馮 潔 劉金春 時(shí)友忠 安洪亮

糖尿病是一種復(fù)雜的進(jìn)行性代謝紊亂疾病，常合并大血管和微血管病變。與非糖尿病人群相比，糖尿病人群中尿路感染的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)提高了1.21%～2.20%[1]。若尿路感染未及時(shí)控制，可發(fā)生一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率提高。現(xiàn)回顧1例2型糖尿病并發(fā)復(fù)雜性尿路感染患者的資料，分析臨床藥師如何協(xié)助臨床制定抗感染方案。

1 病歷摘要

1.1 一般資料 患者，男，76歲，因“反復(fù)發(fā)熱3月余”于2022年2月4日來南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院就診?；颊?021年11月勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.7 ℃，伴乏力、納差，關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，有尿頻、尿痛，于11日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，先后予頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南西司他丁抗感染治療，仍有間斷發(fā)熱，原因不明。11月20日患者至當(dāng)?shù)啬橙?jí)醫(yī)院就診并住院，予抗感染、降糖、降壓（措施不詳）治療，12月1日好轉(zhuǎn)出院。出院第3天，患者反復(fù)間斷發(fā)熱，多于21:00后出現(xiàn)，熱峰38 ℃，伴有便秘、尿頻等，未重視，也未診治。患者數(shù)周后自覺精神略差，至鼓樓醫(yī)院門診就診，擬“發(fā)熱待查”收入感染科住院治療。

1.2 既往史 膽囊切除手術(shù)史；糖尿病病史5年，接受胰島素治療，但血糖控制不佳；高血壓病史5年，接受硝苯地平緩釋片聯(lián)合阿米洛利治療，血壓控制尚可。

1.3 體格檢查 T 37.2 ℃，P 107次/min，R 20次/min，BP 135/71 mm Hg，BMI 27.76 kg/m2。神志清，精神略差，兩肺呼吸音清，未聞及啰音。右上腹可見手術(shù)瘢痕，有輕壓痛，無反跳痛。雙下肢輕度凹陷性水腫。

1.4 入院檢查 血常規(guī)：WBC 29.5×109/L↑，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)26.2×109/L↑，Hb 125 g/L↓，PLT 398×109/L↑；凝血五項(xiàng)：D-二聚體1.60 mg/L↑，紅細(xì)胞沉降率91 mm/h↑，降鈣素原0.614 ng/mL↑；生化全套：直接膽紅素13.2 μmol/L↑，白蛋白31.9 g/L↓，葡萄糖20.36 mmol/L↑，尿素14.2 mmol/L↑，鈉130.9 mmol/L↓，氯93.3 mmol/L↓，C反應(yīng)蛋白238.4 mg/L↑，腎小球?yàn)V過率估值（eGFR）67.8 mL/（min·1.73 m2）↓。尿常規(guī)：尿葡萄糖（++），尿膽原（+），尿蛋白（+），上皮細(xì)胞25個(gè)。胸部CT：左肺上葉炎癥；右肺上葉陳舊灶；兩肺索條及滲出，局部呈輕度間質(zhì)性改變；主動(dòng)脈及冠脈管壁鈣化；膽囊未見明確顯示。

1.5 入院診斷 發(fā)熱待查（細(xì)菌感染？自身免疫性疾??？結(jié)核感染？）；肺部感染；2型糖尿??；高血壓 2級(jí)（極高危）；低蛋白血癥；膽囊切除術(shù)后狀態(tài)；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；前列腺增生；下肢動(dòng)脈粥樣硬化；肺診斷性影像異常右上肺陳舊灶。

