孔原 常連慶 王鮮花 何建影 中國人民解放軍天津康復(fù)療養(yǎng)中心 （天津 300381）

內(nèi)容提要： 動(dòng)態(tài)血糖儀是近年來在血糖監(jiān)測中的重要技術(shù)革新，以操作簡單、佩戴方便、結(jié)果精準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)得到應(yīng)用。對初診2型糖尿病患者應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖儀監(jiān)測全天候的血糖水平，觀察血糖譜變化，有助于了解患者全天的血糖波動(dòng)情況，評估胰島素等的治療效果及安全性，為治療方案的調(diào)整提供可靠依據(jù)，對于初診2型糖尿病患者初期胰腺功能恢復(fù)具有重要的指導(dǎo)意義。本文簡單介紹初診2型糖尿病患者的發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)特征，對動(dòng)態(tài)血糖儀對于2型糖尿病患者的指導(dǎo)作用和應(yīng)用路徑進(jìn)行綜述。

近年來，2型糖尿病患者逐年增多，嚴(yán)重危害人類健康，我國是2型糖尿病患者最多的國家，且新增的患者逐年增多，其發(fā)病率僅次于心腦血管疾病和腫瘤的發(fā)病率之后。2型糖尿病是一種終身性疾病，隨著病情的進(jìn)展患者可并發(fā)多組織器官并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。嚴(yán)格控制血糖水平有助于延緩病情進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量，因此對于初診2型糖尿病患者的治療是十分重要的。目前臨床上對于初診2型糖尿病傾向于強(qiáng)化治療，改善胰島β細(xì)胞功能[2]。但是受到實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和指尖血糖檢測中的檢測次數(shù)限制，不利于臨床醫(yī)師掌握患者的血糖波動(dòng)情況，而這又在一定程度上影響降糖方案的調(diào)整。而動(dòng)態(tài)血糖儀是一種動(dòng)態(tài)化的血糖監(jiān)測系統(tǒng)，近些年來在臨床上得到推廣應(yīng)用[3]。本文特綜述動(dòng)態(tài)血糖儀在初診2型糖尿病患者中應(yīng)用的作用、路徑等。

1.初診2型糖尿病的概述

1.1 概念

2型糖尿病是以高血糖為主要特征的慢性代謝障礙疾病，初診2型糖尿病指的是：明確診斷1年以內(nèi)（包括新診斷患者），且無嚴(yán)重感染和糖尿病酮癥酸中毒、無肝腎功能不全、心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病，且未采取飲食控制、口服降糖藥、胰島素治療的患者。

1.2 發(fā)病機(jī)制

2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要因素是遺傳因素、環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。2型糖尿病是一種緩慢進(jìn)展的疾病，發(fā)病的中心環(huán)節(jié)是胰島素β細(xì)胞分泌功能缺陷和胰島細(xì)胞功能障礙[4]。人體的血糖是通過多個(gè)環(huán)節(jié)的共同調(diào)配而控制在一定水平內(nèi)，如胰島細(xì)胞分泌胰島素、胰高血糖素的調(diào)節(jié)、小腸對葡萄糖的吸收、肝臟合成糖原、外周組織吸收和代謝葡萄糖等，在任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導(dǎo)致糖尿病的發(fā)病。胰島β細(xì)胞分泌功能缺陷是2型糖尿病發(fā)病的必要條件，且當(dāng)糖尿病明確發(fā)病后，胰島β細(xì)胞功能呈進(jìn)行性下降，其下降速度直接決定了糖尿病的發(fā)展速度。近年來國內(nèi)外內(nèi)分泌科專家進(jìn)行了大量的基因流行病學(xué)調(diào)查研究，但尚未取得突破性的進(jìn)展，關(guān)于2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制還需進(jìn)一步的探索研究。

1.3 流行病學(xué)特征

許多研究指出2型糖尿病具有家族聚集性特征，曹江華[5]對忻州市忻府區(qū)的118例2型糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)有糖尿病家族史是2型糖尿病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來，2型糖尿病患者的發(fā)病年齡具有年輕化的趨勢，青年2型糖尿病患者逐漸增多，但是中老年2型糖尿病患者依然占多數(shù)，而不同年齡段2型糖尿病患者存在不同的臨床特征，并發(fā)癥的發(fā)展也有所差異。申有霞等[6]調(diào)查新診斷青年2型糖尿病患者與中年、老年糖尿病患者的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)新診斷青年2型糖尿病患者以男性、肥胖者居多，且更易合并代謝綜合征和肝功能受損，而新診斷青年2型糖尿病患者的胰島功能好于中年或老年2型糖尿病患者，且新診斷青年2型糖尿病患者的高血壓、糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率較低，但依然需做好篩查。

