殷麗蘭

新醫(yī)改背景下的醫(yī)院醫(yī)保管理工作是為了更好地為人民提供醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而解決人民看病難、看病貴的問題[1]。截至2021年，國內(nèi)參與基本醫(yī)療保險的人數(shù)已高達(dá)13億以上，約有96%的覆蓋率[2]。由此看來，醫(yī)保在整個醫(yī)療管理中占據(jù)著非常重要的地位，關(guān)系到我國醫(yī)療機構(gòu)的長效發(fā)展。然而從現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保管理工作實踐情況看來，依舊存在一些缺陷，制約著我國醫(yī)療機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。所以，醫(yī)療機構(gòu)的管理部門必須注重加強醫(yī)保管理工作，積極采取有效的應(yīng)對措施，提升醫(yī)保管理的質(zhì)量，從而促進(jìn)醫(yī)院行業(yè)的長期穩(wěn)定發(fā)展。同時，還要增強醫(yī)保管理工作的有效性與科學(xué)性，綜合分析醫(yī)保管理中遇到的問題，構(gòu)建高效且科學(xué)的醫(yī)保管理模式，提升醫(yī)院的整體運行效率。

1 強化醫(yī)院醫(yī)保管理的意義

強化醫(yī)院醫(yī)保管理可以為患者提供高效且優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，盡可能地滿足群眾需求。醫(yī)保費用報銷與患者有著最直接的利益關(guān)系，通過完善醫(yī)療保險管理工作，患者對治療費用清單可以有一個清晰的認(rèn)識與了解。醫(yī)保政策和患者的治療密切相關(guān)，及時了解有助于緩解患者的經(jīng)濟壓力，因此，醫(yī)院必須進(jìn)一步強化醫(yī)保政策宣傳力度，增強患者與家屬的醫(yī)保意識，提高醫(yī)院和患者間的信息對稱程度，處理好醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生?；谛箩t(yī)改的背景下，醫(yī)院強化醫(yī)保管理工作可以為醫(yī)保管理服務(wù)水平的提升提供有力保障。醫(yī)院制定完備的醫(yī)保管理工作制度，第一時間更新管理工作體制，可以在很大程度上提升醫(yī)院醫(yī)保管理工作的專業(yè)化、規(guī)范化。醫(yī)保工作人員應(yīng)當(dāng)提升自己的綜合素養(yǎng)，優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算方法，保證醫(yī)?；鹬С龅挠行耘c安全性[3-4]。

2 新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀

當(dāng)前在公立醫(yī)院就診的患者中，參加醫(yī)療保險的患者逐年遞增，我國醫(yī)保已經(jīng)初步達(dá)到了?；九c覆蓋廣的目標(biāo)。2020年我國醫(yī)保支付收入約占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的53.2%，代表著在總體醫(yī)療體系中醫(yī)療保險工作占主導(dǎo)，地位非常重要，在一定程度上將對醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展造成影響[5]。現(xiàn)階段，國內(nèi)的醫(yī)療改革工作已步入重要的攻堅時期，分為3種運行方式，其一為支付方式更具科學(xué)性，其二為醫(yī)保體系更具智能化，其三為醫(yī)保報銷比例持續(xù)增加。自2020年以來，我國相繼實施了根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）的付費方式及根據(jù)病種分值付費（diagnosis intervention packet，DIP）的模式。DRGs經(jīng)歷了由單一支付向多元支付的轉(zhuǎn)變，將醫(yī)保的杠桿作用充分發(fā)揮了出來，有利于促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配[6]。在醫(yī)保體系方面，在確保線下業(yè)務(wù)穩(wěn)定運行的前提下，不斷完善線上公共服務(wù)，依托大數(shù)據(jù)技術(shù)，搭建結(jié)算、審核、監(jiān)控集成化系統(tǒng)，可以為患者提供更加便捷與高效的醫(yī)保服務(wù)。2022年我國新收錄在醫(yī)保目錄中的藥品111種，目錄內(nèi)藥品總數(shù)已達(dá)2967種，基本實現(xiàn)了治療領(lǐng)域的全覆蓋[7]。

3 新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理的挑戰(zhàn)

3.1 醫(yī)保政策未能有效落實

新醫(yī)改下，醫(yī)院醫(yī)保政策的落實需要引起管理人員的重視。國內(nèi)醫(yī)保正處在迅速發(fā)展時期，醫(yī)院應(yīng)積極響應(yīng)國家號召，精準(zhǔn)定位醫(yī)保承接單位，力求醫(yī)保政策宣傳到位，明晰自己的工作職責(zé)，履行自己的工作義務(wù)。在具體工作中，醫(yī)院醫(yī)保管理工作者應(yīng)全面掌握醫(yī)保政策內(nèi)容，梳理并了解其中的重要項目，從而有序開展醫(yī)院醫(yī)保管理工作，促進(jìn)醫(yī)院各項工作的高效運行[8-9]。但是，在實踐發(fā)展過程中，因醫(yī)保政策過于復(fù)雜，且在宣傳期間還要確保宣傳的積極性、有效性，加之許多患者缺乏醫(yī)保方面的認(rèn)知與了解，在實施醫(yī)療服務(wù)過程中，患者大多聽取醫(yī)生意見，醫(yī)生與患者間存在信息不對稱的問題，不能將醫(yī)保的實踐作用發(fā)揮出來。醫(yī)保政策未能有效落實，不但給人們造成了一些困擾，讓各項手續(xù)的辦理變得越來越麻煩，而且還使人們的權(quán)益得不到保障。

