馬彥卓，陳瑜，李潔，楊茜，唐麗娜，欒雪冰，張春麗，齊書英

心房顫動(dòng)可明顯增加心力衰竭、腦卒中等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡［1］。肺靜脈電隔離（pulmonary vein isolation，PVI）是心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)的基石，但PVI的成功率并不理想，尤其是持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，仍有部分肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)或未達(dá)到雙向隔離［2］。分析心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后補(bǔ)點(diǎn)消融的位置及其補(bǔ)點(diǎn)消融數(shù)量，明確補(bǔ)點(diǎn)消融的原因以進(jìn)一步提高射頻消融術(shù)成功率一直是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。研究顯示，射頻消融術(shù)失敗的常見原因包括解剖因素、心房纖維化、消融后組織水腫等［3］。此外，心外膜連接（epicardial connections，EC）與心房顫動(dòng)的發(fā)生發(fā)展以及患者射頻消融術(shù)后的預(yù)后關(guān)系密切，是射頻消融術(shù)的重要靶點(diǎn)，而局部消融這些位置可以提高射頻消融術(shù)的成功率［4］。本研究旨在分析心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后補(bǔ)點(diǎn)消融的位置及其補(bǔ)點(diǎn)消融數(shù)量，探討EC與補(bǔ)點(diǎn)消融的可能關(guān)系，以期為提高心房顫動(dòng)患者PVI成功率和射頻消融術(shù)成功率提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年2月至2022年9月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院心內(nèi)科住院并進(jìn)行射頻消融術(shù)的心房顫動(dòng)患者186例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）心電圖檢查顯示存在心房顫動(dòng)；（2）使用抗心律失常藥物效果欠佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心房血栓者；（2）瓣膜性心房顫動(dòng)者；（3）不耐受抗凝治療者。根據(jù)患者病史和心電圖特征，將其分為陣發(fā)性心房顫動(dòng)組（123例）和持續(xù)性心房顫動(dòng)組（63例）。本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-KY-84）。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)給予患者抗凝、抗心律失常等治療。首先，進(jìn)行左心房和肺靜脈幾何構(gòu)型重建：常規(guī)消毒，鋪巾，穿刺右股靜脈和右頸內(nèi)靜脈并送入6 F鞘管后，分別送入四級(jí)和十極可調(diào)彎標(biāo)測電極至右心室和冠狀竇；再次穿刺右股靜脈后送入8 F鞘管，沿8 F鞘管送入長導(dǎo)絲后更換為8.5 F長鞘管，送入房間隔穿刺針，成功穿刺房間隔后注射造影劑（碘普羅胺），明確長鞘管進(jìn)入左心房；沿長鞘管將環(huán)狀標(biāo)測導(dǎo)管（Lasso SAS，Biosense Webster）送至左心房，在CARTO3指導(dǎo)下以快速解剖標(biāo)測（fast anatomic mapping，F(xiàn)AM）模式完成左心房和肺靜脈幾何構(gòu)型重建。其次，在CARTO3指導(dǎo)下進(jìn)行射頻消融術(shù)：送入ST導(dǎo)管至左心房，在CARTO3指導(dǎo)下行雙側(cè)肺靜脈消融，持續(xù)性心房顫動(dòng)患者額外增加BOX消融；之后利用Lasso標(biāo)測電極導(dǎo)管驗(yàn)證雙側(cè)肺靜脈電位是否達(dá)到雙向隔離，如未達(dá)到雙向隔離，先對(duì)肺靜脈消融線上、BOX消融線上及其鄰近位置進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融，仍未實(shí)現(xiàn)雙向隔離，進(jìn)行肺靜脈內(nèi)高輸出起搏標(biāo)測，如仍存在心房奪獲，且標(biāo)測時(shí)最早激動(dòng)點(diǎn)遠(yuǎn)離隔離線（＞5 mm），提示存在EC［5］，對(duì)標(biāo)測時(shí)的最早激動(dòng)點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融。為方便分析補(bǔ)點(diǎn)消融位置，將肺靜脈前庭和口部劃分成9個(gè)部位（前交叉部、后交叉部、肺靜脈間、前上部、前下部、后上部、后下部、頂部、底部），將肺靜脈后壁劃分為7個(gè)部位（左頂部、左中部、左下部、中部、右頂部、右中部、右下部），見圖1。根據(jù)標(biāo)測情況，對(duì)肺靜脈間、前/后交叉部、后壁等部位進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融，以達(dá)到雙向隔離。射頻消融術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)測，并給予其華法林或新型口服抗凝藥進(jìn)行抗凝治療，胺碘酮或普羅帕酮進(jìn)行抗心律失常治療，奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑以保護(hù)胃黏膜。

