熊 亮 徐新宇 鐘光輝 李斌斌 何 俊

IgA 腎病指腎小球系膜區(qū)主要沉積物為IgA 或以IgA 為主的原發(fā)性腎小球疾病，臨床表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，伴或不伴有水腫、高血壓和腎功能減退，是慢性腎臟病走向終末期的重要原因[1]。鐘光輝系浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，從事中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病20 余載，善用中醫(yī)辨證思維，診治此病正虛與邪實(shí)并重，療效可觀。筆者有幸侍診左右，遂舉其診治IgA 腎病三則，要義闡發(fā)如下：

一、病因病機(jī)

IgA 腎病根據(jù)臨床表現(xiàn)，可歸為中醫(yī)“尿濁”“水腫”“腰痛”“虛勞”“腎風(fēng)”等范疇?！端貑枴わL(fēng)論篇》描述的“腎風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，面龐然浮腫，脊痛不能正立，其色炲，隱曲不利，診在肌上，其色黑”與本病表現(xiàn)相似。鐘師認(rèn)為，本病的病因病機(jī)雖錯綜復(fù)雜，但證候不離本虛標(biāo)實(shí)。虛為本病發(fā)生之根源，主要涉及肺、脾、腎三臟，根本在腎，腎氣虛是IgA 腎病的核心[2]，腎氣虛衰不能固攝，是產(chǎn)生血尿、蛋白尿的重要原因，腎氣失卻蒸騰氣化，再加肺通調(diào)水道、脾運(yùn)化水液的功能障礙，致使水液代謝障礙，故表現(xiàn)為水腫。

邪實(shí)是促進(jìn)疾病產(chǎn)生和進(jìn)展的關(guān)鍵，主要包括風(fēng)濕、濕熱、瘀血之邪。風(fēng)濕在IgA 腎病中尤為突出，風(fēng)為陽邪，是百病之長，易與他邪相并，善行而數(shù)變，性輕揚(yáng)開泄，可迫使蛋白精微泄下。合濕氣則成風(fēng)濕，脾為濕困，氣機(jī)不暢，則進(jìn)一步加重病情，風(fēng)濕相合，干擾腎絡(luò)，使得病情膠著纏綿難愈。濕邪久蘊(yùn)可化熱，濕熱相合干擾腎絡(luò)亦致腎損。鐘師指出，由于腎病病程較長，風(fēng)濕、水熱、熱毒、瘀血等病理因素，日久入絡(luò)化瘀，因而瘀邪貫穿于病機(jī)始終，成為久病不愈的重要因素?？傊?，邪實(shí)的存在消耗正氣，使虛者更虛，實(shí)者更實(shí)。腎氣虛衰，氣血不和，陰陽失衡，且受實(shí)邪戕害，終致腎功能衰退。

二、驗(yàn)案舉例

案1 患者，女，40 歲，因“肉眼血尿3 天”于2021 年9 月30 日初診。既往IgA 腎病病史10 余年，未規(guī)范治療。入院前3 天患者因外感勞累后出現(xiàn)肉眼血尿，查尿RBC（++++），腎功能正常，刻下癥見：咽干咽痛，伴口苦煩熱，納寐不佳，腰痛不適，尿色偏紅；舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。西醫(yī)診斷：IgA 腎?。恢嗅t(yī)診斷：尿血，辨證為風(fēng)熱傷絡(luò)證。治法：疏風(fēng)清熱，涼血止血。方藥：蟬衣3 g，連翹、黃芩、虎杖各10 g，白茅根、蘆根各30 g，桔梗6 g，生甘草3 g。7 劑，水煎服，早晚各1 次。囑患者忌辛辣刺激之品，注意休息。10 月7 日二診：患者訴咽干咽痛明顯好轉(zhuǎn)，飲食漸起，腰痛亦好轉(zhuǎn)，唯覺煩熱仍顯，夜寐不佳；舌紅，苔薄黃膩，脈濡。復(fù)查尿RBC（+），患者外感風(fēng)熱之邪已去十之七八，陰虛濕熱之象愈加明顯。上方去蟬衣以減疏散風(fēng)熱之力，加熟地黃20 g，麥冬、生地黃各10 g，加強(qiáng)養(yǎng)陰清熱之功。囑續(xù)服14 劑，醫(yī)囑同前。10 月21 日三診：患者訴腰部略感酸痛，偶有乏力感，余無明顯不適；舌淡紅，苔薄白微黃，脈濡；復(fù)查尿常規(guī)正常?；颊咄飧酗L(fēng)熱之邪盡去，或有濕熱殘存其間，又慮其患病日久，脾腎氣虛，容易外感。故予參芪地黃湯合玉屏風(fēng)散加減，以增健脾益腎，固表御邪之功。方藥：生黃芪30 g，黨參、生白術(shù)各15 g，生地黃20 g，山茱萸8 g，茯苓、溫山藥各20 g，牡丹皮10 g，防風(fēng)6 g，綿茵陳15 g，陳皮8 g。14 劑，服法同前。后患者以此方為基礎(chǔ)方調(diào)治半年，隨訪病情穩(wěn)定。