3.2 管理模式粗放

自國家醫(yī)療保障局成立以來，推動了我國醫(yī)保事業(yè)飛速發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)保管理工作逐漸延伸至基金管理、醫(yī)保報銷、數(shù)據(jù)維護(hù)等層面。在DRGs的推行下，醫(yī)院由被動的醫(yī)療服務(wù)付費者向主動的戰(zhàn)略購買者發(fā)生轉(zhuǎn)變，這就決定著醫(yī)保改革將以降費為主的粗放型管理模式發(fā)展[10]。并且，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作所涵蓋的內(nèi)容眾多，且具有復(fù)雜性，離不開護(hù)理、病案、信息和醫(yī)務(wù)等部門的交叉協(xié)作。但是目前，各部門的職能定位存在較大差異，如果遇到問題，往往出現(xiàn)互相推諉或者交流不暢的問題，無法順利實施醫(yī)保工作。部分醫(yī)院缺乏對醫(yī)保管理的重視，只將其看作一個行政部門。醫(yī)院在推行醫(yī)保政策的過程中，無法和醫(yī)保管理單位相互協(xié)調(diào)，很難及時反饋醫(yī)保管理工作中的問題，常常出現(xiàn)違規(guī)操作。

3.3 醫(yī)保收費審核缺陷

在醫(yī)院日常運行發(fā)展中，往往會受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟因素的影響，醫(yī)院為了緩解自身的經(jīng)濟壓力，通常會抬高藥品價格，以此緩解醫(yī)院的經(jīng)濟壓力。站在社會實踐的角度看來，患者依舊面臨著看病難與看病貴的問題，為促進(jìn)醫(yī)保管理的平穩(wěn)運行，積極應(yīng)對外界的影響因素，就必須提高政策與實際工作的適應(yīng)度，充分參考社會案例，從而解決醫(yī)保管理工作中遇到的問題。比如，某醫(yī)院在建立醫(yī)院醫(yī)保管理制度期間，因沒有完善的管理體制支撐，各部門無法準(zhǔn)確找出重要的工作節(jié)點，僅憑就診單對藥品與住院時間進(jìn)行確認(rèn)，這就容易導(dǎo)致就診單核實不準(zhǔn)確的問題[11]。

4 新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理的應(yīng)對路徑探析

4.1 細(xì)化規(guī)章制度，確立管理目標(biāo)

在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，管理人員應(yīng)完善醫(yī)保管理細(xì)則，確立管理目標(biāo)，認(rèn)清新時期的發(fā)展形勢，注重內(nèi)部管理，增強醫(yī)院職工的創(chuàng)新意識。針對各科室來講，應(yīng)不斷學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理理念，優(yōu)化現(xiàn)有的醫(yī)保制度，減少醫(yī)保管理問題的發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)充分考慮新醫(yī)改的方向，確保醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性，促使醫(yī)院和諧健康發(fā)展[12]。要想保證醫(yī)院醫(yī)保管理始終有條不紊地運行，還應(yīng)當(dāng)細(xì)化各項工作流程，對醫(yī)保管理模式進(jìn)行創(chuàng)新。在醫(yī)院日常工作中，還應(yīng)建立高質(zhì)量的管理隊伍，加強對醫(yī)改政策的宣傳力度，比如向各個科室發(fā)放醫(yī)保手冊；在各科室走廊懸掛醫(yī)保知識牌等等。并且，對新入職的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，助其快速了解醫(yī)保政策，支持臨床科室與后勤部門安排專人承擔(dān)醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的責(zé)任，建立醫(yī)保工作群，增設(shè)醫(yī)保詢問臺與相關(guān)微信公眾號，提高患者就診率。同時，醫(yī)院管理職能部門還應(yīng)落實好管理體系，嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)改政策及相關(guān)制度規(guī)定，采用逐層管理方式，合理實施醫(yī)保管理方案。落實好新醫(yī)改政策及相關(guān)制度后，還要注重患者就診的滿意度水平，促使醫(yī)院醫(yī)保管理實踐作用得到充分的發(fā)揮[13]。