隨著人們生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，初診2型糖尿病患者多伴發(fā)肥胖，陳滿等[7]的臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：新診斷2型糖尿病患者的肥胖發(fā)病與C反應(yīng)蛋白水平呈正相關(guān)關(guān)系，與總膽汁酸水平和年齡呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；經(jīng)回歸分析發(fā)現(xiàn)，總膽汁酸水平會(huì)使得2型糖尿病患者的肥胖發(fā)病率降低44.9%，其可能是新診斷肥胖2型糖尿病的獨(dú)立保護(hù)因子。肥胖是2型糖尿病患者外周大血管硬化斑塊形成的主要促進(jìn)因子，而且脂肪組織能分泌多種激素、細(xì)胞因子等，參與到胰島素抵抗發(fā)展中，肥胖會(huì)加重2型糖尿病患者的胰島素抵抗現(xiàn)象，加大血糖控制難度。因此，對于肥胖的新診斷2型糖尿病患者，需加強(qiáng)對體重的控制。

2.動(dòng)態(tài)血糖儀對初診2型糖尿病的指導(dǎo)作用

在初診2型糖尿病患者的治療中，動(dòng)態(tài)化監(jiān)測患者的血糖波動(dòng)有助于臨床醫(yī)師了解血糖控制情況，從而及時(shí)調(diào)整治療方案，以便于有效控制血糖，預(yù)防病情的進(jìn)展。動(dòng)態(tài)血糖儀能反映機(jī)體血糖的動(dòng)態(tài)波動(dòng)情況，對于2型糖尿病患者的治療主要有如下指導(dǎo)作用。

2.1 心理指導(dǎo)作用

動(dòng)態(tài)血糖儀（Continuous Glucose Monitoring System，CGMS）能為醫(yī)護(hù)人員提供用于糖尿病健康教育的可視化手段，血糖圖的變化十分直觀，有利于臨床醫(yī)師和患者分析在飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)時(shí)血糖的變化情況，有利于醫(yī)護(hù)人員開展健康宣教、心理疏導(dǎo)等護(hù)理工作，便于醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行個(gè)體化的飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)。胥靜靜等[8]的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：在動(dòng)態(tài)血糖儀監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展糖尿病健康宣教，有助于提高2型糖尿病患者的血糖控制效果，并且利于提高患者的自我效能，抑制血清炎性因子的表達(dá)，為糖尿病防治提供依據(jù)。

2.2 飲食指導(dǎo)作用

對于初診2型糖尿病患者，飲食健康宣教工作十分重要，但是許多患者很難認(rèn)識(shí)到飲食管理對于血糖控制的作用。而通過CGMS監(jiān)測后，患者能通過直觀的血糖圖了解到在保持運(yùn)動(dòng)、藥物等相對一致的情況下，不同的飲食對血糖水平的影響，這有利于臨床醫(yī)師開展個(gè)體化的飲食健康宣教，講解糖尿病的飲食原則等，并結(jié)合患者的飲食習(xí)慣、喜好等，幫助患者制定個(gè)體化的膳食方案。Brynes趙國平等[9]認(rèn)為在肥胖2型糖尿病患者護(hù)理管理中應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測有助于患者更為準(zhǔn)確地掌握飲食和運(yùn)動(dòng)知識(shí)，更有針對性的調(diào)整患者的生活方式。

2.3 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)作用

在飲食、藥物等因素相對一致的情況下，通過CGMS監(jiān)測能觀察體力活動(dòng)對血糖水平的影響，從而指導(dǎo)患者適宜在什么時(shí)間進(jìn)行什么運(yùn)動(dòng)以及運(yùn)動(dòng)量，從而促進(jìn)全天24h血糖水平的有效控制。另外，應(yīng)用CGMS監(jiān)測也有利于臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者運(yùn)動(dòng)時(shí)、運(yùn)動(dòng)后的無癥狀低血糖或高血糖，從而指導(dǎo)臨床治療。

