周 雙 朱正秋 倪子龍

據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),肺癌是最常見的癌癥,也是癌癥死亡的主要原因,其中非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)是肺癌中最常見的病理類型,約占肺癌患者的70%～85%,而晚期NSCLC患者的5年總生存率低于5%[1,2]。近年來(lái)在NSCLC治療方面取得了許多革命性的新進(jìn)展,免疫治療就是其中之一,免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors,ICIs)的使用給NSCLC患者帶來(lái)了前所未有的生存獲益,如KEYNOTE-001研究結(jié)果表明,一線接受帕博麗珠單抗(Pembrolizumab)治療的晚期NSCLC患者5年總生存率可達(dá)23.2%[3]。雖然生存率有了顯著的提高,但只有少數(shù)患者可以從免疫治療中長(zhǎng)久獲益,因此迫切需要療效預(yù)測(cè)性生物學(xué)標(biāo)志物[4]。

目前,大量研究致力于探索程序性死亡受體配體1(programmed cell death ligand 1, PD-L1)表達(dá)水平、腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞(tumor infiltrating lymphocyte, TIL)及腫瘤突變負(fù)荷(tumor mutation burden, TMB)等生物學(xué)標(biāo)志物作為免疫治療療效預(yù)測(cè)因子是否可行,但此類標(biāo)志物由于檢測(cè)方法費(fèi)用高、過(guò)程復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)等限制其臨床常規(guī)應(yīng)用[5]。因此通過(guò)聯(lián)合經(jīng)濟(jì)、方便、可行的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)免疫治療療效進(jìn)行預(yù)測(cè)就顯得尤為重要。目前,臨床上關(guān)于手術(shù)、放療、化療等抗腫瘤治療對(duì)于患者的免疫功能及瘤標(biāo)影響的報(bào)道已有很多[6,7]。但有關(guān)淋巴細(xì)胞亞群聯(lián)合瘤標(biāo)與晚期NSCLC免疫治療療效之間的研究還不多見。故本研究旨在探索聯(lián)合外周血T淋巴細(xì)胞亞群及腫瘤標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化對(duì)晚期NSCLC患者免疫治療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

1.臨床資料:回顧性分析2018年9月～2021年11月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受免疫藥物治療的110例晚期NSCLC患者。所有患者均符合如下標(biāo)準(zhǔn):入組標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)上明確診斷為NSCLC;②接受過(guò)免疫藥物治療,包括單藥或聯(lián)合治療方案;③初診時(shí)臨床分期為不可手術(shù)的Ⅲ期或Ⅳ期;④病歷資料完整,有可評(píng)估療效的影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性腫瘤;②合并自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病的患者;③無(wú)可測(cè)量病灶的癌癥患者;④臨床資料缺失的患者。并收集患者其他臨床資料:年齡、性別、吸煙史、病理類型、TNM分期、ECOG-PS、放療史、治療線數(shù)、治療方案等。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批(倫理學(xué)審批號(hào):XYFY2022-KL355-01)。

2.治療方法:具體治療方案如下:單藥方案的患者每3周接受一次帕博麗珠單抗、信迪利單抗、卡瑞麗珠單抗或替雷麗珠單抗靜脈注射固定劑量200mg。聯(lián)合化療方案為含鉑雙藥化療,其他藥物根據(jù)腫瘤組織學(xué)應(yīng)用,包括培美曲塞、紫杉醇/白蛋白紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他濱。聯(lián)合抗血管生成藥物為貝伐珠單抗。

