賀思敏 彭草云

胃食管反流性咳嗽是胃食管反流病的一種特殊類型，以咳嗽為突出表現(xiàn)。此類患者多為刺激性干咳，白天比夜間明顯，直立位比臥位明顯。同時(shí)，75%的患者以咳嗽為唯一表現(xiàn)，無反酸和燒灼感等典型反流癥狀，這是臨床上易誤診的原因之一。目前，胃食管反流性咳嗽的西醫(yī)治療多采用促胃腸動(dòng)力、減少胃酸分泌治療，療程在3個(gè)月以上，病情嚴(yán)重時(shí)需通過手術(shù)減輕患者痛苦[1]。這些治療方案常因治療周期長(zhǎng)、停藥后易反復(fù)影響患者生活質(zhì)量，從而使得治療有一定限制，而中醫(yī)治療提供了另一種思路和方法。筆者臨證中體會(huì)到基于“辛開苦降”論治胃食管反流性咳嗽有良好的療效及安全性，現(xiàn)將思路分析如下：

1 辛開苦降的含義

藥物氣味理論最早見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》，云：“氣味，辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰。”辛屬陽，主升發(fā)、宣散；苦屬陰，主清泄、沉降。二味相合使開與泄、升與降并具。張仲景由此創(chuàng)立了以辛苦相配的“寒熱并用”治法，其中代表方為半夏瀉心湯，用于治療痞證。歷代醫(yī)家對(duì)此進(jìn)行了深入闡發(fā)，如葉天士提出輕苦微辛法治療溫?zé)岵2]，并提出“微苦以清降，微辛以宣通”“苦降其逆，辛通其痹”“辛開苦降，斯熱氣痞結(jié)可開。”吳鞠通提出“苦與辛合能降能通”，進(jìn)一步充實(shí)了辛開苦降法的理論體系[3]。經(jīng)過歷代醫(yī)家的發(fā)展，辛開苦降法的理論更加充實(shí)，應(yīng)用也更廣泛。辛開苦降的優(yōu)勢(shì)主要在于并用辛（升散）、苦（通泄）藥物于一方之中，使得升中有降、泄中有開，達(dá)到斡旋氣機(jī)、調(diào)和陰陽之功[4]。

2 從辛開苦降辨治理論基礎(chǔ)

從胃食管反流性咳嗽的臨床特點(diǎn)及病機(jī)來看，此類咳嗽可歸屬于中醫(yī)的“內(nèi)傷咳嗽”“胃咳”“肝咳”“梅核氣”等范疇?！秱浼鼻Ы鹨健た人缘谖濉酚小笆筹柖取薄巴趟帷钡炔∶?，也與胃食管反流性咳嗽癥狀相類似?！端貑枴た日摗吩疲骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！闭f明導(dǎo)致咳嗽的病機(jī)不單在于肺臟本身，還涉及其他臟腑，同樣，胃食管反流性咳嗽也涉及多個(gè)臟腑。通過對(duì)臨床辨證進(jìn)行總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)本病的病機(jī)主要有以下兩點(diǎn)：

2.1 痰濕壅盛，氣逆于肺 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“脾足太陰之脈……入腹，屬脾，絡(luò)胃，上膈，夾咽”，提示脾、胃與肺系之咽喉一脈相連。肺朝百脈，胃腑受邪，循太陰脾經(jīng)夾咽傳導(dǎo)于肺經(jīng)，使之亦受邪侵而作咳；再有五行生克原理，脾土生肺金，脾氣虛或濕邪困脾，勢(shì)必母病及子，影響肺臟正常宣降功能，發(fā)為咳嗽；《四圣心源》中提到“胃逆則肺金不降，濁氣郁塞而不納”，肺胃以降為順，并可相互影響。長(zhǎng)期飲食不節(jié)、嗜食生冷、素體脾虛等導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化失常，水濕停聚，影響胃的通降功能，失于和降，胃氣上逆并夾水濕上干于肺，影響肺氣宣發(fā)肅降，加重肺部水濕之患，因而咳嗽、咳痰；肺內(nèi)痰濕日久還可化熱，或飲酒、進(jìn)辛辣熱燙食物使胃火上炎，煎熬津液，終致痰熱壅肺發(fā)為咳嗽，除咳嗽外還可伴痰黃、口苦、口干、胃脘嘈雜等。

