操作難度大等問題。它是一種有創(chuàng)檢查方法，但是不能適用于靜脈通道建立困難、過敏及組織器官感染者。雖然MRI在下肢肌間靜脈血栓的診斷中具有很高的準(zhǔn)確性，但是因其價格昂貴、操作繁瑣、患者對MRI的不認(rèn)可，使得MRI在臨床上的應(yīng)用受到限制。近幾年來，多普勒超聲技術(shù)得到了快速的發(fā)展，在血栓性疾病的診斷中，其具有成本低廉、無放射、操作簡單、成像清晰、可觀測到血管的解剖學(xué)特征等優(yōu)點，而且在檢測下肢靜脈血供時，可以通過探針進(jìn)行直接觀測，便于對血液動力學(xué)、靜脈周邊病灶的觀測，從而判斷有無血栓，還可以為患者的溶栓治療和療效評價等方面的研究提供新的思路。對比劑敏感或腎功能不全的患者，多普勒超聲具有一定的局限性，不受下肢形態(tài)和皮膚表面疤痕的影響。

在做完人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)之后，會發(fā)生血管壁的無菌炎癥，導(dǎo)致下肢水腫，所以醫(yī)生很難確定是否是血栓導(dǎo)致的。在常規(guī)的多普勒彩超檢測中，大部分醫(yī)生都是通過對腓腸肌的被動牽引實驗的結(jié)果來判定是否有血栓。但是，大部分的孤立型下肢肌肉內(nèi)靜脈叢血栓的患者，其癥狀一般不顯著，很可能會被忽略，從而導(dǎo)致診斷延遲[9]。同時，由于下肢動脈血管的直徑較窄，血管分叉較多，變形較大，難以發(fā)現(xiàn)血液流動，容易對診斷不明確。下肢靜脈叢的血栓一旦發(fā)生，不能及時處理，就會從近端的深靜脈血栓發(fā)展為遠(yuǎn)端的深靜脈血栓，甚至是肺部栓塞。急性肺栓塞是導(dǎo)致猝死的主要病因，50%以上的患者會出現(xiàn)肺部栓塞。所以，為了降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，彩色多普勒超聲是一項非常有意義的檢查項目。對手術(shù)患者進(jìn)行多普勒超聲檢查，能準(zhǔn)確地判斷出病變的位置和范圍，從而做出正確的判斷。動態(tài)監(jiān)測患者術(shù)后靜脈內(nèi)的血栓情況，以降低或避免術(shù)后的并發(fā)癥。下肢動脈造影、MRI是最安全的診斷手段，而血管造影是診斷下肢動脈栓塞的主要手段，但對患者的操作條件較高，不能反復(fù)進(jìn)行。它是一種有創(chuàng)傷性的檢測手段，不能用于建立血管通道困難、過敏和組織器官受感染的患者；有研究顯示，MRI對下肢靜脈血栓的檢測具有很高的準(zhǔn)確性，但因其檢測成本高、技術(shù)指標(biāo)高、患者不能被廣泛采用[10]。近幾年，彩色多普勒超聲技術(shù)發(fā)展迅速，檢查成本低、操作簡單、圖像清晰、對血管疾病的診斷有很大的提升；并可以觀察下肢靜脈的血流動力學(xué)改變，從而更好地了解靜脈血管周邊的病變；為臨床評價療效[11,12]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者患小腿肌間靜脈血栓多為急性，血管內(nèi)徑增寬、迂曲，彩色多普勒顯示未見明顯血流信號或血栓未完全填充可見少許血流信號（圖1～4）。

圖1.正常組血管內(nèi)內(nèi)徑

圖2.實驗組血管內(nèi)內(nèi)徑

圖3.正常組血流速度圖

圖4.實驗組血流速度圖

本次研究結(jié)果顯示：實驗組CFV、SFV的內(nèi)徑明顯高于正常組，CFV、SFV和POV血流速率均比正常組慢。結(jié)果表明，在應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)進(jìn)行小腿肌肉血管造影時，可以準(zhǔn)確地反映出患者的下肢血管內(nèi)徑和血液流速，從而有助于對患者進(jìn)行下肢動脈栓塞的診斷和治療。彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)性、簡單、可反復(fù)使用、可反復(fù)使用等優(yōu)點，是目前臨床上常用于下肢靜脈血栓的重要檢查方法。經(jīng)過臨床研究，認(rèn)為彩色超聲多普勒是一種有效的、安全的方法，但無法用于震顫類疾病患者的檢查，且若患者過度肥胖或患肢水腫嚴(yán)重，對超聲診斷的準(zhǔn)確度有一定的影響；如果在使用彩色多普勒超聲時，加壓過度很容易造成血栓的脫落，引起肺部血栓的發(fā)生，所以在進(jìn)行彩色多普勒的時候要特別重視這些問題；為了防止出現(xiàn)各種合并癥，需提高超聲的診斷準(zhǔn)確率。因此需要繼續(xù)進(jìn)行更廣泛的病例分析，以提高其準(zhǔn)確度，并對其進(jìn)行更深入的多普勒檢查。為正確選擇診斷下肢靜脈血栓的方法，提高其臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，彩色超聲在診斷人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者是否發(fā)生小腿肌間靜脈血栓的準(zhǔn)確率較高，可以直觀地看出靜脈內(nèi)徑、內(nèi)部回聲和血流速度，為醫(yī)生在后續(xù)治療打下了堅實的基礎(chǔ)。