童勤思，尤敏，王穎，杜妍妍，王婷，武曉林，樊雅玲，楊敏

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230001

腦卒中是一種具有高致死、高致殘等特點的急性腦血管疾病，發(fā)病率以每年8.7%的增幅逐年上升[1]。肢體痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損后肌肉發(fā)生持續(xù)性收縮，進而引發(fā)患肢疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙，甚至關(guān)節(jié)畸形等的一種現(xiàn)象[2]。肢體痙攣作為卒中后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高達30%左右，以上肢多見[3]。隨著社會化進程及老齡化速度加快，其危險因素逐漸流行，社會負擔增長態(tài)勢明顯[4]。與此同時，偏癱上肢恢復(fù)周期長，恢復(fù)效果相對較差，改善卒中后上肢痙攣狀態(tài)，提高患者自理能力和生活質(zhì)量，減輕社會和家庭負擔刻不容緩。腦卒中后肢體痙攣多表現(xiàn)陰急陽緩，因而瀉陰補陽多可奏效[5]。督脈總督人體陽經(jīng)和陽氣，在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)和陰陽理論基礎(chǔ)上，于督脈上進行隔物艾灸，可扶正益氣、溫經(jīng)活血、扶陽固本[6]?，F(xiàn)代研究認為，督脈循行入腦，主神經(jīng)運動疾病，因此，臨床上凡病變在腦者，常從督脈論治[7]?；诖耍狙芯坎捎枚矫}灸治療腦卒中后上肢痙攣，取得較好療效，以下是匯報內(nèi)容。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]和《中國腦出血診治指南2019》[9]，具有臨床癥狀和體征，經(jīng)CT、MRI確認并通過臨床診斷證實方可納入研究。

1.2 納入標準 ①符合腦卒中診斷標準，且病程處于康復(fù)期（14d～6個月），首次發(fā)病，由中風引起的一側(cè)肢體痙攣；②生命體征平穩(wěn)且年齡介于35～75歲；③神志清楚，溝通及認知功能無障礙；④改良Ashworth痙攣分級0～Ⅲ級；⑤能接受和耐受試驗，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①排除其他疾病導(dǎo)致的上肢痙攣，如：脊髓損傷、神經(jīng)肌肉病變等；②排除患有嚴重肝、腎、血液、呼吸、循環(huán)等疾?。虎叟懦龂乐仄つw性疾病、皮膚破損無法進行操作干預(yù)；④排除無法系統(tǒng)完成相應(yīng)治療或者依從性差；⑤排除近期使用過肌松劑和（或）正在使用抗痙攣、鎮(zhèn)靜類藥物；⑥排除近期參加過或正在參加其他臨床試驗者。

1.4 剔除和脫落標準 因各種原因未遵循試驗方案或無法繼續(xù)試驗導(dǎo)致無法對療效進行判斷者。

2 一般資料

60名腦卒中后上肢痙攣的受試者均來自安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（2022年1月—2022年9月的住院患者），均簽署知情同意書。研究人員（病例采集人員除外）按入院順序為受試者編號（1～60號），采用密閉不透光信封隱藏分配方法，按1∶1的比例將受試者分為常規(guī)組、督脈灸組，每組30例。實施人員全部經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，盲法監(jiān)督、數(shù)據(jù)整理、數(shù)據(jù)分析等工作均由第三方負責。

3 治療方法

3.1 常規(guī)組 常規(guī)組給予常規(guī)干預(yù)：①常規(guī)治療：予以活血化瘀、醒腦開竅，改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥處理，同時注意調(diào)壓降脂，控制血糖；②常規(guī)護理：飲食上根據(jù)患者中醫(yī)證型予以相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，注意低鹽低脂，少食多餐，保證飲食多元化，多食膳食纖維；用藥方面應(yīng)遵醫(yī)囑督促病人按時按量服藥，如有異常，及時匯報醫(yī)生以調(diào)整用藥；生活起居方面應(yīng)起居有常，戒煙限酒，避免過度勞累；暢情志，注意心理護理，保持患者身心舒暢，家屬多陪伴在側(cè)；做好健康教育，完善出院準備計劃；③康復(fù)鍛煉：管床醫(yī)生、責任護士和康復(fù)理療師共同評估患者，指導(dǎo)其常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練（肢體被動按摩及關(guān)節(jié)活動、肢體對抗阻力訓(xùn)練、牽張訓(xùn)練等）的同時，應(yīng)用神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)（Bobath技術(shù)、PNF技術(shù)、Rood技術(shù)等）對患者肢體進行個體化干預(yù)，以期抑制患肢異常反射性模式，促進患者康復(fù)?？祻?fù)訓(xùn)練每次40min，每日治療1次，6d為一療程，療程間隔1d，共6個療程。

