韓志新 牛大偉 樊昌偉 李振超

[摘要]目的：探討脫細(xì)胞真皮聯(lián)合刃厚皮修復(fù)兒童皮膚軟組織缺損的臨床效果和可行性。方法：回顧性分析2017年2月-2021年2月筆者醫(yī)院收治的60例皮膚軟組織缺損患兒臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方案分為觀察組（n＝30）和對照組（n＝30），觀察組采用脫細(xì)胞真皮（Human acellular dermal matrix，HADM）+刃厚皮片修復(fù)創(chuàng)面，對照組采用中厚皮片修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后10 d，計(jì)算皮片成活率；觀察記錄術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后換藥次數(shù)，檢測術(shù)后創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性率；術(shù)后6個(gè)月，采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評估患兒瘢痕。結(jié)果：術(shù)后，觀察組移植皮片成活率高于對照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對照組，換藥次數(shù)少于對照組，分泌物陽性結(jié)果低于對照組，VSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：脫細(xì)胞真皮聯(lián)合刃厚皮修復(fù)兒童皮膚缺損創(chuàng)面臨床療效好，瘢痕輕，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]皮膚軟組織缺損；脫細(xì)胞真皮；刃厚皮；修復(fù)；臨床效果

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）07-0005-04

Clinical Effect of Human Acellular Dermal Matrix Combined with Split-thickness Skin on Repairing Skin and Soft Tissue Defect in Children

HAN Zhixin，NIU Dawei，F(xiàn)AN Changwei，LI Zhenchao

（Department of Burn and Plastic Surgery，People's Hospital of Anyang City，Anyang 455000，Henan，China）

Abstract： Objective? To explore the clinical effect and feasibility of allogenic acellular dermal matrixon combined with split-thickness skin on repairing children's skin defects. Methods? Clinical data of 60 children with skin and soft tissue defects admitted to the author's hospital from February 2017 to February 2021 were retrospectively analyzed. and were divided into observation group （n=30） and control group （n=30） according to different surgical protocols. Human acellular dermal matrix （HADM） + thick blade skin was used to repair the wound in the observation group， and medium and thick skin was used in the control group. The survival rate of the skin was calculated 10 days after operation. Postoperative wound healing time and dressing change times were observed and the positive rate of bacterial culture in wound secretions was detected. The vancouver scar scale （VSS） was used to evaluate scars 6 months after surgery. Results? After surgery， the survival rate of skin grafts in observation group was higher than that in control group， the wound healing time was shorter， the dressing times were less than that in control group， the positive results of secretions were lower than that in control group， and the VSS score was lower， with statistical significance （P＜0.05）. Conclusion? Acellular dermis combined with sharp edge thick skin to repair children's skin defect wound has good clinical effect and light scar， which is worthy of clinical promotion.

Key words： skin and soft tissue defect; acellulardermis; split-thickness skin; repair; clinical effect

植皮和皮瓣轉(zhuǎn)移是創(chuàng)面修復(fù)的常見手段，對于兒童患者來說，因其年齡小，尚在發(fā)育期，皮瓣往往創(chuàng)傷更大，且供區(qū)受限，而直接移植中/全厚皮，供區(qū)將不可避免的出現(xiàn)瘢痕增生。如何在修復(fù)創(chuàng)傷的同時(shí)兼顧美學(xué)要求是燒傷整形醫(yī)師面臨的難題。既往研究表明，復(fù)合皮移植是采用復(fù)合皮（刃厚皮片+異體真皮支架）修復(fù)，使得移植后的皮膚具有全厚或中厚皮片的效果，復(fù)合皮富有彈性，平整且柔軟[1]，具有降低血管緊張素和CD46水平、加速創(chuàng)面愈合、減輕炎癥反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)[2]，且供皮區(qū)損傷小，符合醫(yī)學(xué)美學(xué)要求[3]。筆者采用復(fù)合皮（脫細(xì)胞異體真皮+自體刃厚皮片）修復(fù)兒童皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2017年2月-2021年2月筆者醫(yī)院收治的60例皮膚軟組織缺損患兒臨床資料，根據(jù)手術(shù)方案不同分為觀察組（n=30）及對照組（n=30）。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過筆者醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)（審批號：KS-2019-06-01），患兒家屬均已簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡為2～14歲；②深度燒傷或者瘢痕攣縮者；③外傷性皮膚軟組織缺損；④皮膚良性腫瘤或腫物、小面積骨及肌腱外露者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并器質(zhì)性疾病無法承受手術(shù)者；②有精神類疾病無法配合者；③無法完成后期隨訪者；④患兒家屬明確拒絕手術(shù)方案者。

