姚夢媛 王邦才（指導(dǎo)）

王邦才主任醫(yī)師系全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，浙江省名中醫(yī)，從事臨床與教學(xué)近40 載，臨床診治注重辨證，用藥簡潔，療效確切。筆者有幸隨王師臨證，收獲頗豐，舉驗(yàn)案三則以饗同道。

一、三叉神經(jīng)痛案

患者，女，80 歲。2021 年11 月20 日初診。主訴：右側(cè)口舌連及面頰反復(fù)疼痛3 年余，加重1 周。現(xiàn)病史：入院前3 年患者無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)口舌及面頰呈針刺樣疼痛，發(fā)作時間持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，疼痛時發(fā)時止，發(fā)作時劇痛難忍。3 年來疼痛頻次增加，發(fā)作間隔時間逐漸縮短，程度不斷加劇，經(jīng)中西醫(yī)多種方法治療（具體不詳），未見明顯好轉(zhuǎn)。6 月23 日曾于外院查垂體平掃+增強(qiáng)示：垂體異常信號。9 月17 日彩色超聲檢查示：中度脂肪肝；肝右葉囊腫；膽囊術(shù)后；右腎囊腫；雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 分類3 類。胸部CT 示：兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，兩肺散在少許纖維灶；兩側(cè)胸膜增厚；心包輕度增厚。查頭顱MR 平掃、凝血功能、血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、腫瘤標(biāo)志物、生化等均無殊?？滔掳Y見：患者口唇青紫，表情痛苦，面色欠華，右側(cè)口舌及面頰呈針刺樣劇烈疼痛，間歇性發(fā)作，疼痛晝輕夜重，進(jìn)食時疼痛加劇，面頰常伴有燒灼感；口苦，口渴喜飲，夜間需飲水4 ～5 次，胃脘灼熱感，時有隱痛；大便質(zhì)偏干，日行1 次，小便色黃；夜寐欠安，平素多夢，噩夢紛紜，情緒焦慮，需每日口服氟哌噻噸美利曲辛片；舌質(zhì)紫，有裂紋，苔黃膩，脈滑數(shù)。既往有風(fēng)濕性多肌痛、高血壓、膽囊切除史。西醫(yī)診斷：三叉神經(jīng)痛，高血壓，膽囊術(shù)后，脂肪肝，甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷：面痛。辨證：肝胃火旺，肝風(fēng)入絡(luò)，絡(luò)脈失和。治以清瀉肝胃實(shí)火，祛風(fēng)通絡(luò)止痛。處方：龍膽草、蟬衣、白僵蠶、片姜黃、生大黃（后下）各10 g，生山梔、黃芩各15 g，柴胡、知母各20 g，生地黃、生石膏（先煎）各30 g，生甘草3 g。共7 劑，水煎服，分早、晚溫服。

11 月27 日二診：藥后患者右側(cè)口舌及面頰仍有疼痛，程度稍減輕，進(jìn)食咀嚼時疼痛劇烈，面部發(fā)熱及胃脘灼熱感好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)增多，日行5 ～6 次，質(zhì)偏??；夜寐入睡困難，噩夢減少；舌質(zhì)紫，苔黃稍膩，脈弦細(xì)。原方去生大黃，加川芎20 g。共7 劑，煎服法同前。12 月4 日三診：藥后患者訴癥狀好轉(zhuǎn)，面頰疼痛感減輕，進(jìn)食時舌體疼痛，胃脘已舒，大便正常；舌紫苔薄黃，脈數(shù)。效不更方，上方減龍膽草，加升麻10 g。共7 劑，服法同前。12 月18 日四診：藥后患者訴精神好轉(zhuǎn)，右側(cè)面肌疼痛改善明顯，胃脘舒，納谷尚可，夜寐安，二便調(diào)；舌淡紫苔薄白，脈弦澀。治療有效，上方加細(xì)辛10 g，蜈蚣3 條。共14 劑。2022 年1 月8 日五診：患者訴面部及舌體疼痛已止，右側(cè)口唇及舌部時有發(fā)麻，納谷欠香，二便調(diào)；舌質(zhì)紫，苔薄黃而干，脈沉細(xì)澀。辨證：久病入絡(luò)，氣血失和，瘀滯絡(luò)阻。治以養(yǎng)血活血，通絡(luò)止痛。處方：川芎、當(dāng)歸各20 g，炒白芍60 g，炙甘草、白芷、荊芥各10 g，蜈蚣3 條，生黃芪、生地黃、生麥芽各30 g。共7 劑，服法同前。后以上方加減調(diào)治1 個月，癥狀悉平。