3.觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià):分別于治療前、治療后第6周和第12周收集患者的血液學(xué)指標(biāo),包括T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+絕對(duì)計(jì)數(shù)、CD8+絕對(duì)計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+水平),以及癌胚抗原(CEA)、細(xì)胞角質(zhì)蛋白19片段抗原21-1(CYFRA 21-1)水平變化及治療后12周的臨床療效。根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Response Evaluation Criteria in Solid Tumor,RECIST1.1)評(píng)估所有患者的治療療效[8]:完全緩解(complete response, CR):所有目標(biāo)病灶完全消失;部分緩解(partial response, PR):基線病灶最長(zhǎng)徑總和減少≥30%;疾病進(jìn)展(progressive disease,PD):基線病灶長(zhǎng)徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶;疾病穩(wěn)定(stable disease,SD):基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小但未達(dá)到PR,或增加未達(dá)到 PD。將完全緩解和部分緩解患者納入有效組,疾病穩(wěn)定和疾病進(jìn)展患者納入無(wú)效組。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,對(duì)入組患者T淋巴細(xì)胞亞群及血清腫瘤標(biāo)志物結(jié)果進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1,Q3)]表示,組間比較采用獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)、組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本秩和檢驗(yàn);使用χ2檢驗(yàn)分析影響療效的因素;并采用MedCalc軟件繪制受試者特征操作曲線(receiver operator characteristic,ROC),分析T淋巴細(xì)胞亞群、CEA、CYFRA21-1單一指標(biāo)與三者聯(lián)合對(duì)NSCLC免疫治療后療效預(yù)測(cè)價(jià)值,計(jì)算曲線下面積(area under curve,AUC),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.外周血淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)與NSCLC臨床特征的關(guān)系:治療前患者CD4+絕對(duì)計(jì)數(shù)、CD8+絕對(duì)計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+比值在不同的年齡、性別、是否吸煙、病理類型、臨床分期、ECOG評(píng)分、有無(wú)放療、治療線數(shù)、治療方案之間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),詳見表1。

2.免疫治療療效的比較:本研究完成12周治療后,110例患者中,3例達(dá)到CR,33例達(dá)到PR,58例達(dá)到SD,16例PD,將CR和PR患者納入有效組(n=36),SD和PD患者納入無(wú)效組(n=74)。

不同療效組及各組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群的比較:免疫治療前,兩組患者CD4+、CD8+絕對(duì)計(jì)數(shù)及CD4+/CD8+比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。免疫治療6周后,有效組患者CD8+低于本組治療前,且CD4+、CD4+/CD8+明顯高于本組治療前和無(wú)效組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。免疫治療12周后,有效組患者CD4+/CD8+高于本組治療6周后,CD8+低于本組治療6周后,無(wú)效組患者CD4+、CD4+/CD8+低于本組治療6周后,CD8+水平高于本組治療6周后,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),并且有效組患者CD4+水平及CD4+/CD8+均高于無(wú)效組,CD8+水平低于無(wú)效組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01),詳見表2。

不同療效組及各組治療前后腫瘤標(biāo)志物的比較:免疫治療前,兩組患者CEA、CYFRA21-1水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。免疫治療6周,有效組患者CEA、CYFRA21-1水平均明顯低于治療前及無(wú)效組,無(wú)效組患者CYFRA21-1水平高于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。免疫治療12周,有效組患者CYFRA21-1水平明顯低于本組治療6周后,無(wú)效組CEA、CYFRA21-1水平均高于治療6周后,且有效組CEA、CYFRA21-1水平均低于無(wú)效組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),詳見表3。

不同療效患者的臨床特征:結(jié)果顯示,在PD-L1表達(dá)水平、治療線數(shù)、治療方案水平上NSCLC患者的免疫治療效果比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表4。

表4 不同療效患者的臨床特征

T淋巴細(xì)胞亞群、CEA及CYFRA21-1對(duì)NSCLC免疫治療療效預(yù)測(cè)價(jià)值:ROC曲線結(jié)果顯示,T淋巴細(xì)胞亞群、CEA及CYFRA21-1檢測(cè)對(duì)于NSCLC免疫治療療效具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,并且三者聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估NSCLC免疫治療療效的AUC為0.933,明顯高于三者單獨(dú)診斷(P<0.05),詳見表5及圖1。

圖1 T淋巴細(xì)胞亞群、CEA及CYFRA21-1對(duì)NSCLC免疫治療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線圖

表5 T淋巴細(xì)胞亞群、CEA及CYFRA21-1對(duì)NSCLC免疫治療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值

結(jié) 果

研究證實(shí),傳統(tǒng)的治療方式并沒(méi)有明顯延長(zhǎng)NSCLC患者長(zhǎng)期生存期,Yan等[9]研究顯示,很多中晚期患者對(duì)于放化療是抵抗的,也有很多患者最終由于無(wú)法耐受而放棄治療,甚至即便是早期診斷,在術(shù)后的半年至2年內(nèi)會(huì)再次復(fù)發(fā)。所以在此背景下免疫治療成為近幾年臨床研究的熱點(diǎn),對(duì)于沒(méi)有驅(qū)動(dòng)基因突變和ICIs藥物無(wú)禁忌證的患者,免疫治療作為單一療法或聯(lián)合治療已經(jīng)成為晚期鱗狀和非鱗狀肺癌的一線治療方式,并且許多研究表明,對(duì)于晚期NSCLC患者,相比傳統(tǒng)化療ICIS有更顯著的療效獲益[10～12]。