3.2 督灸組 在常規(guī)組的基礎(chǔ)上于督脈進行隔物艾灸。操作：保證溫濕度適宜，患者排凈二便，協(xié)助患者取俯臥位，暴露后背皮膚，注意保暖。取背部正中督脈經(jīng)穴（起自大椎穴，止于腰俞穴，左右至兩側(cè)膀胱經(jīng)內(nèi)側(cè)線），將老姜絞磨成姜絨后加熱至38～42℃，平鋪于背部正中線塑成厚約3cm，寬約5cm的姜帶，姜帶上覆以厚約2.5cm，寬約4cm的優(yōu)質(zhì)艾絨，均勻點燃后充分燃燒，艾絨燒盡后及時予以更換，灸三柱后畢。隔日一次，6d為一個療程，療程間隔1d，共干預(yù)6個療程。需要注意的是施灸前打開集煙及過濾裝置（一種灸法治療用煙氣過濾設(shè)備（CN 215692895 U）和一種督灸用集煙裝置（CN 215692689 U））以防止煙霧太大引起不適。施灸過程中忌隨意更換體位以防影響療效和燙傷。對于熱敏感和感覺功能障礙者，灸療過程要全程陪伴，及時清除艾灰，實時監(jiān)測溫度以避免燙傷。督灸過程中有任何不適，應(yīng)立即停止操作。灸后6h內(nèi)避免洗浴、貪涼。

4 觀察指標

4.1 改良Ashworth量表（MAS） 評定患者上肢關(guān)節(jié)痙攣程度，在靜息狀態(tài)下，以檢查人員對患肢肘、腕關(guān)節(jié)從完全屈曲被動運動到完全伸展時感受的阻力從無到困難分六個等級（0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ），依次計0～5分，等級與上肢痙攣程度成正比[10]。

4.2 簡化Fugl-Meyer上肢運動量表（FMA-U） 評估患者上肢肢體功能，評分按無法完成某一動作、部分可以完成和完全有能力完成依次計0～2分，共計66分，得分與上肢運動功能成正比[11]。

4.3 改良Barthel指數(shù)（MBI） 主要用來評價患者的日常生活自理能力，量表包括是否能控制二便，是否獨立進食、穿衣、洗澡，是否借助外力轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等10個項目，總分為100分，評分與日常生活自理能力成正比。參照文獻[6]，MBI量表內(nèi)部一致信度Cronbachα系數(shù)取值0.929，效度分析KMO統(tǒng)計量為0.877。

4.4 安全性評價 治療期間，監(jiān)測患者生命體征、體感及心理狀態(tài)。患者感覺良好，均未見明顯異常，安全性良好。

5 療效評價標準

參照文獻[7]制定療效評定標準。痊愈：肌張力MAS評定下降為0級，肌張力恢復(fù)正常；顯效：肌張力MAS評定下降≥2級，生活基本自理；有效：肌張力MAS評定下降≥1級；無效：肌張力MAS評定無變化。

6 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0進行分析。均數(shù)±標準差分析計量資料；χ2檢驗分析計數(shù)資料；配對樣本t檢驗分析組內(nèi)數(shù)據(jù)；單因素方差分析進行組間比較；LSD法進行兩兩比較。差異有統(tǒng)計學(xué)意義以P＜0.05為準。

結(jié) 果

1 2組患者基線資料比較

2組共計60人，其中59例最終完成治療（常規(guī)組無法繼續(xù)接受治療一位）。對2組患者各基線資料進行分析，P＞0.05，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2 2組患者治療前后MAS評級比較

2組患者治療前MAS評級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2組患者治療6W后MAS評級較治療前降低（P＜0.05），且督脈灸組低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前后MAS評級比

3 2組患者治療前后FMA及MBI評分比較

2組患者治療前FMA、MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2組患者治療前后FMA及MBI評分組內(nèi)比較，評分不斷提高且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者治療后FMA及MBI評分組間比較，督脈灸組高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者治療前后FMA及MBI評分比較（ ±s）

表3 2組患者治療前后FMA及MBI評分比較（ ±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與常規(guī)組治療后比較，2）P＜0.05。

組別例數(shù)Fugl-Meyer評分改良Barthel評分治療前治療3周治療6周治療前治療3周治療6周常規(guī)組2918.89±7.3225.35±7.1229.86±8.831）42.32±6.7446.27±9.5854.36±9.271）督脈灸組3017.72±6.5628.36±6.4634.42±7.061）2）42.35±7.5253.78±8.3467.04±9.381）2）

4 2組患者治療后臨床療效比較

2組患者治療后總有效率對比，督脈灸組優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者治療后臨床療效比較

討 論

腦卒中后肢體痙攣是中樞神經(jīng)損傷后對下級中樞的控制減弱進而導(dǎo)致肌肉痙攣、肌群失衡等一系列的異常肢體運動。由于其患病人數(shù)多、治療難度大、康復(fù)周期長、社會和家庭負擔重，成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點與難點。臨床多采取中風病常規(guī)治療和護理措施，配合個體化康復(fù)訓(xùn)練以抑制肢體異常運動，緩解肢體痙攣，縮短康復(fù)進程，提高生存質(zhì)量，然而臨床效果很難達到醫(yī)患的預(yù)期，因此，尋找卓有成效的療法迫在眉睫。

