葛慧劍 桂思銘 鄧丁偉 李佑祥

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，致殘率、病死率較高[1]。在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療中，血流導(dǎo)向裝置應(yīng)用越來(lái)越多，具有重要的地位，其中Pipeline 栓塞裝置（Pipeline embolization device，PED）是目前常用的血流導(dǎo)向裝置。雖然PED 已在臨床上廣泛使用近十年，但其所帶來(lái)的并發(fā)癥，尤其是遠(yuǎn)期預(yù)后方面還未得到深入研究，常見的并發(fā)癥包括神經(jīng)功能障礙和腦出血，可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良結(jié)局[2]。然而，其他方面的并發(fā)癥，例如內(nèi)支架狹窄（in-stent stenosis，ISS）等在其臨床表現(xiàn)和病理方面得到的關(guān)注相對(duì)較少。ISS可能導(dǎo)致偏癱、腦供血不足，甚至導(dǎo)致病人死亡。自PED 引入國(guó)內(nèi)以來(lái)，僅有少數(shù)研究分析PED 置入術(shù)后ISS 情況[3]。本文探討顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤（unruptured intracranial aneurysms，UIA）PED置入術(shù)后ISS的發(fā)生率、臨床預(yù)后和危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：使用PED治療的UIA，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：電子病歷缺乏基線資料、動(dòng)脈瘤特征、抗血小板治療、操作細(xì)節(jié)和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈畸形；不能進(jìn)行抗血小板聚集治療或已經(jīng)進(jìn)行抗凝治療的病人。

1.2 研究對(duì)象 2015 年9 月至2020 年10 月收治符合標(biāo)準(zhǔn)的UIA 共460 例，其中男152 例，女308 例；中位年齡52歲（IQR：44～60歲）；體質(zhì)指數(shù)中位數(shù)24.6 kg/m2（IQR：22.7～26.7 kg/m2）。合并糖尿病41 例、血脂異常189例、高血壓病194例。既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血史22 例、腦缺血性卒中史30 例、冠心病史34 例、吸煙史74例、飲酒史66例、藥物過(guò)敏史56例。

1.3 治療方法 術(shù)前至少口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）5 d。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，將長(zhǎng)鞘導(dǎo)管預(yù)置于頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈合適節(jié)段，中間導(dǎo)管經(jīng)長(zhǎng)鞘導(dǎo)管超選至載瘤動(dòng)脈近動(dòng)脈瘤處。通過(guò)三維圖像重建動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈，根據(jù)測(cè)量結(jié)果選取合適的PED。在空白路圖下，采用微導(dǎo)絲攜Marksman微導(dǎo)管或Phenom-27微導(dǎo)管經(jīng)中間導(dǎo)管超選至動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈的合適位置，撤出微導(dǎo)絲并將PED通過(guò)Marksman 微導(dǎo)管或Phenom-27 微導(dǎo)管輸送和釋放。釋放后PED 存在縮短和位移的風(fēng)險(xiǎn)，或在血管造影中瘤頸部出現(xiàn)快速血流（射流征），則考慮彈簧圈輔助PED 治療。當(dāng)PED 無(wú)法完全貼合血管壁時(shí)，將進(jìn)行微導(dǎo)絲按摩或球囊擴(kuò)張。術(shù)后雙重抗血小板治療方案為：術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）；術(shù)后6～12 個(gè)月口服阿司匹林（100 mg/d）。

1.4 隨訪方法 術(shù)后6 個(gè)月進(jìn)行首次DSA 隨訪，術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行二次DSA隨訪。此外，還建議病人在此后每年進(jìn)行1次影像學(xué)隨訪。

1.5 ISS的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)脈瘤形態(tài)參數(shù)由三名經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入醫(yī)生根據(jù)研究手動(dòng)測(cè)量。根據(jù)治療前后DSA 測(cè)量載瘤動(dòng)脈直徑、近端載瘤動(dòng)脈直徑和遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈直徑（定義為在動(dòng)脈瘤頸部，距頸部上游1.5倍載瘤動(dòng)脈直徑和距頸部下游1.5倍載瘤動(dòng)脈直徑的最小直徑）。

ISS 是載瘤動(dòng)脈內(nèi)皮的過(guò)度生長(zhǎng)超過(guò)支架壁的限制，DSA表現(xiàn)為載瘤動(dòng)脈的直徑減小，在造影劑充盈的血管腔和支架的金屬網(wǎng)之間出現(xiàn)間隙。本文ISS 被定義為PED 內(nèi)的管腔直徑較術(shù)前縮窄超過(guò)50%，其中50%～74%為輕度，75%～99%為重度，100%為ISS 導(dǎo)致的載瘤動(dòng)脈閉塞。根據(jù)O'Kelly-Marotta（OKM）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估動(dòng)脈瘤閉塞程度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用R 軟件（v4.1.1 版本）進(jìn)行分析；正態(tài)分布定量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布定量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距（interquartile range，IQR）表示，使用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法檢驗(yàn)；使用多因素logistic 回歸模型分析ISS 的危險(xiǎn)因素；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ISS 的發(fā)生率 術(shù)后中位隨訪時(shí)間8 個(gè)月（IQR：5～16個(gè)月）。在隨訪過(guò)程中，66例（14.3%）出現(xiàn)ISS，其中17 例（3.7%）出現(xiàn)載瘤動(dòng)脈閉塞。末次隨訪，8例ISS 有所恢復(fù)，31 例（47.0%）出現(xiàn)輕度ISS，10 例（15.2%）出現(xiàn)重度ISS，17 例（25.8%）出現(xiàn)載瘤動(dòng)脈閉塞；3 例出現(xiàn)偏癱，1 例單側(cè)視野缺損，1 例死亡，其余61 例無(wú)癥狀；56 例（84.8%）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤完全閉塞。