在機(jī)體抗腫瘤免疫的過(guò)程中,細(xì)胞免疫機(jī)制發(fā)揮強(qiáng)大作用,其中最重要的就是T淋巴細(xì)胞群(主要包括CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+)介導(dǎo)[13]。CD4+T 細(xì)胞多為輔助性T細(xì)胞,其不僅能促進(jìn)B淋巴細(xì)胞分泌大量的抗體,且對(duì)細(xì)胞免疫有正向作用[14]。CD8+T 細(xì)胞多為抑制性T細(xì)胞,對(duì)免疫功能起負(fù)向作用,其數(shù)量越多,免疫抑制越強(qiáng),腫瘤細(xì)胞越容易增殖與轉(zhuǎn)移[15]。而CD4+/CD8+比值是反映機(jī)體免疫平衡的一個(gè)重要指標(biāo),有助于評(píng)估機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)能力[16]。本研究同時(shí)比較了不同療效組及各組免疫治療前后的T淋巴細(xì)胞亞群的變化,結(jié)果證明,NSCLC患者在接受ICIS治療后,隨著治療療程的延長(zhǎng),療效較好的患者CD4+、CD4+/CD8+水平逐漸升高,CD8+水平逐漸下降,表明其免疫抑制狀況明顯好轉(zhuǎn),機(jī)體的抗腫瘤免疫應(yīng)答能力提高,有利于患者的預(yù)后和生存;療效不佳的患者結(jié)果正相反,表明其體內(nèi)的免疫狀態(tài)未能得到很好的恢復(fù)。另外,本研究中強(qiáng)調(diào)的是淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)而不是百分比,相關(guān)研究表明通常報(bào)道的淋巴細(xì)胞百分比沒(méi)有考慮到白細(xì)胞計(jì)數(shù),而白細(xì)胞計(jì)數(shù)在接受抗腫瘤治療后可能經(jīng)常改變,所以相對(duì)來(lái)講絕對(duì)計(jì)數(shù)會(huì)更準(zhǔn)確衡量機(jī)體免疫狀態(tài)[17]。

CEA是一種廣譜腫瘤標(biāo)志物,對(duì)于肺癌的早期診斷、病情評(píng)估及療效預(yù)測(cè)具有重要意義,CYFRA 21-1是一種新型腫瘤標(biāo)志物[18]。已有研究顯示它對(duì)NSCLC有較高的敏感度和特異性[19]。既往研究表明手術(shù)、化療或放療治療NSCLC有效時(shí),血清腫瘤標(biāo)志物水平較治療前有所下降,而在腫瘤進(jìn)展時(shí)則會(huì)再次上升,表明其水平有助于評(píng)價(jià)治療療效以及預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)[20]。

本研究結(jié)果顯示,免疫治療后有效組患者的CEA、CYFRA21-1水平均出現(xiàn)降低,而無(wú)效組患者CEA、CYFRA21-1水平呈明顯升高趨勢(shì),與上述研究結(jié)果相符。此外,通過(guò)比較顯示PD-L1表達(dá)水平、治療線數(shù)、治療方案對(duì)免疫治療效果的影響不明顯,這可能與樣本量較小有關(guān)。最后,進(jìn)一步通過(guò)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),T淋巴細(xì)胞亞群、CEA及CYFRA21-1三者聯(lián)合檢測(cè)評(píng)估NSCLC免疫治療療效的AUC明顯高于三者單獨(dú)判斷,說(shuō)明多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)NSCLC患者免疫療效的價(jià)值可能更高。但本研究尚存在一些不足,如樣本量有限,隨訪時(shí)間尚短,仍需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,來(lái)進(jìn)一步研究ICIS治療對(duì)于NSCLC患者免疫功能的影響。另外,在有條件的情況下可考慮結(jié)合免疫相關(guān)因子分析,以進(jìn)一步為臨床選擇治療方案的提供參考依據(jù)。

綜上所述,免疫治療可以調(diào)節(jié)NSCLC患者體內(nèi)的淋巴亞群變化,改善機(jī)體的免疫功能,顯著降低血清腫瘤標(biāo)志物水平,因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)淋巴細(xì)胞亞群及腫瘤標(biāo)志物水平對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌免疫治療療效有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。