按語：本案患者素體稟賦不足，脾腎氣虛，衛(wèi)外不固，外感風(fēng)熱，與內(nèi)生濕熱相合，進(jìn)而熱傷血絡(luò)，腎氣不固，出現(xiàn)咽痛、血尿、腰痛等征象，亦是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的IgA 腎病患者常在呼吸道或消化道感染后發(fā)病，或出現(xiàn)肉眼血尿，本案中即“咽炎同步血尿”。遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本之原則，首診以疏風(fēng)清熱，涼血止血為原則。方中蟬衣、連翹祛風(fēng)清熱，黃芩、虎杖清熱利濕，白茅根、蘆根涼血止血，桔?？蔀橹坶d藥上行，生甘草調(diào)和諸藥。二診時患者諸癥好轉(zhuǎn)，外邪已去大半，徒留心煩、夜寐不佳等不適，濕熱陰虛之象明顯，故稍減散風(fēng)熱藥，加養(yǎng)陰清熱之力。三診時患者訴腰部偶有酸痛不適，考慮患者素體正氣不足，易為外邪所感，調(diào)治以健脾益腎，御邪固表，終獲顯效。

案2 患者，女，42 歲，因“腎功能異常伴尿中泡沫增多1 年余”于2021 年10 月7 日初診。入院前1年患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)：尿蛋白（+），肌酐112 μmol/L，并行腎穿刺，結(jié)果顯示IgA 腎病伴輕度系膜增生，予對癥治療好轉(zhuǎn)后出院；后間斷出現(xiàn)尿中泡沫增多，血肌酐升高，最高達(dá)120 μmol/L，尿蛋白（+++）。刻下癥見：腰酸腰痛，尿中泡沫較多，倦怠乏力，少氣懶言，口干，易汗盜汗；舌紅，苔少，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：IgA 腎病；中醫(yī)診斷：腰痛，辨證為氣陰兩虛，肝腎不足證。治以補(bǔ)氣斂陰，補(bǔ)益肝腎。方藥：生黃芪30 g，太子參15 g，熟地黃20 g，山茱萸8 g，溫山藥、炒白芍、川芎各20 g，女貞子10 g，墨旱蓮15 g，金櫻子10 g，芡實(shí)30 g，炒杜仲15 g，桑寄生10 g，陳皮8 g。7 劑，水煎服，早晚各1 次。囑患者忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品，避免勞累及外感。10 月14日二診：患者訴腰痛同前，尿中泡沫減少，乏力易汗稍有好轉(zhuǎn)；舌紅，苔薄少，脈細(xì)。復(fù)查尿蛋白（+++），肌酐105 μmol/L；藥證合拍，效不更方，前方再進(jìn)14 劑，醫(yī)囑同前。10 月28 日三診：患者訴腰痛明顯好轉(zhuǎn)，精神較前明顯振作，尿中泡沫明顯減少，偶有乏力不適，無盜汗，脈較前有力，但訴胃納不佳；查尿蛋白（++），肌酐95 μmol/L。考慮方中滋膩藥物太過，遂在前方中加入砂仁3 g，姜半夏9 g，生白術(shù)15 g，以健脾和胃。14 劑，醫(yī)囑同前。11 月11 日四診：患者訴偶有腰痛，但不明顯，尿中泡沫較少，無乏力自汗等不適；但近期因家中瑣事心煩，夜寐不佳，舌淡紅，苔薄白，脈稍細(xì)有力；查尿蛋白（+），肌酐正常，遂前方去杜仲、桑寄生，加酸棗仁、麥冬、百合各10 g。14 劑，醫(yī)囑同前。后間斷于以此方為基礎(chǔ)方化裁調(diào)治5 個月，患者精神狀態(tài)良好，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，肌酐正常。

按語：本案患者先天稟賦不足，腎氣不固，長期蛋白精微瀉下，損耗肝腎精血，則有肝腎陰虛之虞。中醫(yī)認(rèn)為，氣屬于陽，精血屬陰，陰陽互根，此及陽損及陰之侯，患者氣陰兩虛，肝腎不足，出現(xiàn)腰酸乏力、易汗盜汗、舌紅少苔、脈細(xì)等癥狀。治當(dāng)補(bǔ)氣斂陰，補(bǔ)益肝腎，初診方以黃芪、太子參合六味地黃湯、二至丸、水陸二仙丹加減化裁而來。黃芪對改善腎功能及蛋白尿具有顯著作用[3]，與太子參共奏氣陰雙補(bǔ)之功；肝腎為乙癸同源，精血同源互化，故以六味地黃湯合二至丸及水陸二仙丹補(bǔ)益肝腎之精血，收澀精微；炒杜仲、桑寄生既可除腰痛，又可強(qiáng)筋骨，陳皮以理氣合胃。二診時患者乏力自汗好轉(zhuǎn)，肌酐有所下降，即首診辨證論治無誤，囑患者前方再進(jìn)14 劑。三診時效果明顯，前方加生白術(shù)補(bǔ)脾氣，姜半夏和胃氣，砂仁調(diào)脾氣。四診時患者肌酐正常，尿檢無殊，訴心煩，夜寐不安，予以養(yǎng)心安神如酸棗仁之類，前后半年余調(diào)養(yǎng)善后。

