楊雪 開原市婦女兒童醫(yī)院 （遼寧 開原 112300）

內(nèi)容提要： 目的：探究子宮內(nèi)膜癌患者經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)治療的有效性及對手術(shù)時間與出血量的影響，以便為子宮內(nèi)膜癌患者的治療情況提供有效依據(jù)。方法：選取2019年7月～2020年7月本院收治的10例子宮內(nèi)膜癌患者，均給予經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)治療，對其臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：在10例患者中，其中4例陰式子宮切除，6例給予經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)子宮切除，所有患者附件切除均在經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)下完成。在10例患者中，手術(shù)時間120～240min，平均（187.9±23.4）min。術(shù)中出血量為50～200mL，平均（104.3±9.8）mL。10例患者手術(shù)均順利完成，術(shù)中沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。在術(shù)后1d，患者的血紅蛋白水平有所下降，下降數(shù)值為4～22g/L，平均（11.2±0.4）g/L，術(shù)后住院時間為4～10d，平均（5.3±0.4）d。術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間12～33h，平均（17.6±0.8）h。術(shù)后隨訪6個月，所有患者切口愈合良好，無瘢痕形成。10例患者在術(shù)前均屬于Ia期子宮內(nèi)膜腺癌，在術(shù)后改善成為中、高分化子宮內(nèi)膜腺癌，分別為2例與8例。其中有1例患者出現(xiàn)淺肌層浸潤情況，其中盆腔淋巴結(jié)切除18枚。結(jié)論：在子宮內(nèi)膜癌患者中采用經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)治療，具有較高的安全性與有效性，手術(shù)時間短且出血量少，有利于患者盡早康復(fù)。

子宮內(nèi)膜癌在臨床上屬于常見的惡性腫瘤，對患者的生命安全會造成較大威脅。針對該病，通常給予手術(shù)治療，可以顯著提高預(yù)后效果。由于腹腔鏡手術(shù)對患者的創(chuàng)傷小，出血量少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，從而促使腹腔鏡手術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用[1]。在子宮內(nèi)膜癌疾病中，通常會選擇腹腔鏡手術(shù)治療。其中經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)是通過人體自然腔道將內(nèi)鏡送入人體體內(nèi)，其屬于微創(chuàng)技術(shù)的一種，安全性較高[2,3]。為了更深入的了解經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的療效，在本次研究中，對該手術(shù)的療效進行分析，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年7月～2020年7月本院收治的10例子宮內(nèi)膜癌患者，患者年齡為46～63歲，平均（52.3±3.2）歲。體質(zhì)量指數(shù)為19.7～26.8kg/m2，平均（23.3±1.4）kg/m2。孕次1～3次，平均（2.1±0.3）次。產(chǎn)次1～3次，平均（1.7±0.4）次。其中3例有腹腔手術(shù)史。所有患者均為子宮內(nèi)膜樣腺癌，腫瘤級別為1～2級，術(shù)前評估病灶主要在子宮體內(nèi)，腫瘤直徑在4cm以內(nèi)，無腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移與宮頸受累情況。均知情與自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他婦科疾病者，絕經(jīng)后陰道萎縮狹窄者等。

1.2 方法

在開展手術(shù)前需要對患者給予抗生素預(yù)防治療。術(shù)中取患者的截石位全麻處理，留置導(dǎo)尿。對患者子宮切除術(shù)中，首先采取傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)治療，如果切除顯露不佳再選擇經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)治療。在術(shù)中需要對宮頸口縫合，之后用牽拉宮頸，切開陰道黏膜，分離直腸與膀胱宮頸間隙，對子宮骶骨韌帶與部分主韌帶進行縫合處理。之后將經(jīng)陰道單孔腹腔鏡放入患者體內(nèi)，將切口保護套環(huán)繞宮頸，將二氧化碳氣體置入其中。取臀高頭低位，腹腔鏡器械置入其中，檢查盆腔情況，用雙極電凝刀對子宮動脈、闊韌帶進行切開處理，將子宮標(biāo)本取出，重新放置單孔腹腔鏡入路平臺，并繼續(xù)開展下一步治療。

在經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)與盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)中，需要明確雙側(cè)輸尿管，將腹膜切開，分離輸尿管將其放置在背側(cè)，對閉鎖臍動脈解剖，對盆腔淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)與淋巴脂肪組織邊界切除，將閉孔內(nèi)肌顯露出來，并對閉孔神經(jīng)與血管進行解剖，沿著閉孔神經(jīng)表面對閉孔淋巴結(jié)進行切除。