1.4 治療方法：術(shù)前，完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，給予抗生素預(yù)防感染，創(chuàng)面清創(chuàng)換藥，必要時(shí)給予手術(shù)清創(chuàng)。清創(chuàng)后，觀察組采用脫細(xì)胞異體真皮（規(guī)格：J-1型，5 cm×6 cm或10 cm×10 cm，北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司）+刃厚皮片（0.20～0.30 mm）移植。對照組使用電動取皮刀在大腿或后軀干取中厚（0.3～0.45 mm）皮片修復(fù)皮膚缺損創(chuàng)面。兩組患兒均于術(shù)后3 d首次換藥，之后每隔1天換藥1次，出院時(shí)，創(chuàng)面完全愈合或者復(fù)合皮術(shù)后成活良好并已經(jīng)拆線。出院后采用電話、微信或門診隨訪，每月1次，由3位瘢痕評估小組成員（燒傷及整形科主治醫(yī)師以上，均經(jīng)專業(yè)知識及技能培訓(xùn)合格）分別觀察患兒肢體外、供皮區(qū)及植皮區(qū)瘢痕增生及瘢痕潰瘍發(fā)生情況等。隨訪時(shí)間6～12個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 移植皮片成活率：術(shù)后10 d，觀察皮片成活情況，計(jì)算移植皮片成活率。移植皮片成活率=移植皮片存活面積/植皮創(chuàng)面總面積×100%。

1.5.2 創(chuàng)面愈合相關(guān)指標(biāo)：觀察記錄術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后換藥次數(shù)，檢測術(shù)后創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。

1.5.3 VSS評分：術(shù)后6個(gè)月，采用VSS從色澤、血管、柔軟度、厚度、疼痛和瘙癢6個(gè)方面對兩組患兒的瘢痕增生情況進(jìn)行評估，評分越高說明瘢痕增生越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料行正態(tài)分布檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料以（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患兒移植皮片成活率比較：術(shù)后10 d，觀察組移植皮片成活率高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患兒創(chuàng)面愈合相關(guān)指標(biāo)比較：術(shù)后，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對照組，換藥次數(shù)少于對照組，分泌物陽性結(jié)果低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患兒VSS評分比較：術(shù)后6個(gè)月，觀察組VSS評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.4 典型病例

2.4.1 觀察組病例：患兒，女，4歲，以“右下肢燒傷后皮膚感染10 d”為代主訴入院。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證。在全身麻醉下行右下肢擴(kuò)創(chuàng)+HADM移植+刃厚皮片移植術(shù)。術(shù)后10 d移植皮片完全成活。半年隨訪，患兒足部功能正常，無皮膚破潰及瘢痕增生。

2.4.2 對照組病例：患兒，男，3歲，以“右手燒傷后瘢痕攣縮約3個(gè)月”為代主訴入院。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，在全身麻醉下行右手瘢痕攣縮切除+中厚皮片移植術(shù)。術(shù)后1年隨訪，患兒手部功能正常，無皮膚破潰及明顯瘢痕增生。

