李玲，徐筱瑋，唐琳，于尚君

1 山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東濟南 250013

2 山東省青島市中醫(yī)醫(yī)院，青島市海慈醫(yī)院 山東青島 266033

3 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 山東青島 266003

分化型甲狀腺癌（Differentiated Thyroid Cancer，DTC）是指起源于甲狀腺濾泡上皮細胞的甲狀腺癌，簡稱DTC。DTC主要包括甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid cancer，PTC）、甲狀腺濾泡狀癌（Follicular carcinoma of the thyroid gland，F(xiàn)TC）[1]。中國古代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻中尚未發(fā)現(xiàn)對本病病名的記載，而結(jié)合其臨床癥狀，很多醫(yī)家將甲狀腺癌歸屬于“石癭”的范疇[2]，宋代陳無擇所著的《三因極一病證方論》中記載“堅硬不可移者名石癭”，根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》中記載“石癭是發(fā)生于頸部的癌病類疾病，堅硬如石，凹凸不平，推之不動為主要表現(xiàn)?！惫沤裣鄳?yīng)，由此可見“石癭”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺癌類似，關(guān)于DTC術(shù)后的病名，尚未找到相關(guān)記載，部分現(xiàn)代醫(yī)家將其術(shù)后歸于“虛勞”范疇。中醫(yī)對DTC術(shù)后的辨證分型主要是依據(jù)癥狀、舌象和脈象等要素進行的，但其辨證要素多由患者和醫(yī)師的主觀判斷。年齡、性別、病理類型、病程、SAS、SDS等客觀指標相當(dāng)于中醫(yī)的“諸外”，符合中醫(yī)的“有諸內(nèi)者，必形諸外”。故中醫(yī)用客觀指標來進行辨證論治符合中醫(yī)基本思維方法，本研究旨在通過對DTC術(shù)后患者的年齡、性別、病程、病理類型、SAS、SDS與DTC術(shù)后中醫(yī)辨證分型進行相關(guān)性研究，探討上述6組臨床數(shù)據(jù)作為中醫(yī)辨證分型依據(jù)的可能性，為DTC術(shù)后中醫(yī)辨證分型提供客觀化的診斷依據(jù)。

資料與方法

1 診斷標準

1.1 西醫(yī)診斷標準 符合美國版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[3]DTC的診斷標準及中國版《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[4]

1.2 中醫(yī)診斷標準 辨證分型為氣陰兩虛、肝郁氣滯、痰血瘀阻[經(jīng)管醫(yī)師作出辨證分型，同時至少1名上級醫(yī)師（至少副主任中醫(yī)師）也作出診斷，兩者相同才能作為目標患者的疾病證型]。

2 納入、排除標準

2.1 納入標準 ①符合上述診斷及辨證標準；②病理結(jié)果為DTC（包括PTC和FTC），同時已行手術(shù)切除；③年齡18～60歲；④性別不限；⑤愿意配合進行本研究，知情同意。

2.2 排除標準 ①中醫(yī)辨證分型存在爭議者；②有明

確的精神疾病或神經(jīng)疾病史者。

3 一般資料

選取在2021年9月—2022年10月就診于青島市中醫(yī)院科室門診及病房的DTC術(shù)后患者97例。調(diào)查所有患者性別、年齡、病程、病理類型等基本資料，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

4 觀察指標

年齡、性別、病程、病理類型通過病案室查找病歷可得到其詳細資料。SAS、SDS量表在入院時填寫。

5 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，歸納DTC術(shù)后患者年齡、性別、病程、病理類型、SAS、SDS在不同中醫(yī)證型中的癥狀發(fā)生率。通過最大似然判別法建立依據(jù)上述指標進行中醫(yī)證候分型，以這種證候分型法為實驗組，與傳統(tǒng)法（對照組）比較，兩者對DTC術(shù)后中醫(yī)證型診斷是否一致用Kappa一致性檢驗。

研究結(jié)果

1 DTC術(shù)后不同證型的臨床數(shù)據(jù)發(fā)生率

97例DTC術(shù)后患者年齡、性別、病程、病理類型、SAS、SDS發(fā)生率見表1。

表1 DTC術(shù)后不同證型的臨床數(shù)據(jù)發(fā)生率

2 判別DTC術(shù)后中醫(yī)證型

由表1可以通過最大似然比判別法診斷DTC術(shù)后中醫(yī)證型。例如：患者，男，32歲，病程＜3個月，病理類型為乳頭狀，SDS評分為56分，為輕度抑郁，SAS評分為49，無焦慮。按DTC術(shù)后中醫(yī)診斷標準，診斷為石癭，痰血瘀阻。用最大似然比判別法：P1（氣陰兩虛）=0.31×0.54×0.97×0.28×0.35×0.94=14.96×10-3。P2（痰血瘀阻）=0.46×0.64×0.28×0.86×0.27×0.85=16.27*10-3，P3（肝郁氣滯）=0.15×0.85×0.86×0.12×0.08×0.56=58.95×10-5。P2最大，故診斷為痰血瘀阻，傳統(tǒng)辨證方法與最大似然比分析結(jié)果一致。

3 DTC術(shù)后客觀法辨證分型

通過最大似然判別法診斷DTC術(shù)后中醫(yī)證型方法稱為客觀法，為實驗組，以傳統(tǒng)辨證方法為對照組。從表2可見，經(jīng)Kappa檢驗（P＜0.01），兩者判別方法具有一致性。