在經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)與腹主動脈周圍淋巴結(jié)切除術(shù)中，手術(shù)體位為頭低臀高位，將血管鞘剪開，對淋巴結(jié)內(nèi)邊界進行切除，暴露出腰大肌與卵巢靜脈，對淋巴脂肪組織進行切除處理。

在上述操作完成后需要對創(chuàng)面進行沖洗與檢查，給予止血處理，之后需要關(guān)閉陰道殘端，結(jié)束手術(shù)。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

在10例患者中，其中4例陰式子宮切除，6例給予經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)子宮切除，所有患者附件切除均在經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)下完成。

在10 例患者中，手術(shù)時間為120～240min， 平均（187.9±23.4）min。術(shù)中出血量為50～200mL，平均（104.3±9.8）mL。10例患者的手術(shù)均順利完成，術(shù)中沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后情況

在術(shù)后1d，患者的血紅蛋白水平有所下降，下降數(shù)值為4～22g/L，平均（11.2±0.4）g/L，術(shù)后住院時間為4～10d，平均（5.3±0.4）d。術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間12～33h，平均（17.6±0.8）h。術(shù)后隨訪6個月，所有患者切口愈合良好，無瘢痕形成。

2.3 病理學(xué)情況

10例患者在術(shù)前均屬于Ia期子宮內(nèi)膜腺癌，在術(shù)后改善成為中、高分化子宮內(nèi)膜腺癌，分別為2例與8例。其中有1例患者出現(xiàn)淺肌層浸潤情況，其中盆腔淋巴結(jié)切除18枚。

3.討論

近年來，子宮內(nèi)膜癌在臨床上比較常見，其發(fā)生率在不斷上升，其主要是發(fā)生在女性子宮內(nèi)膜上的一種上皮性惡性腫瘤，種類較多，高發(fā)群體為圍絕經(jīng)期與絕經(jīng)后婦女。該病主要癥狀為不規(guī)則陰道出血、腹痛、陰道排液、腹部包塊等，晚期會出現(xiàn)惡液質(zhì)、消瘦、貧血等癥狀[4]。該病對患者的健康與生活質(zhì)量會造成較大危害。需要及時給予有效的治療，臨床上以手術(shù)治療為首選方案，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷應(yīng)用，在該病中采用腹腔鏡手術(shù)治療，能夠取得較好的療效[5]。

單孔腹腔鏡與經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)是目前婦科手術(shù)發(fā)展方向，并逐漸將其應(yīng)用在輸卵管結(jié)扎、輸卵管切除、卵巢囊腫剝除術(shù)與子宮切除術(shù)中。該手術(shù)是一種新的手術(shù)方式。經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)是近年來廣泛應(yīng)用臨床的手術(shù)方式，在以往的手術(shù)治療中，通常會采用多孔腹腔鏡技術(shù)治療，但是療效不夠理想[6]。在該手術(shù)治療中，腹部沒有手術(shù)切口，能夠有效地避免筋膜與腹部肌肉的穿透處理，可以明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率，美容效果比較顯著。該手術(shù)理念是腹壁完全無瘢痕、術(shù)后恢復(fù)迅速、疼痛減輕、切口更加美觀等。在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療中，不需要在腹部留有切口，陰道內(nèi)通道采用保護套保護處理，更有利于標(biāo)本的完整取出，術(shù)后并發(fā)癥較少[7]。該手術(shù)在操作時，與傳統(tǒng)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)存在明顯不同，該手術(shù)在進行子宮切除與盆腔淋巴清掃術(shù)治療時，可以借鑒經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)與全子宮切除術(shù)建立通道，縫合陰道前后臂斷端、膀胱側(cè)腹膜與直腸前臂腹膜，在陰道到腹腔中需要建立平滑通道，確保手術(shù)順利開展。該手術(shù)視野與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比，呈現(xiàn)完全相反情況，其需要先標(biāo)定重要解剖標(biāo)志物，再給予手術(shù)操作。將經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)用在子宮內(nèi)膜癌治療中，具有較高的安全性與有效性，能夠顯著降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)[8,9]。