3? 討論

表皮、真皮、皮下脂肪等構(gòu)成皮膚軟組織的立體架構(gòu)，真皮提供支撐、彈力及力學(xué)阻力，人工真皮和脫細(xì)胞異體/異種真皮是臨床上常用的真皮替代物。人工真皮在肌腱外露創(chuàng)面、皮膚缺損創(chuàng)面[4-7]及其他創(chuàng)面[8-9]應(yīng)用上有一定臨床效果，但其最主要成分為膠原蛋白海綿，降解速度過快，組織再生未完成即已降解，容易造成水腫和感染，影響塑型[10]，且人工真皮需要二次以上手術(shù)才能修復(fù)創(chuàng)面。ADM也稱為細(xì)胞支架或真皮支架，減少供皮區(qū)損傷，改善修復(fù)組織外觀，增加真皮層厚度，具有可再生、無排斥等優(yōu)點(diǎn)[11]，已廣泛應(yīng)用于創(chuàng)面修復(fù)[12-13]、乳房再造及先天性黑色素痣等[14-19]的治療中。在小兒創(chuàng)面修復(fù)中，中厚皮及全厚皮供皮區(qū)來源較少，后期供皮區(qū)瘢痕增生較重，復(fù)合皮采用真皮支架+刃厚皮修復(fù)創(chuàng)面，刃厚皮供區(qū)廣泛，同時(shí)供皮區(qū)幾乎無瘢痕增生，能達(dá)到中厚皮移植的臨床效果，且可減少損傷。

本研究發(fā)現(xiàn)，相較中厚皮片移植，復(fù)合皮移植皮片成活率更高，創(chuàng)面愈合時(shí)間更短。分析原因，HADM具有三維空間結(jié)構(gòu)，可有效控制細(xì)胞的增殖、遷移、血管新生及細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular matrix，ECM）產(chǎn)生等，安全無排異，可塑性高；同時(shí)，HADM具有良好的組織相容性，質(zhì)地柔軟逼真，吸收率極低，能加快創(chuàng)面愈合速度，并改善創(chuàng)面修復(fù)質(zhì)量[20-22]。復(fù)合皮移植用于創(chuàng)面修復(fù)可明顯提高移植成活率，尤其適用于功能區(qū)域的修復(fù)重建。復(fù)合皮實(shí)現(xiàn)了功能性愈合與整形修復(fù)，一次性完成修復(fù)，縮短了術(shù)后住院時(shí)間，同時(shí)為后期康復(fù)鍛煉提供了強(qiáng)有利條件。復(fù)合皮成活率高，術(shù)后換藥次數(shù)少及細(xì)菌培養(yǎng)陽性例數(shù)少，也從側(cè)面體現(xiàn)了復(fù)合皮在兒童皮膚缺損應(yīng)用方面的優(yōu)勢。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組VSS評分低于對照組。分析原因，真皮的含量越多，愈合后瘢痕形成越少[11]，HADM可為創(chuàng)面修復(fù)提供足夠的真皮成分，因此可減輕后期瘢痕形成及功能攣縮，這也是生物脫細(xì)胞真皮基質(zhì)作為皮膚替代物的最大優(yōu)點(diǎn)[23-24]。當(dāng)然，對于部分復(fù)合皮成活較差，考慮與患兒術(shù)后配合度差、家屬對術(shù)后醫(yī)囑依從性差有關(guān)，因此可通過VSD或石膏固定增加患兒術(shù)后制動，來提高復(fù)合皮成活率；也可以通過典型病例示范（術(shù)前及術(shù)后照片對比），來加強(qiáng)患兒家屬對術(shù)后管理及對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練重要性的認(rèn)識。

脫細(xì)胞真皮聯(lián)合刃厚皮治療兒童皮膚軟組織缺損可提高創(chuàng)面愈合率，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，并減少后期瘢痕形成，可代替部分皮瓣移植手術(shù)。但本研究的局限性在于真皮來源較少，并且成本較高，對于一些特殊部位如面部、會陰部，復(fù)合皮移植存在色差問題，需要激光等其他治療手段來進(jìn)一步提高治療效果，術(shù)后隨訪最長2年，遠(yuǎn)期修復(fù)效果需要進(jìn)一步臨床觀察。

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[收稿日期]2023-01-03

本文引用格式：韓志新，牛大偉，樊昌偉，等.脫細(xì)胞真皮聯(lián)合刃厚皮修復(fù)兒童皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的臨床效果[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（7）：5-8.