按語：三叉神經(jīng)痛為三叉神經(jīng)分布區(qū)發(fā)作的劇烈疼痛，呈針刺樣、刀割樣、撕裂樣或電擊樣，持續(xù)時間短，周期性發(fā)作。本病屬中醫(yī)“面痛”“頭痛”“面游風(fēng)”等范疇，外因主要責(zé)之于風(fēng)寒邪氣，內(nèi)因則以內(nèi)火、痰濁上攻為主。本案患者病程日久，經(jīng)中西醫(yī)治療效果欠佳，屬頑固性三叉神經(jīng)痛。患者高齡，肝腎虧虛，陰氣自虧，陽亢生風(fēng)，發(fā)為此病。又平素飲食不加節(jié)制，膏脂太過，積而為害，代謝失調(diào)；加之長期情志不暢，肝氣不疏，日久化熱、化火，火極陽亢化風(fēng)，上擾清竅，引發(fā)頭面部疼痛、口苦。肝火橫逆犯胃，致中焦氣機(jī)受阻，胃為陽府，多氣多血，肝火犯胃，胃火也旺，火熾津虧，癥見胃脘燒灼感、口干喜飲、大便干。肝胃火旺，心神被擾，故見夜寐噩夢紛紜。患者疼痛以右側(cè)口舌及面頰處明顯，系陽明經(jīng)、少陽經(jīng)所循，久病入絡(luò)，瘀滯絡(luò)阻，癥見面頰刺痛、口舌發(fā)麻、口唇青紫。參合脈證，系肝胃火旺，肝風(fēng)入絡(luò)，絡(luò)脈失和。故治以龍膽瀉肝湯清瀉肝膽實(shí)火，升降散宣郁散火，通里達(dá)表。方取龍膽草、黃芩、生山梔苦寒，以清熱燥濕瀉火；柴胡疏暢肝膽之氣，引諸藥入肝膽之經(jīng)；生地黃滋陰養(yǎng)血，使邪去而不傷正；蟬衣、僵蠶搜風(fēng)剔絡(luò)，疏通郁熱，清透絡(luò)中之邪；片姜黃、大黃行氣散邪，上下通行，泄?jié)犰铕?；生石膏合知母清泄胃火，生津潤燥；生甘草護(hù)胃安中。全方合用，共奏“發(fā)散少陽郁熱、疏通陽明脈絡(luò)”之功。藥后患者癥狀緩解明顯，以上方為基礎(chǔ)加減，增強(qiáng)清熱解毒、祛風(fēng)通絡(luò)之功。然本方多用苦寒藥物，苦寒易傷中焦脾胃，臨床應(yīng)用當(dāng)中病即止，以免傷正。待患者癥狀緩解后，以調(diào)養(yǎng)為主，鞏固療效，擬養(yǎng)血活血，通絡(luò)止痛之四物湯加減，方中重用芍藥、甘草，酸甘合用，具有補(bǔ)益陰血，緩急止痛之效。諸藥合用，效如桴鼓。