4.2 強化各部門協(xié)同合作

醫(yī)保管理的工作重心發(fā)生了改變，由控費轉(zhuǎn)變成強化醫(yī)療成本核算，對醫(yī)療行為的管理逐漸從事后反饋變成事前預(yù)警和事中監(jiān)控。建立多學(xué)科會診（multidisciplinary team）模式，周期性地組織不同職能部門探討醫(yī)保中的重難點課題，構(gòu)建多個部門共同參與的聯(lián)席會議制度。在醫(yī)院的醫(yī)藥價格管理中，醫(yī)保對各部門的協(xié)調(diào)發(fā)展起到了積極的調(diào)節(jié)作用。比如，采用以醫(yī)保病案首頁信息為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的醫(yī)保付費模式，實時監(jiān)管病案室，強化對醫(yī)療病案的管理工作；醫(yī)務(wù)處要監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)保收錄下的醫(yī)療收費要求實施相關(guān)工作；物價科要第一時間改正亂收費等行為；與醫(yī)保局合作，懲罰欺詐騙保與拖欠醫(yī)保費用的患者。此外，醫(yī)院還應(yīng)與醫(yī)保管理單位保持良好溝通，認(rèn)真推行醫(yī)保政策，第一時間向上級反饋工作中遇到的困難。

4.3 加強醫(yī)保收費管理，規(guī)范考核制度

為了提高醫(yī)保的服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)確保醫(yī)保收費的公開、透明，比如醫(yī)院要定期公示醫(yī)保收費賬單明細(xì)，按照月度、季度、年度公布科室醫(yī)保費用記錄，及時找出醫(yī)保服務(wù)過程中存在的問題，并及時反饋問題、解決問題。站在參?；颊叩慕嵌?，醫(yī)保服務(wù)只有提質(zhì)增效，方可使患者真正感覺到實惠、有效，避免造成資源的浪費。例如，醫(yī)院可以為參?；颊咴O(shè)置單獨的服務(wù)窗口，為患者提供精準(zhǔn)的醫(yī)療費用清單，確保醫(yī)保服務(wù)的清晰度。醫(yī)院應(yīng)時刻關(guān)注自身發(fā)展動態(tài)，結(jié)合相關(guān)制度，對醫(yī)保結(jié)算流程進(jìn)行簡化，促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。加強監(jiān)督與管理工作能夠為醫(yī)保制度的正常運行提供可靠的保障。2021年我國正式實施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》[14]，此文件彌補了國內(nèi)醫(yī)保監(jiān)管的缺陷，提高了醫(yī)保工作的行政效力，確立了欺詐騙保行為所需要擔(dān)負(fù)的法律責(zé)任，這對于醫(yī)保規(guī)范化建設(shè)具有重要現(xiàn)實意義。醫(yī)院醫(yī)保管理工作還可通過大數(shù)據(jù)實施監(jiān)管工作，以保證管理的精準(zhǔn)性。比如，醫(yī)院管理人員可以根據(jù)每個季度對各科室的醫(yī)保費用進(jìn)行核算[15]，通過對數(shù)據(jù)的總結(jié)與分析，避免醫(yī)?；鹆魇Аａ槍θ藛T考核，構(gòu)建合理的責(zé)任績效考核制度。特別是在DRG支付模式下，重視將護(hù)理、藥品、耗材等醫(yī)療服務(wù)的考核結(jié)果和科室績效掛鉤，實現(xiàn)以責(zé)促效，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理順利開展。

4.4 建立網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)

醫(yī)院應(yīng)依托新時期的國家醫(yī)保綜合信息系統(tǒng)，在醫(yī)保服務(wù)中融入“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)，提高交互性、適應(yīng)性、兼容性及安全性，與基礎(chǔ)設(shè)施配套使用，創(chuàng)新醫(yī)保管理體系，從而實現(xiàn)各部門與各單位之間醫(yī)保資料的數(shù)據(jù)共享。同時需要加強醫(yī)保部門數(shù)據(jù)庫的搭建，對醫(yī)保核心指標(biāo)的完成情況進(jìn)行實時地監(jiān)控，特別是要增強網(wǎng)絡(luò)安全意識，避免醫(yī)保數(shù)據(jù)丟失。定期組織醫(yī)保管理人員與臨床科室人員開展信息技術(shù)培訓(xùn)，增強他們的業(yè)務(wù)技能，利用這種信息化建設(shè)方法，提高大數(shù)據(jù)資源的利用率，提升醫(yī)院的整體運行效率，改進(jìn)醫(yī)保管理模式。在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，除了要運用信息技術(shù)對資料進(jìn)行儲存和備份以外，還需融合醫(yī)院內(nèi)部審計條例，基于數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)院下一步的醫(yī)保管理工作計劃提供科學(xué)的數(shù)據(jù)依據(jù)。

綜上所述，聚焦新醫(yī)改背景下，我國醫(yī)院醫(yī)療保障管理工作正不斷推進(jìn)，這關(guān)系到國計民生，同參保患者的個人利益密切相關(guān)，醫(yī)保管理相當(dāng)于參保人和政策之間溝通的紐帶，其地位的重要性愈加凸顯，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也推動著醫(yī)院醫(yī)保管理模式發(fā)生轉(zhuǎn)變。新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)強化醫(yī)保管理工作力度，同時按照自身的發(fā)展情況，嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整，持續(xù)探索科學(xué)、先進(jìn)的醫(yī)保管理理念與工作方式，切實提升醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量與水平。