圖1 補(bǔ)點(diǎn)消融位置分區(qū)Figure 1 Division of additional ablation points

1.3 觀察指標(biāo) （1）收集患者一般資料，包括年齡、性別、高血壓發(fā)生情況、糖尿病發(fā)生情況、冠心病發(fā)生情況、腦卒中發(fā)生情況、吸煙情況、飲酒情況、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心房內(nèi)徑。（2）統(tǒng)計(jì)患者即刻PVI成功率、補(bǔ)點(diǎn)消融位置及其補(bǔ)點(diǎn)消融數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、吸煙率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；持續(xù)性心房顫動(dòng)組男性占比、飲酒率高于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組，LVEF低于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組，左心房內(nèi)徑大于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 即刻PVI成功率 186例心房顫動(dòng)患者即刻PVI成功率為31.7%（59/186）。持續(xù)性心房顫動(dòng)組即刻PVI成功率為22.2%（14/63），低于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組的36.6%（45/123），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.968，P=0.046）。

2.3 補(bǔ)點(diǎn)消融位置 186例心房顫動(dòng)患者補(bǔ)點(diǎn)消融位置：（1）左肺靜脈前庭和口部：后交叉部31例（16.7%），前交叉部11例（5.9%），肺靜脈間7例（3.8%），頂部5例（2.7%），前上部1例（0.5%），后下部1例（0.5%）；（2）右肺靜脈前庭和口部：后交叉部50例（26.9%），前交叉部39例（21.0%），肺靜脈間35例（18.8%），頂部4例（2.2%）；（3）肺靜脈后壁：中部17例（9.1%），右下部3例（1.6%），右頂部2例（1.1%），右中部2例（1.1%），左頂部1例（0.5%），左下部1例（0.5%）。兩組左肺靜脈前庭和口部的前交叉部、后交叉部、肺靜脈間、前上部、后下部、頂部，右肺靜脈前庭和口部的前交叉部、后交叉部、肺靜脈間、頂部，肺靜脈后壁的左頂部、左下部、右頂部、右中部、右下部補(bǔ)點(diǎn)消融者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；持續(xù)性心房顫動(dòng)組肺靜脈后壁的中部補(bǔ)點(diǎn)消融者占比高于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組補(bǔ)點(diǎn)消融位置比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the additional ablation positions between the two groups