1.6 治療經(jīng)過 患者入院當(dāng)日體溫37.2 ℃，隨機(jī)血糖大于11.1 mmol/L，行常規(guī)檢查后留取培養(yǎng)，經(jīng)驗(yàn)性給予哌拉西林他唑巴坦4.5 g，抗感染治療，每8小時(shí)1次，靜脈滴注；門冬胰島素4 IU，三餐前皮下注射，聯(lián)合地特胰島素5 IU，睡前皮下注射，降糖治療；輔以退熱、化痰、護(hù)胃、補(bǔ)鉀、吸氧等對(duì)癥處理。2月7日患者行腰椎穿刺，腦脊液常規(guī)、生化、IgG、涂片找新型隱球菌、病理等檢查均未見明顯異常。2月8日患者尿培養(yǎng)回報(bào)：屎腸球菌和惡臭假單胞菌。參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果停用哌拉西林他唑巴坦，改為萬古霉素50萬U（每12小時(shí)1次）聯(lián)合亞胺培南西司他丁1.0 g（每8小時(shí)1次）靜脈滴注。2月11日查腎功能，提示腎功能受損，調(diào)整萬古霉素劑量為50萬U靜脈滴注，每日1次，繼續(xù)鞏固治療。2月14日復(fù)查腎功能，提示腎損傷進(jìn)一步加重，萬古霉素血藥濃度21.9 μg/mL，遂停用萬古霉素，調(diào)整為替考拉寧0.2 g（每日1次）靜脈滴注，繼續(xù)聯(lián)合亞胺培南西司他丁，并監(jiān)測(cè)血藥濃度。方案更改后，2月17日回報(bào)WBC 5.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比63.3%，C反應(yīng)蛋白30.8 mg/L↑，尿素11.2 mmol/L↑，肌酐154 μmol/L↑，eGFR 40.7 mL/（min·1.73 m2）↓，提示炎癥指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，腎功能逐漸恢復(fù)，體溫已恢復(fù)正常。但考慮到患者仍有尿痛，抗感染療程未足，繼續(xù)鞏固治療。最終患者癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查尿培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰，尿路感染征象及炎癥指標(biāo)已基本恢復(fù)正常，一般情況可，于2月24日帶藥出院，繼續(xù)口服藥物抗感染和改善腎功能治療。

1.7 轉(zhuǎn)歸 病程中，臨床藥師每日監(jiān)測(cè)血糖，結(jié)合內(nèi)分泌科會(huì)診意見，協(xié)助臨床醫(yī)師調(diào)整胰島素用量。前期患者血糖一度處于較高水平，經(jīng)反復(fù)調(diào)整胰島素用量，2月23日監(jiān)測(cè)餐前血糖9.4 mmol/L↑，餐后血糖12.2 mmol/L↑，較前好轉(zhuǎn)，但仍欠佳，囑出院后繼續(xù)予以胰島素，定期至內(nèi)分泌科門診隨訪。

2 討論

2.1 初始抗感染藥物選擇 患者反復(fù)發(fā)熱3月余入院，伴尿頻、尿痛，入院查炎癥指標(biāo)明顯升高，結(jié)合胸部CT檢查結(jié)果，肺部感染明確。臨床藥師分析，患者病程較長(zhǎng)，院外曾長(zhǎng)期使用多種抗菌藥物，療效不佳，仍間斷發(fā)熱，易產(chǎn)生耐藥菌；同時(shí)，患者伴尿路刺激征，不排除尿路感染及其他部位感染，需完善檢查。因此，綜合評(píng)估患者病情，參考2018版《社區(qū)獲得性肺炎診療指南》、2015版《尿路感染診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》，建議經(jīng)驗(yàn)性給予哌拉西林他唑巴坦，抗菌譜廣，給藥前留取相關(guān)培養(yǎng)，積極追蹤病原學(xué)，被臨床醫(yī)師采納。