2.4 對遵醫(yī)行為的促進(jìn)作用

祁金英等[10]認(rèn)為在2型糖尿病患者的健康教育中應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測有助于促進(jìn)患者血糖水平的降低，提高患者的自護(hù)行為能力和生活質(zhì)量。徐毅鳳[11]認(rèn)為CGMS對2型糖尿病患者的遵醫(yī)行為具有明顯的促進(jìn)作用，進(jìn)一步促進(jìn)血糖的有效控制。CGMS監(jiān)測有助于臨床醫(yī)師和患者個(gè)人掌握血糖波動(dòng)情況，了解各種不良飲食習(xí)慣、不正確的運(yùn)動(dòng)鍛煉、不遵醫(yī)囑服藥等對于血糖水平的影響，而血糖水平長期居高不下又會(huì)帶來一系列的問題，加快病情進(jìn)展，增加血糖控制難度和各種急慢性并發(fā)癥發(fā)生率。因此，CGMS與醫(yī)療護(hù)理工作結(jié)合起來有助于醫(yī)護(hù)人員更好地對患者開展生活方式指導(dǎo)，提高患者對疾病的健康認(rèn)知水平，提高遵醫(yī)行為。

3.初診2 型糖尿病患者的動(dòng)態(tài)血糖儀使用路徑

3.1 強(qiáng)化治療聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖儀

2型糖尿病的演變過程是正常糖調(diào)節(jié)-糖調(diào)節(jié)異常-糖尿病，這是一個(gè)慢性的過程，不易被察覺，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)多數(shù)已發(fā)展到顯性糖尿病時(shí)期。當(dāng)疾病發(fā)展到糖調(diào)節(jié)異常時(shí)，說明機(jī)體的胰島β細(xì)胞功能出現(xiàn)異常，且胰島β細(xì)胞分泌量也明顯減少，無法代償機(jī)體自身的血糖調(diào)節(jié)。對于初診2型糖尿病的治療，目前強(qiáng)化治療是相對最為有效的治療方案之一，其最早是WHO在1993年提出，對于初診2型糖尿病患者經(jīng)過2周的胰島素持續(xù)皮下注射治療后停藥，發(fā)現(xiàn)短期的強(qiáng)化治療能使得血糖水平達(dá)到相對穩(wěn)定的狀態(tài)，其持續(xù)數(shù)年改善胰島素分泌功能。而在強(qiáng)化治療期間，應(yīng)用CGMS監(jiān)測后，患者的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、低血糖時(shí)間以及夜間低血糖現(xiàn)象均明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用強(qiáng)化治療和指尖監(jiān)測血糖的患者。江芳芳等[12]的文獻(xiàn)報(bào)道指出：對于初診2型糖尿病患者應(yīng)用CGMS系統(tǒng)監(jiān)測聯(lián)合胰島素泵強(qiáng)化降糖治療能顯著縮短血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)間、降低低血糖發(fā)生率。孟開顧等[13]在2型糖尿病應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化治療中進(jìn)行CGMS檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能有效觀察患者的血糖波動(dòng)，提高對低血糖的檢出率，縮短血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間。

3.2 胰島素泵聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖儀

曹凱淇[14]的研究指出對初診2型糖尿病患者應(yīng)用CGMS聯(lián)合胰島素泵治療能促進(jìn)血糖的有效控制。李曉蕾等[15]認(rèn)為新診斷2型糖尿病患者應(yīng)用CGMS聯(lián)合胰島素泵治療能精準(zhǔn)的調(diào)控胰島素用量，盡快達(dá)到降血糖的目的，且降糖效果更加平穩(wěn)。胰島素泵是近年來內(nèi)分泌科常用的治療方法，其通過微電腦精準(zhǔn)控制持續(xù)皮下輸注胰島素，其能模擬胰腺的生理性分泌模式，從而達(dá)到精準(zhǔn)控制血糖的目的[16]。初診2型糖尿病患者多需要給予胰島素強(qiáng)化治療，而每日1～2次的基礎(chǔ)胰島素注射或是2～3次的胰島素注射強(qiáng)化治療中，胰島素使用量大，且不利于血糖的長時(shí)間有效控制，因此胰島素泵被作為胰島素強(qiáng)化治療的替代手段應(yīng)用。在應(yīng)用胰島素泵的過程中應(yīng)用CGMS監(jiān)測有利于臨床醫(yī)師了解患者的血糖波動(dòng)情況，從而及時(shí)在胰島素泵上調(diào)節(jié)基礎(chǔ)胰島素和餐食胰島素的使用量，以達(dá)到精準(zhǔn)控制血糖的目的。