案3 患者，男，48 歲，因“血肌酐升高10 年余”于2021 年5 月5 日初診。患者近期曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腎活檢顯示：IgA 腎病伴局灶節(jié)段性增生硬化型，查血肌酐187 μmol/L，尿蛋白（+），為求進(jìn)一步治療，遂來門診就診?？滔掳Y見：精神軟，有乏力感，腰酸腰痛，胃納不佳，大便易溏，小便中可見泡沫；舌質(zhì)較暗，苔白膩，脈沉細(xì)。辨證為脾腎虧虛，濕濁互阻。治以溫補(bǔ)脾腎，清濁破瘀。擬方：生黃芪30 g，黨參、生白術(shù)各15 g，熟地黃20 g，金櫻子10 g，芡實(shí)30 g，炒三棱15 g，川芎20 g，當(dāng)歸12 g，威靈仙10 g，積雪草30 g，蟬衣3 g，地龍、制大黃、焦六神曲各10 g，陳皮8 g。7 劑，水煎服，早晚各1 次。囑患者忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品，避免勞累及外感。5 月12 日二診：復(fù)查血肌酐180 μmol/L，尿蛋白（+）；患者自覺精神明顯好轉(zhuǎn)，腰酸腰痛乏力同前，舌暗紅，舌苔白膩稍有減輕，脈沉細(xì)；訴大便每日3 次。原方熟地黃減為15 g，制大黃減為8 g。14 劑，醫(yī)囑同前。5 月26 日三診：復(fù)查血肌酐165 μmol/L，尿蛋白弱陽性；訴倦怠及腰酸腰痛明顯好轉(zhuǎn)，精神可，胃納好轉(zhuǎn)，舌偏紅，舌苔白膩進(jìn)一步減輕，脈沉細(xì)，稍有力；訴便溏好轉(zhuǎn)，大便每日兩次。原方去積雪草、焦六神曲，加溫山藥20 g，茯苓20 g，炒莪術(shù)15 g。14 劑，醫(yī)囑同前。后定期復(fù)診，肌酐穩(wěn)定在140 ～150 μmol/L，尿蛋白陰性。

按語：本案患者IgA 腎病病程長達(dá)10 年余，漸至脾腎虧虛之境地，進(jìn)而腰酸乏力，脾腎兩虛，腎氣不固，脾不升清，遂見便溏，尿中泡沫，精微泄下；脾失運(yùn)化，風(fēng)濕濁毒內(nèi)生，干擾腎絡(luò)，氣血生化無源，氣虛難以行血成瘀。風(fēng)濕、濁毒、瘀血是IgA 腎病發(fā)展過程中重要的病理因素，既可導(dǎo)致本虛，亦可導(dǎo)致標(biāo)進(jìn)一步“實(shí)”，故本案確立補(bǔ)脾腎以固本，祛風(fēng)濕、破瘀血以治標(biāo)為治則大法。針對慢性腎功能不全的IgA 腎病患者，鐘師認(rèn)為應(yīng)標(biāo)本并重，首診方中以生黃芪、黨參、生白術(shù)健脾益氣，熟地黃、金櫻子、芡實(shí)補(bǔ)腎澀精，三棱、川芎、當(dāng)歸活血破瘀，蟬衣、地龍搜剔經(jīng)絡(luò)之邪，威靈仙、積雪草以祛風(fēng)除濕，制大黃導(dǎo)邪外出，陳皮理氣和胃。二診時查血肌酐較前下降，尿蛋白（+），患者精神稍有好轉(zhuǎn)，舌苔白膩亦有所減輕，藥證相對，大便每日3 次，慮熟地黃滋膩，減至15 g?？诌^下?lián)p耗正氣，大黃減至8 g。三診時血肌酐下降明顯，尿蛋白弱陽性，舌苔白膩進(jìn)一步減輕，故去積雪草減祛風(fēng)濕之力，脈漸起，繼予溫山藥、茯苓健脾益腎，炒莪術(shù)進(jìn)一步破瘀消癥。后以此方于門診化裁調(diào)治善后，患者精神狀態(tài)良好，肌酐穩(wěn)定。