二、潰瘍性結(jié)腸炎案

患者，女，54 歲。2021 年12 月8 日初診。主訴：反復(fù)腹瀉、便血、咳嗽咳痰3 年余。入院前3 年患者無誘因下出現(xiàn)腹痛腹瀉，便夾黏液，日行3 ～10 次，伴咳嗽、咳痰帶血絲，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療；腸鏡檢查示：乙狀結(jié)腸片狀充血、糜爛；直腸片狀充血、糜爛。考慮潰瘍性結(jié)腸炎（直乙型）。胃鏡示：食管白斑，食管炎（A），淺表性胃炎伴充血。支氣管動脈CT 血管造影顯示：右側(cè)支氣管動脈增粗并與右側(cè)肋間動脈共干，左側(cè)支氣管動脈未見明顯增相。診斷“潰瘍性結(jié)腸炎，支氣管擴(kuò)張伴咯血”，予“美沙拉嗪腸溶片、艾司奧美拉唑鈉、鋁碳酸鎂咀嚼片、地衣芽孢桿菌活菌膠囊”等治療，癥狀緩解后出院。爾后患者病情反復(fù)，腹瀉腹痛，咳嗽劇烈，痰黃稠，時夾血，難以咯出，先后在當(dāng)?shù)丶皩幉?、上海等多家醫(yī)院治療，未見明顯好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見：形體消瘦，體重40 kg，面色萎黃，表情痛苦，說話聲音低怯，氣急，時有斷續(xù)，咳嗽呈陣發(fā)痙攣性，咳時劇烈，夜間多痰，晨起咳吐膿痰，午后咳痰色黃白質(zhì)黏；大便質(zhì)稀，有時瀉如水樣，有時質(zhì)溏夾黏液及紅白凍，日行2 ～10 次，小便正常；形寒肢冷，皮膚干皺，口干，納谷量少，胃脘尚舒，夜寐欠安，已絕經(jīng)3 年；舌淡紅稍紫，苔白膩，脈沉細(xì)數(shù)。既往有頸部神經(jīng)性皮炎病史。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎，慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張。中醫(yī)診斷：下利，咳喘。辨證：肺脾腎虧虛，元?dú)獠蛔悖禎醿?nèi)結(jié)，氣化失司，升降失調(diào)。治以補(bǔ)肺益腎，健脾祛濕，化痰止咳，和營安絡(luò)。處方：制附子（先煎）10 g，生黃芪30 g，干姜10 g，半夏15 g，炒白術(shù)20 g，黃連、黃柏各10 g，地錦草30 g，炙蘇子15 g，白芥子10 g，仙鶴草30，桔梗10 g，桑白皮15 g。4 劑，水煎服，分早、晚溫服。

12 月11 日二診：藥后患者大便次數(shù)尚多，日行6 ～7 次，糞質(zhì)呈水樣便，無腹痛；咳嗽呈陣發(fā)性，咳痰減少，形寒怕冷，面色少華；舌淡紅稍紫苔薄膩，脈沉細(xì)。上方減地錦草，改制附子（先煎）20 g，仙鶴草200 g，加赤石脂（先煎）30 g。7 劑，服法同前。12月18 日三診：患者訴癥狀好轉(zhuǎn)，大便次數(shù)減少，日行3 ～4 次，質(zhì)呈糊狀；咳嗽尚存，痰量較前減少，晨起咳膿痰，午后呈黏液痰，偶有口干，精神好轉(zhuǎn)，畏寒減輕，體重略增；舌淡紅苔薄黃，脈沉細(xì)。上方去桔梗，改仙鶴草300 g，赤石脂（先煎）60 g，加川貝粉（沖服）3 g。7 劑，服法同前。12 月25 日四診：藥后患者疲勞減輕，面色較前潤澤，手足回溫，咳嗽咳痰減少，痰色清；大便日行3 ～4 次，質(zhì)成形；舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。上方加熟地黃30 g。7 劑，服法同前。2022 年1 月1 日五診：患者大便日行4 ～5 次，時干時??；咳嗽減輕，咳痰仍有，痰色白，運(yùn)動后易疲勞，夜寐尚可，納谷尚香；舌淡紅苔薄黃而干，脈細(xì)數(shù)。處方：制附子（先煎）30 g，熟地黃60 g，仙鶴草200 g，赤石脂（先煎）60 g，生黃芪30 g，干姜、蘇梗各20 g，炒白術(shù)30 g，黃連、黃柏各10 g，砂仁（后下）6 g，制南星10 g。7劑，服法同前。1 月15 日六診：1 月3 日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT 示“兩側(cè)支氣管病變伴感染，右肺中葉內(nèi)側(cè)段及左肺上葉支氣管擴(kuò)張伴少許感染。附見肝臟多發(fā)低密度灶，膽囊結(jié)石考慮?！币蛞咔橥Ｋ? 周，患者癥狀反復(fù)，咳嗽加重，痰黏稠夾帶血絲；大便次數(shù)增多，日行10 余次，呈水樣便，無腹痛，精神尚可，納谷一般；舌紅苔薄黃脈數(shù)。治宜補(bǔ)腎健脾，清肺化痰，安絡(luò)止血。處方：生黃芪60 g，熟地黃30 g，仙鶴草100 g，訶子肉10 g，藕節(jié)炭20 g，川貝粉（沖服）3 g，當(dāng)歸20 g，肉豆蔻10 g，益智仁20 g，魚腥草30 g，粳米（自備）30 g，干姜10 g。7 劑，服法同前。1 月22 日七診：患者大便好轉(zhuǎn)，日行2 ～3 次，質(zhì)先干后稀，偶有大便帶血；咳嗽較劇，呈陣發(fā)性，咳痰量多質(zhì)稠色黃，略有氣急，面色尚可，精神一般，納谷尚香，寐安；舌淡紅苔薄黃，脈沉細(xì)數(shù)。上方去粳米、肉豆蔻，加海蛤殼（先煎）30 g，半夏15 g，改干姜30 g。7 劑，服法同前。1月29 日八診：患者精神好轉(zhuǎn)，疲勞減輕，大便日2 ～3次，質(zhì)成形，無黏液；咳嗽時作，痰多色白質(zhì)稠黏，納谷尚香；舌紅苔薄，脈沉細(xì)。上方去藕節(jié)炭，加炒白術(shù)30 g，制南星10 g。7 劑，服法同前。2 月12 日九診：患者精神可，面色好轉(zhuǎn)，大便日行2 ～3 次，質(zhì)成形；咳嗽較前緩解，咳痰色黃，時有頭暈；舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)。治宜守原法，原方加白芥子10 g，地鱉蟲10 g。7 劑，服法同前。2 月19 日十診：患者咳嗽咳痰明顯減輕，腸鳴時有，大便基本正常，口干；舌紅苔黃而干，脈細(xì)數(shù)。上方減川貝粉、地鱉蟲，加山茱萸20 g。7 劑，服法同前。