2.2 尿路感染危險(xiǎn)因素分析 給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療后，患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，入院第4天尿培養(yǎng)回報(bào)屎腸球菌及惡臭假單胞菌，診斷為復(fù)雜性尿路感染。臨床藥師分析，導(dǎo)致尿路感染可能原因：① 患者有糖尿病基礎(chǔ)，長(zhǎng)期的高血糖環(huán)境有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，尿路感染風(fēng)險(xiǎn)大大增加；② 患者糖尿病合并低蛋白血癥，使得體液免疫功能下降，血液中白細(xì)胞吞噬、調(diào)理和殺菌能力明顯降低，機(jī)體抵抗力差，有利于細(xì)菌侵襲[2]；③ 老年男性患者有前列腺增生，伴排尿障礙、尿潴留等，增加了尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，治療關(guān)鍵除抗感染外，要及時(shí)有效控制血糖，改善機(jī)體防御功能，并進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)。

2.3 腎損傷后調(diào)整方案 2月8日目標(biāo)性給予萬古霉素聯(lián)合亞胺培南西司他丁后，熱峰有所下降。2月11日復(fù)查腎功能，提示腎功能受損，分析腎損傷的發(fā)生與使用萬古霉素相關(guān)。臨床藥師建議，減少萬古霉素用量，監(jiān)測(cè)血藥濃度，被臨床醫(yī)師采納，當(dāng)日回報(bào)萬古霉素血清谷濃度為17.9 μg/mL，繼續(xù)鞏固治療。2月14日復(fù)查提示腎損傷加重，當(dāng)日回報(bào)萬古霉素血藥濃度為21.9 μg/mL，高于目標(biāo)血藥濃度上限，建議停用萬古霉素。臨床藥師結(jié)合尿培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)替考拉寧敏感，且替考拉寧80%的藥物原型經(jīng)尿液排泄，在感染部位濃度較高[3]，參考藥品說明書輕中度腎損傷患者的用法用量，建議改用替考拉寧繼續(xù)聯(lián)合亞胺培南西司他丁，并密切監(jiān)測(cè)血藥濃度，被臨床醫(yī)師采納。2月21日監(jiān)測(cè)替考拉寧血藥濃度為13.0 μg/mL，亞胺培南0.7 μg/mL＞最低抑菌濃度值，均在參考范圍內(nèi)，繼續(xù)鞏固治療，監(jiān)測(cè)肝腎功能指標(biāo)。

2.4 轉(zhuǎn)歸 患者2月14日改為替考拉寧聯(lián)合亞胺培南西司他丁后，體溫恢復(fù)正常，癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查尿培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰。2月24日復(fù)查結(jié)果提示抗感染治療有效，尿路感染征象及炎癥指標(biāo)已基本恢復(fù)正常，腎功能明顯好轉(zhuǎn)。遂患者帶藥出院，繼續(xù)口服藥物鞏固治療，定期復(fù)診。

2.5 藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn) 用藥期間，臨床藥師應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化、血糖水平、血常規(guī)及病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果等，及時(shí)評(píng)價(jià)抗感染治療的有效性，以便調(diào)整給藥方案；使用萬古霉素、亞胺培南西司他丁和替考拉寧時(shí)，定期監(jiān)測(cè)血清藥物濃度水平和肝腎功能指標(biāo)，以判斷是否需要調(diào)整給藥劑量或停藥；應(yīng)用廣譜抗生素時(shí)，密切關(guān)注患者大便情況[4]，如有腹痛、頻繁腹瀉等癥狀，盡快處理；患者為老年男性，2型糖尿病且反復(fù)使用抗菌藥物，觀察口腔黏膜，判斷是否出現(xiàn)繼發(fā)真菌感染，并及時(shí)采取措施。

總之，臨床藥師通過分析本例患者可能感染的部位和病原菌，協(xié)助臨床制定經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案，并及時(shí)評(píng)估療效；病原學(xué)回報(bào)后，參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果，協(xié)助臨床調(diào)整給藥方案。同時(shí)，治療期間，加強(qiáng)患者的用藥監(jiān)護(hù)，每日監(jiān)測(cè)血糖水平，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量；定期監(jiān)測(cè)血藥濃度和肝腎功能指標(biāo)，出現(xiàn)腎損傷進(jìn)行性加重時(shí)，根據(jù)血藥濃度及藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，給予減量或更改給藥方案，保證了患者用藥的安全性和有效性。