中醫(yī)學(xué)認為，卒中后痙攣屬“筋病”“痙證”范疇?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈啡眨骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标U明陽氣具有養(yǎng)神和養(yǎng)筋的作用，陽氣足則筋脈得養(yǎng)?！鹅`樞·經(jīng)筋》日：“寒則反折筋急?！标U明若陰寒內(nèi)盛，陽氣不足，可使筋脈失養(yǎng)而拘急攣縮。中風后由于陽氣受損，陰陽失衡，氣血逆亂，或肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)，或氣血不足，經(jīng)脈不通，致氣血無法濡養(yǎng)四肢，陽氣無法溫煦全身，而發(fā)為肢體痙攣。治本病宜取平衡陰陽、通絡(luò)、活血之法。督脈隸屬于奇經(jīng)八脈，統(tǒng)督全身陽經(jīng)脈氣，溫養(yǎng)臟腑的同時亦可傳經(jīng)輸氣[14]。督脈經(jīng)氣通暢，陽氣得以宣發(fā)則氣血通暢，筋脈得養(yǎng)，拘急痙攣亦可緩解[15]?！峨y經(jīng)·二十九難》曰，“督之為病、脊強而厥”，故肢體痙攣歸之為“督脈之病”，治療腦卒中后肢體痙攣應(yīng)以調(diào)治督脈為主[16-17]。以此為啟發(fā)，本研究以督脈為主線治療腦卒中后上肢痙攣。

灸法可通過艾葉燃燒產(chǎn)生溫熱效應(yīng)作用于相應(yīng)穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，促進經(jīng)氣活動，起到行氣血和調(diào)陰陽的作用[16]。督脈灸是在灸法的基礎(chǔ)上于督脈進行隔姜艾灸，集姜、艾、皮膚、腧穴等優(yōu)勢為一體，以期更好地激發(fā)督脈協(xié)調(diào)諸經(jīng)，振奮陽氣，運氣活血，溫煦濡養(yǎng)筋脈的作用。其中生姜性溫、味辛，具有行氣活血，溫經(jīng)通脈，宣通陽氣、溫陽化濕之效[18]；艾為純陽之品，點燃艾絨可通過紅外線光譜、生物熱傳等一系列機制，在改善機體血液循環(huán)、恢復(fù)受損神經(jīng)中起到不可或缺的作用[19]；皮膚與臟腑經(jīng)絡(luò)具有整體的聯(lián)系，是臟腑功能活動的外在表現(xiàn)[20]；“穴位所在，主治所在”，大椎、至陽、腰陽關(guān)為常用穴，其中大椎為諸陽經(jīng)交會之所，灸之可宣通陽氣，補虛培元[21]；至陽為督脈之氣達陽中之陽處，灸之可振奮陽氣，活血通絡(luò)[22]；腰陽關(guān)為元陰元陽匯聚之處，灸之可激發(fā)元氣[23]。將上訴綜合作用集為一體，則舒筋通絡(luò)，溫陽補氣，筋脈得養(yǎng)而病消。

本研究結(jié)果顯示治療六周后2組患者的MAS評級均較前下降，且督脈灸組評級低于常規(guī)組，提示2組方式干預(yù)均能改善痙攣上肢的痙攣程度，且督脈灸組療效更優(yōu)；治療六周后2組患者的FMA評分、MBI評分及臨床療效均較前升高，且督脈灸組高于常規(guī)組，提示2組方式干預(yù)均能改善患者上肢功能、提高生活活動能力，臨床療效確切，且督脈灸組療效更優(yōu)。表明督脈灸配合常規(guī)干預(yù)能更有效地降低患者腦卒中后上肢痙攣的痙攣程度，改善上肢功能和生活自理能力，幫助患者更快的回歸社會，值得臨床推薦。

筆者認為，督脈灸集姜、艾、經(jīng)絡(luò)、腧穴、皮膚等綜合作用為一體，具有舒筋通絡(luò)、溫陽益氣活血之功效，是對傳統(tǒng)艾灸的創(chuàng)新和發(fā)展，配合中風病常規(guī)治療、護理和康復(fù)訓(xùn)練，不失為解決腦卒中后上肢痙攣的新思路。前期研究發(fā)現(xiàn)MAS評分為Ⅳ級的患者干預(yù)療效不明顯，所以此次未納入研究。此研究亦存在不足：①文中所選取的幾個指標均通過量表進行評估，單一、片面的同時亦缺少客觀指標進行佐證，在今后的研究中亦可增加各關(guān)節(jié)活動度，關(guān)節(jié)活動時肌肉和肌群力量，肌肉肌電，神經(jīng)元，神經(jīng)功能等方面的測定；②樣本量少，缺乏多中心、大樣本的RCT對督脈灸療效進行佐證。③增加隨訪觀察，使數(shù)據(jù)更完善、更有說服力。