按語：潰瘍性結(jié)腸炎是一種主要累及直腸、結(jié)腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便。本病屬中醫(yī)“泄瀉”“腸澼”“休息痢”等范疇。本案患者年過五旬，稟賦薄弱，性多思善慮，平素又操勞過度，元?dú)獠蛔悖I陽偏衰，氣化不利，津液失布，脾胃受損，運(yùn)化無權(quán)，氣機(jī)失調(diào)，致濕熱痰濁內(nèi)停。本病病機(jī)寒熱錯雜，虛實(shí)互見，多臟受累，上下交損。治宜補(bǔ)肺益腎，健脾祛濕，化痰止咳，和營安絡(luò)。方中制附子辛熱，溫補(bǔ)脾土，扶助腎陽；干姜溫肺化飲；生黃芪甘溫，益氣扶元，補(bǔ)氣升陽；炒白術(shù)健脾益氣，燥濕運(yùn)中；四藥相合，溫腎助陽，健脾益肺，扶正培本；仙鶴草藥性收澀，清腸止泄，又可強(qiáng)壯補(bǔ)虛；黃連、黃柏、地錦草苦寒，清熱燥濕，堅(jiān)腸以止瀉；炙蘇子、白芥子辛溫，可利氣散結(jié)，祛痰平喘；桑白皮清肺消痰，降氣平喘；半夏燥濕化痰，消痞散結(jié)；桔梗性陽，排膿止瀉、益氣升提。諸藥合用，共奏溫腎健脾，益氣扶正，清熱燥濕，化痰止咳之效。然藥后患者咳嗽減輕，泄瀉未見明顯好轉(zhuǎn)。王師分析患者泄瀉日久，邪毒蓄積腸腑，元?dú)馓澨?，固攝無權(quán)。原方去地錦草，加倍附子溫脾腎之陽，大劑量仙鶴草收澀以斂渙散之元?dú)?，赤石脂固澀止瀉，加減調(diào)治1 個月，患者癥狀減輕。停藥1 周患者癥狀反復(fù)，考慮病程日久，久病入絡(luò)，正氣虛弱而濕熱邪毒邪內(nèi)盛。方以大劑量生黃芪補(bǔ)氣助陽，益氣升提，解毒排膿；熟地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血滋陰、益精填髓，以充其形；干姜溫散肺寒而化飲；仙鶴草、川貝粉、魚腥草善消癰排膿；訶子肉酸澀，可澀腸止瀉、斂肺止咳；藕節(jié)炭收斂止血又化瘀；肉豆蔻氣香燥，性斂澀，專固大腸；益智仁溫中止瀉；配伍粳米護(hù)胃安中。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣調(diào)血，固澀止泄之功。加減調(diào)治月余，諸癥好轉(zhuǎn)。