3.3 三短一長治療方案聯(lián)合動(dòng)態(tài)血糖儀

三短一長治療方案也是2型糖尿病的常用強(qiáng)化治療方案之一，其是模擬生理胰島素餐食量+基礎(chǔ)用量，該方案對設(shè)備要求低，在各級醫(yī)院均可采用該方案。但是對于初診2型糖尿病患者，受到個(gè)體差異性的影響，不同的患者對胰島素的敏感性有所不同，因此該方案的降糖效果容易受到運(yùn)動(dòng)、飲食、注射時(shí)間、注射部位等因素的影響，使得治療期間可能出現(xiàn)低血糖、血糖波動(dòng)過大等問題。而CGMS的應(yīng)用能每3min就檢測一次血糖值并自動(dòng)記錄，最后通過軟件分析得出全天24h的血糖平均值、三餐后血糖平均值、血糖波動(dòng)系數(shù)等，反映全天24h的血糖情況，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師調(diào)整患者的胰島素注射時(shí)間、注射部位、飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)等，也為胰島素用量的調(diào)整提供依據(jù)，提高治療效果。

3.4 對低血糖的監(jiān)測管理

吳小娟等[17]認(rèn)為對2型糖尿病患者住院期間治療應(yīng)用CGMS監(jiān)測能降低低血糖發(fā)生率，有利于及早發(fā)現(xiàn)低血糖事件，并及早處理，預(yù)防低血糖的發(fā)生。馬婧等[18]認(rèn)為應(yīng)用CGMS監(jiān)測有利于全面監(jiān)測到指尖血糖檢測中不易發(fā)現(xiàn)的低血糖，擬定更為合理的治療方案，提高治療效果。應(yīng)漂[19]發(fā)現(xiàn)對2型糖尿病患者血液透析治療中，應(yīng)用CGMS系統(tǒng)監(jiān)測能通過觀察血糖值的動(dòng)態(tài)變化來分析低血糖發(fā)生規(guī)律，降低低血糖發(fā)生率。低血糖是2型糖尿病患者的常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的低血糖可并發(fā)一系列的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，及時(shí)糾正低血糖對于保護(hù)患者具有積極意義。應(yīng)用CGMS系統(tǒng)監(jiān)測能及時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖和夜間低血糖，從而及時(shí)調(diào)整治療方案，減少血糖波動(dòng)帶來的危害。

4.動(dòng)態(tài)血糖儀對降糖治療效果的評估

動(dòng)態(tài)血糖儀在初診2型糖尿病患者治療中還具有一定的療效評估作用，對于降糖效果進(jìn)行評估。當(dāng)患者的胰島素第一時(shí)相分泌缺陷，在CGMS血糖譜中顯示為持續(xù)的高血糖，無血糖低谷的特點(diǎn)時(shí)，說明胰島素分泌出現(xiàn)異常。在初診2型糖尿病患者的治療中，應(yīng)用CGMS監(jiān)測患者全天的血糖變化，通過觀察血糖譜能判定治療的效果，若血糖譜出現(xiàn)生理性的波動(dòng)曲線，且血糖值維持在正常水平，說明患者在接受治療后胰腺自身分泌功能有所改善。除此之外，CGMS監(jiān)測還能發(fā)現(xiàn)不同食物和總進(jìn)食量對于血糖水平的影響，從而更好地進(jìn)行膳食結(jié)構(gòu)、膳食量的調(diào)整，發(fā)揮飲食控制對治療效果的影響。

5.小結(jié)

血糖值是2型糖尿病患者治療期間飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和用藥指導(dǎo)的最為主要的指標(biāo)之一；對于部分病情嚴(yán)重的患者，血糖值還是作為注射胰島素用量的主要指導(dǎo)指標(biāo)，由此可知準(zhǔn)確地監(jiān)測血糖值對于糖尿病患者的治療具有重要指導(dǎo)意義。動(dòng)態(tài)血糖儀在近些年來已在臨床上得到推廣應(yīng)用，顯現(xiàn)出其無以倫比的優(yōu)勢，除了能為臨床醫(yī)師治療方案調(diào)整、預(yù)后評估、低血糖預(yù)防等提供可靠的依據(jù)，還能延緩其他糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展，提高患者的遵醫(yī)行為，提高生活質(zhì)量。但是動(dòng)態(tài)血糖儀也有其缺陷，如價(jià)格高昂，無法在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。相信隨著醫(yī)學(xué)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和工業(yè)化進(jìn)展，動(dòng)態(tài)血糖儀的價(jià)格也將不斷下降，為廣大患者帶來更大獲益。