表2 2組DTC術(shù)后辨證分型比較

討 論

中醫(yī)認為甲狀腺癌屬于“石癭”范疇，人體的正氣不足、氣血陰陽虛是導(dǎo)致疾病的內(nèi)在原因[5]。中醫(yī)學(xué)歷來重視情志對疾病的影響，中醫(yī)理論認為，正常狀態(tài)下的情志變化不會引起機體產(chǎn)生疾病，而一旦出現(xiàn)長期或者強烈的情志刺激，則會導(dǎo)致氣血津液的運行失常，陰陽失調(diào)，從而產(chǎn)生各種疾病[6]。在《圣濟總錄》《仁齋直指方論·癭瘤方論》《外科正宗癭瘤論》等多本著作都指出本病的發(fā)生與居住環(huán)境、飲食習(xí)慣、情緒變化等外在因素有關(guān)，并且強調(diào)了石癭是由于五臟產(chǎn)生的濁氣、血瘀、痰凝而形成的，其病理產(chǎn)物是氣、瘀、痰。但對于甲狀腺癌術(shù)后的病因病機闡述文獻記載較少，歷代醫(yī)家們依靠自己的臨床經(jīng)驗總結(jié)出了許多臨床特點，例如陳如泉[7]教授認為甲狀腺癌術(shù)后患者多為氣血、津液耗損，這是因為DTC術(shù)后患者需要長期口服左甲狀腺素鈉片，而中醫(yī)認為左甲狀腺素鈉片為辛溫之品，從而造成了大部分患者陰虛。鄭偉達[8]認為當(dāng)甲狀腺癌術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞，咽干口燥等癥狀時，多為陰虛火旺，治療宜益氣養(yǎng)陰，清熱瀉肝。江樹舒[9]認為甲狀腺癌術(shù)后口服左甲狀腺素鈉片后，其病機特點為“瘀熱傷絡(luò)、氣陰虧虛、陰陽兩虛”，最主要的病理因素為“瘀熱”，因此治療上需要重視“瘀”和“熱”兩點。而對于甲狀腺癌術(shù)后辨證分型目前尚缺乏統(tǒng)一標準，許芝銀教授[10]根據(jù)DTC術(shù)后患者出現(xiàn)的不同臨床癥狀及手術(shù)切除的癌灶多少，分為三種證型：甲狀腺癌未完全切除的，辨證為痰瘀互結(jié)證：術(shù)后出現(xiàn)懶言少氣，四肢不溫等臨床癥狀的，辨證為脾腎陽虛證；出現(xiàn)口渴多飲、煩躁、五心煩熱等臨床癥狀的，辨證為肝腎陰虛。何麗美[11]通過研究相關(guān)文獻，總結(jié)出甲狀腺癌的病因病機是在正虛的基礎(chǔ)上夾雜著實證?；诖怂偨Y(jié)出了五種最常見的證型，分別為：肝郁痰阻、心肝陰虛、肝腎陰虛、氣血雙虧、痰結(jié)血瘀。王芷喬[12]在閱讀相關(guān)文獻及結(jié)合臨床研究后，也認同何麗美的觀點，即甲狀腺癌術(shù)后的病因病機是虛實夾雜，并總結(jié)出了與何麗美類似的三種證型，分別為：肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)、氣陰兩虛。故本研究主要采用以上三種證型。

中醫(yī)辨證論治是在患者的癥狀、舌象、脈象等要素基礎(chǔ)上再按照傳統(tǒng)中醫(yī)的思維方法，得出證候，然后根據(jù)此證候作出相應(yīng)的治療。本研究將DTC術(shù)后辨為3種證型，也是在DTC術(shù)后患者的癥狀、舌象、脈象基礎(chǔ)上辨證而來。患者的癥狀在辨證論治中占有很重要的地位，但癥狀作為患者的主觀感受，有很大的主觀性[13]，如果單純根據(jù)此要素來辨證論治可能出現(xiàn)誤診。舌象和脈象在中醫(yī)辨證論治中同樣占有重要的地位，特別是脈診的學(xué)習(xí)曲線長且主觀因素較多，對同一患者，不同高年資中醫(yī)師得出的脈象尚可能不一致。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中重視的體征等臨床數(shù)據(jù)具有客觀性，這些臨床數(shù)據(jù)相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的“諸外”，與中醫(yī)學(xué)中“有諸內(nèi)者，必形諸外”不謀而合。西為中用，因此用這些臨床數(shù)據(jù)分析患者的病情，并進行辨證論治符合中醫(yī)思維[14]。

綜上所述，DTC術(shù)后患者的客觀指標與中醫(yī)證型是相關(guān)的，因此運用這些指標進行辨證分型具有可行性，但直接運用這些客觀指標進行辨證分型尚未見報道。本研究通過整理歸納DTC術(shù)后患者的臨床數(shù)據(jù)，并進行統(tǒng)計學(xué)分析，進一步提示了不同的證型有不同的分布特點。其中以年齡、性別、SAS、SDS、病程、病理類型和中醫(yī)證型最為密切相關(guān)，在不同的證型中分布差異較大，以這6組數(shù)據(jù)，通過最大似然判別法進行DTC術(shù)后的辨證分型，實現(xiàn)DTC術(shù)后的中醫(yī)辨證分型診斷的客觀化和標準化，避免出現(xiàn)根據(jù)患者的癥狀、舌診和脈診診斷的主觀性及不確定性。中醫(yī)現(xiàn)代化首先要實現(xiàn)中醫(yī)診斷的現(xiàn)代化，這就要求診斷標準實現(xiàn)客觀化[15]。本研究的創(chuàng)新點是利用DTC術(shù)后患者的客觀臨床數(shù)據(jù)來進行中醫(yī)辨證。但進行似然分析的DTC術(shù)后辨證分型的病例數(shù)偏少，是本研究不足之處。