2.2 肝失疏泄，犯于肺胃 肝氣調(diào)達(dá)有利于胃氣通降，如果肝升太過或升發(fā)不足，都會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)的疏通和條達(dá)不暢，胃降之氣也隨之受影響，表現(xiàn)為嘔逆、噯氣、反酸等，上逆之胃氣再經(jīng)咽喉犯于肺系，影響肺氣宣降發(fā)則咳嗽；就反流物的成分而言，若出現(xiàn)酸堿混合反流，則說明不僅有胃酸反流，還存在膽汁反流情況[5]，肝之余氣泄于膽，聚而成精，即為膽汁，其分泌與排泄依賴肝之疏泄，膽汁本應(yīng)順降至腸，若肝氣郁結(jié)，疏泄無權(quán)，致使膽汁上逆至胃腑。《黃元御醫(yī)書十一種》所謂：“肝木賴脾土之升，膽木賴胃土之降也?！蔽笟獠唤捣茨妫瑠A膽汁上逆至食管，食管與氣道均開口于咽部，咽為肺之門戶則發(fā)為咳嗽。肝氣調(diào)達(dá)也可直接影響肺氣宣降，肝氣郁結(jié)不行或肝氣上逆，都會(huì)影響肺的肅降。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》指出“人身氣機(jī)合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展”，肝臟腑功能失司，肝氣不升于上，肺氣不降于下發(fā)則咳；再從五行乘侮關(guān)系論，肺金克肝木也，然肝氣有余上逆，或郁久化火，反侮于肺，失于宣肅而上逆作咳?！端貑枴た日摗分杏刑岬健案慰戎疇睿葎t兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩脅下滿”，所以此類咳嗽、噯氣、反酸等少見，或可見脅肋部疼痛、口苦口干、情志不暢等。

3 從辛開苦降辨治胃食管反流性咳嗽

3.1 辛開苦降，調(diào)氣化痰 當(dāng)痰濕停于胃，胃氣不降反逆于肺發(fā)為咳嗽時(shí)，應(yīng)用辛溫藥物溫中散寒、蠲飲化痰，苦寒藥物降逆止嘔、下氣止咳，兩藥相合達(dá)到調(diào)氣化痰之功。如《傷寒論》的旋覆代赭湯中旋覆花下氣除痰、代赭石重鎮(zhèn)上逆肺胃之氣配合生姜、半夏之辛宣散水氣以助祛痰，配合人參、大棗、甘草之甘調(diào)補(bǔ)脾胃緩其中，既辛開苦降、調(diào)氣化痰，又補(bǔ)中氣之不足，標(biāo)本并治，全面兼顧；若痰飲日久化火致使痰熱壅盛，咳痰黃稠、咽痛等，參考仲景所創(chuàng)的半夏瀉心湯中“黃芩、黃連與半夏”的配伍，半夏瀉心湯原文意在治療寒熱錯(cuò)雜之痞證，病機(jī)總屬中焦失和、氣機(jī)逆亂、升降失常[6]。治療本病時(shí)以半夏、干姜辛以燥濕化痰、宣暢肺氣，黃芩、黃連苦寒以清痰熱、和胃降逆。另外，黃芩、黃連苦寒之品易伐脾胃，配以半夏、干姜等辛溫之品，可苦寒降泄而不傷脾敗胃，在此基礎(chǔ)上，可加用杏仁、貝母、前胡、白前等，以加強(qiáng)理肺、化痰、止咳；火熱偏重甚至咳血者，可加生地、丹皮、玄參等清熱涼血；反酸重者，配以海螵蛸、煅瓦楞子等制酸止痛；大便稀溏、腹脹者，佐黨參、炒白術(shù)、茯苓健脾化濕。

3.2 辛開苦降，疏肝泄熱 肝氣郁結(jié)，不能升發(fā)于上，影響肺氣不能肅降于下，發(fā)為咳嗽時(shí)，運(yùn)用辛藥開達(dá)郁閉之肝氣，使之調(diào)達(dá)舒暢，苦藥降泄上逆之肺氣，以期恢復(fù)肝升肺降的正常生理?！秱摗返?6條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……或咳者，小柴胡湯主之?！碧崾拘〔窈鷾部芍委熆人?，從氣機(jī)升降來看柴胡味辛苦性平，可疏肝解郁，助少陽之氣達(dá)于外；黃芩味苦性寒，長(zhǎng)于清熱燥濕，使少陽之火清于里。佐半夏開結(jié)氣，降逆止嘔。太子參、炙甘草甘補(bǔ)調(diào)中，固護(hù)中焦。但此方無直接止咳作用，為治本之法，若咳嗽較重，可兼以桔梗、杏仁宣肺祛痰，利氣止咳；瓜蔞清熱化痰、寬胸散結(jié)；青皮、陳皮、川芎加強(qiáng)理氣寬胸。氣郁久化火，火性炎上，氣隨火上逆作咳時(shí)，予左金丸治療。《素問·臟氣法時(shí)論》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之”，肝喜條達(dá)惡抑郁，順應(yīng)其性，以散之即所以補(bǔ)之也，于肝氣以出路，不至累及他臟。左金丸中吳茱萸辛苦并行，辛以條達(dá)肝氣、散郁結(jié)，苦以降逆止嘔、引熱下行；黃連苦寒，直折上炎之火，使肝火得清，自不橫逆犯胃及至肺。全方共奏瀉火不涼遏、降逆不礙火郁之功。此方亦是直治其本，若咳嗽劇烈，標(biāo)本并治，予以化痰止咳等藥物兼顧使用。若有腹脹、泄瀉等肝氣橫逆克脾土的表現(xiàn)，除了辛開苦降、調(diào)理肝肺之氣外，可加減黨參、炒白術(shù)等補(bǔ)益脾土；伴納差者，合炒山楂、神曲健脾消食開胃；急躁易怒者，配以香附、郁金、白芍；夜寐不佳者，酌加酸棗仁、合歡皮、珍珠母等。