單孔腹腔鏡與經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡子宮切除與盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)均需要建立通道，其也是本次手術(shù)面臨的第一個困難。需要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行處理，通過縫合膀胱子宮間隙腹膜與陰道前壁，縫合子宮直腸陷凹與陰道后壁的方法，對腹膜遮擋進行有效的避免，減少手術(shù)通道顯露不良的問題發(fā)生，并且該手術(shù)方式可以從患者臀部向頭部建立手術(shù)空間，其手術(shù)解剖重新建立是該手術(shù)通道建立的主要困難，可以沿著輸尿管走行剖開腹膜，對腹膜外間隙進行顯露，對閉鎖臍動脈進行解剖，以便標(biāo)示盆腔淋巴結(jié)，對淋巴結(jié)內(nèi)邊界進行清掃，以便重建盆腔解剖結(jié)構(gòu)[10]。針對手術(shù)視角的不斷變化，該手術(shù)中閉孔神經(jīng)與髂內(nèi)外靜脈分叉的距離更大，在術(shù)中需要對其進行仔細識別，以便避免損傷。在單孔腹腔鏡手術(shù)中主要難點為“筷子效應(yīng)”，可以通過模仿使用筷子方法創(chuàng)立“筷子技術(shù)”，對上述問題進行有效的結(jié)局。采用2把傳統(tǒng)腹腔鏡等長直器械，并借助單孔腹腔鏡器械通道直徑上2個通道，在2個操作器械尖端與鏡頭之間形成一個手術(shù)三角，以便更好地清掃淋巴結(jié)。

在目前外科手術(shù)治療中，微創(chuàng)技術(shù)得到廣泛發(fā)展，其在婦科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展可以推動疾病診治的不斷進步。在對患者疾病治療的同時，需要盡最大努力減輕醫(yī)源性損傷，而經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的提出為實現(xiàn)該目標(biāo)邁進了一大步。該手術(shù)理念能夠達到腹壁安全無瘢痕，術(shù)后恢復(fù)速度較快，且患者疼痛較輕，切口更加美觀，住院時間得到顯著縮短。在婦科惡性腫瘤手術(shù)中，經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)治療，對腹部沒有切口，陰道內(nèi)通道有切口保護套進行保護，能夠確保腹腔內(nèi)標(biāo)本整體取出，減少器械或標(biāo)本進出時腫瘤脫落種植引起的腫瘤復(fù)發(fā)情況。該手術(shù)通常是通過陰道來完成全部手術(shù)步驟。并與開腹手術(shù)相比較，其陰道切口擴展性較好，無須旋切其器粉碎標(biāo)本，有利于大標(biāo)本的取出。目前該手術(shù)在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用還處于探索階段，目前不斷進行創(chuàng)新與改進，雖然初步數(shù)據(jù)表明應(yīng)用是可行的，但是還是會面臨解剖視角變化與操作空間小等諸多問題。在未來還需要對手術(shù)技術(shù)不斷創(chuàng)新與改進，會不斷降低手術(shù)難度與風(fēng)險，以便取得更加滿意的手術(shù)效果。另外，由于該手術(shù)對操作技術(shù)人員的要求比較高，故而限制了外科領(lǐng)域的經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展，其手術(shù)路徑較長，視野受限，導(dǎo)致其在婦科中的應(yīng)用存在諸多局限，影響到該手術(shù)的推廣應(yīng)用。

本研究通過對10例子宮內(nèi)膜癌患者的經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)治療情況進行分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)10例患者通過該手術(shù)治療后，患者切口愈合良好，無瘢痕形成，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。表明，經(jīng)過該術(shù)式治療，子宮內(nèi)膜癌患者可以取得較好的治療效果。總體來說，可以將該術(shù)式的臨床優(yōu)勢歸納為以下幾點：一是微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，切口小且美觀，無瘢痕，有利于術(shù)后快速恢復(fù)，縮短患者住院時間。二是可以有效預(yù)防并發(fā)癥。由于手術(shù)在腹膜外進行，能夠最大程度減輕對盆腔的干擾。同時在術(shù)前通過陰道沖洗與術(shù)中嚴格按照無菌操作，能夠有效預(yù)防各種并發(fā)癥。張海燕[11]在研究中發(fā)現(xiàn)，陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯，在嚴格掌握手術(shù)技巧與適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，可以有效避免各種并發(fā)癥發(fā)生。韓璐[12]認為與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)相比，陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)具有諸多優(yōu)勢，如陰道切口擴展性好、體表無切口和瘢痕、愈合能力強、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢。王延洲等[13]認為經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)在婦科惡性腫瘤中具有較多優(yōu)勢，但是處于探索階段，還需要對該手術(shù)操作技巧進行深入開發(fā)與研究。本研究與相關(guān)文獻報道相似，表明該術(shù)式治療效果較為理想。

綜上所述，在子宮內(nèi)膜癌患者中采用經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)治療，具有較高的安全性與有效性，手術(shù)時間短且出血量少，有利于患者盡早康復(fù)。