三、慢性萎縮性胃炎案

患者，女，49 歲。2021 年6 月29 日初診。主訴：胃脘作脹1 年。入院前1 年患者無明顯誘因下出現(xiàn)胃脘脹痛，以脹悶為主，時有噯氣吞酸，無惡心嘔吐、腹痛腹瀉。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查示“慢性萎縮性胃炎”，1 年間多次予質(zhì)子泵抑制劑、促胃動力藥、胃黏膜保護(hù)藥及中藥治療（具體不詳），癥狀未見好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見：面色欠華，形體稍胖，胃脘脹滿，痞塞不適，食后更甚，偶爾伴有胃脘隱痛，食后反酸易作，平素易乏力，白天困倦，胃納一般；大便溏稀不成形，日行1 ～2 次，小便尚調(diào)；夜寐可，月經(jīng)基本正常；舌質(zhì)暗紅苔稍膩，脈細(xì)。6 月23 日曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，伴中-重度腸上皮化生；血生化示：TC 1.72 mmol/L，TG 6.31 mmol/L。既往有子宮肌瘤病史。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴中-重度腸上皮化生。中醫(yī)診斷：痞滿。辨證：勞倦內(nèi)傷，脾胃氣虛，痰瘀內(nèi)阻，久病入絡(luò)，胃失和降。治以健脾益氣，化痰祛瘀，和胃通絡(luò)。處方：生黃芪30 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，炒白芍20 g，木香、象貝母各10 g，海螵蛸（先煎）20 g，莪術(shù)15 g，蛇舌草20 g，藤梨根、炒麥芽各30 g，香茶菜20 g，炙甘草3 g。共7 劑，水煎服，早晚分服。囑患者停用各種西藥。7 月6 日二診：藥后患者胃脘脹悶較前改善，偶有隱痛，噯氣仍有；腹痛而瀉，大便不成形夾有黏凍；舌質(zhì)紅苔薄黃，脈細(xì)。上方顯效，擬予再進(jìn)，加枳殼10 g。共7 劑，服法同前。7 月13 日三診：藥后患者胃脘痞塞癥狀減輕，噯氣減少；大便仍有不成形，日行1 ～3 次；舌脈同上。前方減枳殼，加炒薏苡仁20 g。共14 劑，服法同前。7 月27 日四診：患者胃脘痞塞脹悶伴反酸癥狀明顯減輕，胃納好轉(zhuǎn)，大便成形。思此病非一日可收功，囑患者繼續(xù)堅(jiān)持服藥，以上方為主隨癥加減，繼服半年，癥狀悉平，體質(zhì)增強(qiáng)，精神好轉(zhuǎn)。2022 年1 月5 日復(fù)查胃鏡示：（胃竇）慢性中度淺表性胃炎。

按語：慢性萎縮性胃炎病理表現(xiàn)為胃固有腺體減少，黏膜變薄或伴腸上皮化生，或不典型增生，主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、食欲不振、嘈雜、噯氣、泛酸、惡心、口苦等癥狀。本病屬中醫(yī)“胃痞”“胃痛”“嘈雜”等范疇。王師指出，本病多有素體虧虛、飲食失宜、病后失調(diào)、他病誤治等病因，易形成氣滯、痰濕、血瘀等邪實(shí)。本案患者年近半百，平素勞倦損傷中土，結(jié)合脈癥，乃脾氣不足，運(yùn)化失健，水谷精微無以化生，氣血生化乏源，脾虛無以運(yùn)化水濕，病程遷延日久，津液聚濕成痰，濕濁化毒，痰毒內(nèi)結(jié)，胃絡(luò)瘀阻，發(fā)為此病。宜健脾益氣，化痰祛瘀，和胃通絡(luò)，方以四君子湯為基礎(chǔ)健脾益氣，補(bǔ)虛通滯；莪術(shù)、藤梨根、九香蟲活血通絡(luò)，破毒瘀之結(jié)滯；烏賊骨咸澀收斂，制酸止痛，浙貝母苦寒化痰散結(jié)，蛇舌草、香茶菜清熱解毒，具有抗癌病之效；白芍、甘草酸甘化陰，緩急止痛；木香理氣助運(yùn)，配伍炒麥芽消食和胃。諸藥合用，使脾運(yùn)復(fù)，胃絡(luò)通，瘀滯除。王師將黃芪、黨參、白術(shù)等益氣健脾藥與莪術(shù)、九香蟲等解毒化瘀藥合用治療萎縮的腺體，可促進(jìn)胃黏膜固有腺體的再生，消除腸上皮化生和增生。對于萎縮性胃炎，王師注重體質(zhì)，謹(jǐn)守病機(jī)，結(jié)合病理，堅(jiān)持守方，則脾胃之氣得以復(fù)健，治療半年余，終使?jié)冇稀?/p>