3.3 辛開苦降，宣降肺氣 外邪襲肺或痰濁內(nèi)阻肺絡(luò)，肺氣壅滯不得降，逆而向上則作咳，表現(xiàn)以咳嗽為主要甚至是唯一癥狀時(shí)，常用三拗湯加減，麻黃、杏仁作為辛開苦降常用藥對(duì)，在多種肺系病的治療中多有應(yīng)用，麻黃味辛微苦、性溫，解表宣肺，杏仁味苦降泄，肅降肺氣而止咳平喘。二藥相伍，一宣一降，肺氣調(diào)暢。又常配以白前、前胡加強(qiáng)祛痰止咳之力，兩藥均性辛味苦，白前性微溫，清肅肺氣，降氣祛痰，前胡性微寒，偏于宣肺止咳，疏散風(fēng)熱，亦可降氣化痰，兩藥相合，肺之清肅功能恢復(fù)正常，則痰可祛，嗽可寧[7]。

除咳嗽以外，胃食管反流性咳嗽的其他消化道癥狀反酸、嘔吐等，也可通過辛開苦降改善，這與脾胃為一身氣機(jī)上下交通的樞紐的關(guān)系密不可分，脾宜升則健，胃宜降則和，辛苦藥并用調(diào)和中焦氣機(jī)，應(yīng)降反逆之氣得降，應(yīng)升反壅滯之氣得升，胃納差、反流等癥狀可隨之改善。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，24歲，2021年2月19日初診。主訴：咳嗽半年，反酸3個(gè)月。患者半年前出現(xiàn)咳嗽，每日均咳，夜間較重，咽部異物感，痰少色白，無胸悶、氣喘，無喘鳴，無憋醒?；颊咴啻卧诓煌t(yī)院就診，反復(fù)查胸部CT未見明顯異常，肺功能正常，血總IgE正常，誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，經(jīng)口服復(fù)方甲氧那明、復(fù)方甘草合劑、孟魯司特及吸入糖皮質(zhì)激素等治療均無好轉(zhuǎn)?；颊?個(gè)月前因飲酒后出現(xiàn)反酸，于外院查胃鏡提示“反流性食管炎、慢性淺表性胃炎”，予奧美拉唑聯(lián)合莫沙必利治療1個(gè)月，反酸明顯緩解，咳嗽亦隨之緩解，但停藥后不久又出現(xiàn)咳嗽，癥狀同前，再服奧美拉唑咳嗽癥狀可再次緩解，但停藥依然?；颊咚鞂で笾嗅t(yī)診治，刻下癥見：咳嗽，痰少色黃白，夜間偏重，咽部不適，偶有反酸，腹脹，口干口苦，大便偏稀，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)滑。擬方：半夏瀉心湯聯(lián)合四君子湯加減，藥物組成：黃芩10 g，黃連6 g，姜半夏10 g，干姜6 g，旋覆花（包煎）、射干、桔梗各10 g，枳殼15 g，海螵蛸20 g，煅瓦楞子30 g，黨參20 g，麩炒白術(shù)、茯苓各15 g，炙甘草3 g，日1劑，早晚飯后溫服。服藥14劑后復(fù)診，咳嗽明顯改善，反酸、口苦癥狀較前減輕，口干、腹脹仍有，大便稍成型，原方基礎(chǔ)上加蘆根15 g、木香10 g，麩炒白術(shù)加至30 g。再服14劑后咳嗽基本消失，反酸、腹脹等均已愈，停藥觀察1個(gè)月咳嗽仍未發(fā)。

按語：本例患者雖未經(jīng)食道pH值監(jiān)測(cè)以確診，但從其診治經(jīng)過來判斷，胃食管反流性咳嗽的診斷基本成立。因患者平素飲食不節(jié)或先天稟賦不足致脾胃虛弱，運(yùn)化功能受損，水濕停聚，隨胃氣上逆犯于肺臟，故反酸、腹脹、咳嗽、大便稀溏；口苦口干、痰黃白、咽部不適皆為痰濕日久化熱之表現(xiàn)。治以清熱化濕，調(diào)氣化痰，益氣健脾。選方予半夏瀉心湯合四君子湯化裁，黃芩、黃連與姜半夏、干姜聯(lián)用，新開苦降并行，既清上焦?jié)駸?，又調(diào)暢肺胃氣機(jī)。旋覆花降氣除痰，射干利咽消痰，配合桔梗、枳殼一升一降，加強(qiáng)宣降全身氣機(jī)之力，海螵蛸、煅瓦楞子制酸止痛，黨參配合麩炒白術(shù)、茯苓、炙甘草補(bǔ)益肺脾之氣，健脾燥濕，是為圖本。二診時(shí)予蘆根，加強(qiáng)清熱兼生津止渴作用，腹脹、大便仍不成型，加強(qiáng)健脾益氣的同時(shí)配以木香，使補(bǔ)而不滯。