394 例（85.7%）未出現(xiàn)ISS，其中382 例（83.0%）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤完全閉塞。

2.2 ISS 的危險(xiǎn)因素 單因素分析顯示，性別、年齡、動(dòng)脈瘤部位、動(dòng)脈瘤大小、載瘤動(dòng)脈、治療方法與ISS有關(guān)（P＜0.05，表1）。多因素logistic 回歸分析顯示，年齡、后循環(huán)動(dòng)脈瘤、球囊擴(kuò)張術(shù)是UIA病人PED置入術(shù)后發(fā)生ISS的獨(dú)立影響因素（P＜0.05，表1），其中年齡越大，ISS風(fēng)險(xiǎn)越低；而后循環(huán)動(dòng)脈瘤、球囊擴(kuò)張術(shù)明顯增加ISS風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

本文UIA 病人PED 置入術(shù)后ISS 的發(fā)生率為14.3%，其中47.0%的ISS 為輕度，25.8%的ISS 逐漸發(fā)展為載瘤動(dòng)脈閉塞。先前的研究顯示PED置入術(shù)后ISS 的發(fā)生率差異較大，最低為1.1%，最高為29.3%[4]。由于這些研究的總病例數(shù)很少，并且缺乏對(duì)ISS病人的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，因此很難對(duì)ISS的影響因素做進(jìn)一步分析。我們將PED內(nèi)的管腔直徑較術(shù)前縮窄超過(guò)50%定義為ISS。載瘤動(dòng)脈在PED 置入術(shù)后出現(xiàn)的輕度內(nèi)膜增生可能是動(dòng)脈瘤腔愈合過(guò)程中的一部分[5]。因此把ISS定義為能夠觀察到明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常及明顯的載瘤動(dòng)脈縮窄是合理的。

本文多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)高齡是ISS 的保護(hù)因素，而球囊擴(kuò)張和后循環(huán)動(dòng)脈瘤是ISS的危險(xiǎn)因素。Sweid 等[6]報(bào)道高齡與內(nèi)皮再生能力降低有關(guān)，這可能是高齡病人PED 置入術(shù)后較低的ISS 發(fā)生率的原因之一，因?yàn)榇竽X低內(nèi)皮化能力降低了神經(jīng)細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞的增殖和分化潛力。然而，由于低內(nèi)皮化可延遲動(dòng)脈瘤閉塞，因此PED治療對(duì)老年人來(lái)說(shuō)仍是一把雙刃劍[7]。

接受過(guò)球囊擴(kuò)張治療的病人更易發(fā)生ISS，這種情況可能有兩個(gè)主要原因：首先，這些病人的腦血管基礎(chǔ)狀況較差，顱內(nèi)動(dòng)脈可能存在局部狹窄或動(dòng)脈粥樣硬化，使微導(dǎo)管無(wú)法到達(dá)最佳著陸區(qū)域，如果不使用球囊擴(kuò)張，將很難確保PED 貼附于血管壁以達(dá)到動(dòng)脈瘤閉塞效果；其次，球囊擴(kuò)張可能會(huì)對(duì)血管壁造成一定的機(jī)械損傷，導(dǎo)致血管局部炎癥加劇，隨后出現(xiàn)過(guò)度的內(nèi)膜增生[6]。如果球囊擴(kuò)張術(shù)不可避免，則需要進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，并且根據(jù)血管造影隨訪的結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整抗血小板藥物的治療方案，以免出現(xiàn)過(guò)度的血管內(nèi)皮化而導(dǎo)致ISS。

Chalouhi 等[8]報(bào)道前循環(huán)（特別是頸內(nèi)動(dòng)脈）動(dòng)脈瘤是PED 置入術(shù)后ISS 的危險(xiǎn)因素（OR=3.1；P=0.03）。然而該研究中后循環(huán)動(dòng)脈瘤較少，這可能是由于PED 最初的手術(shù)適應(yīng)證不包括后循環(huán)動(dòng)脈瘤。隨著PED 療效和安全性的增加，PED 的適應(yīng)證得到了擴(kuò)展。但是，后循環(huán)動(dòng)脈瘤大多是夾層形態(tài)，常常伴有較高的載瘤動(dòng)脈狹窄率[9]。我們發(fā)現(xiàn)后循環(huán)動(dòng)脈瘤PED 置入術(shù)后ISS 的發(fā)生率高于前循環(huán)動(dòng)脈瘤，其中1例死于ISS后基底動(dòng)脈閉塞引起的并發(fā)癥（圖1）。此外，本文一些后循環(huán)動(dòng)脈瘤體積較大，常囊括了部分載瘤動(dòng)脈區(qū)域，并且動(dòng)脈瘤腔內(nèi)也有血栓形成；為了使PED充分覆蓋動(dòng)脈瘤，可能需要使用多個(gè)PED 進(jìn)行重疊放置，且PED 有時(shí)會(huì)在不同直徑的血管之間放置[10]。這些因素都增加了術(shù)后ISS 的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于ISS病人，建議進(jìn)行密切隨訪和長(zhǎng)期抗血小板治療。如果血管幾乎完全閉塞并引起癥狀，可以采用血管成形術(shù)、支架再置入甚至動(dòng)脈分流術(shù)緩解血管狹窄引發(fā)的問題。

圖1 顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤PED置入術(shù)后并發(fā)支架內(nèi)狹窄的影像表現(xiàn)

圖1 顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤Pipeline栓塞裝置置入術(shù)后支架內(nèi)狹窄的危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

總之，PED 置入術(shù)后ISS 是一種常見的并發(fā)癥，后循環(huán)動(dòng)脈瘤和球囊擴(kuò)張后術(shù)治療的病人更易發(fā)生ISS。