2.4 各補(bǔ)點(diǎn)消融位置的補(bǔ)點(diǎn)消融數(shù)量 186例心房顫動(dòng)患者各補(bǔ)點(diǎn)消融位置的補(bǔ)點(diǎn)消融數(shù)量：（1）左肺靜脈前庭和口部：前上部6.0（6.0，6.0）個(gè)點(diǎn)，頂部6.0（3.0，8.0）個(gè)點(diǎn)，前交叉部3.0（2.0，5.0）個(gè)點(diǎn)，后交叉部2.0（1.0，4.0）個(gè)點(diǎn)，后下部2.0（2.0，2.0）個(gè)點(diǎn)，肺靜脈間1.0（1.0，5.5）個(gè)點(diǎn)；（2）右肺靜脈前庭和口部：頂部6.5（2.5，9.8）個(gè)點(diǎn)，前交叉部3.0（2.0，5.0）個(gè)點(diǎn)，后交叉部2.0（2.0，5.0）個(gè)點(diǎn)，肺靜脈間2.0（1.0，3.0）個(gè)點(diǎn)；（3）肺靜脈后壁：中部7.0（3.0，10.0）個(gè)點(diǎn)，左頂部4.0（4.0，4.0）個(gè)點(diǎn)，左下部4.0（4.0，4.0）個(gè)點(diǎn)，右頂部2.5（2.0，3.0）個(gè)點(diǎn)，右中部1.5（1.0，2.0）個(gè)點(diǎn)，右下部1.0（1.0，3.0）個(gè)點(diǎn)。兩組左肺靜脈前庭和口部的后交叉部，右肺靜脈前庭和口部的前交叉部、后交叉部、肺靜脈間，肺靜脈后壁的中部補(bǔ)點(diǎn)消融數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組各補(bǔ)點(diǎn)消融位置的補(bǔ)點(diǎn)消融數(shù)量比較〔M（P25，P75），次〕Table 3 Comparison of the number of the additional ablation at each additional ablation position between the two groups

3 討論

本研究結(jié)果顯示，持續(xù)性心房顫動(dòng)組男性占比、飲酒率高于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組，與既往研究結(jié)果類似［5-6］。此外，持續(xù)性心房顫動(dòng)組LVEF低于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組，左心房內(nèi)徑大于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組，提示左心房結(jié)構(gòu)和功能與心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間有關(guān)［7］。

研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性心房顫動(dòng)患者EC發(fā)生率明顯高于陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，而具有EC的心房顫動(dòng)患者PVI難度明顯增加，即刻PVI成功率降低［5］。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)性心房顫動(dòng)組即刻PVI成功率低于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組，與上述研究結(jié)果一致，提示持續(xù)性心房顫動(dòng)可能引起心房解剖重構(gòu)，從而在肺靜脈與心房形成EC，導(dǎo)致PVI成功率偏低。

研究顯示，肺靜脈恢復(fù)傳導(dǎo)是心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的主要原因，射頻消融術(shù)中達(dá)到連續(xù)透壁損傷、實(shí)現(xiàn)異常電位消融至關(guān)重要［8］。因此，分析射頻消融術(shù)后補(bǔ)點(diǎn)消融位置及其補(bǔ)點(diǎn)消融數(shù)量有助于提高心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)成功率。本研究結(jié)果顯示，186例心房顫動(dòng)患者補(bǔ)點(diǎn)消融位置左肺靜脈前庭和口部主要為后交叉部、其次為前交叉部，右肺靜脈前庭和口部主要為后交叉部、其次為前交叉部，肺靜脈后壁主要為中部、其次為右下部，提示肺靜脈前庭和口部的后交叉部、后壁的中部為最常見的補(bǔ)點(diǎn)消融位置，這與左心房存在內(nèi)膜到外膜的多層縱向肌袖組織有關(guān)，其中間隔心房束（septalatrial bundle，SAB）穿過心房前壁、側(cè)壁、后壁和頂部，而間隔肺靜脈束（septopulmonary bundle，SPB）從房間溝發(fā)出，沿左心房頂部向后壁走行，SAB和SPB在頂部和后壁交叉，使得這些部位結(jié)構(gòu)偏厚，射頻消融術(shù)時(shí)不易達(dá)到雙向阻滯［9］。本研究結(jié)果還顯示，持續(xù)性心房顫動(dòng)組肺靜脈后壁的中部補(bǔ)點(diǎn)消融者占比高于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組，這可能與持續(xù)性心房顫動(dòng)引起心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)有關(guān)［10］。此外，本研究結(jié)果還顯示，186例心房顫動(dòng)患者各補(bǔ)點(diǎn)消融位置的補(bǔ)點(diǎn)消融數(shù)量左肺靜脈前庭和口部前上部最多，為6.0（6.0，6.0）個(gè)點(diǎn)，其次為頂部6.0（3.0，8.0）個(gè)點(diǎn)；右肺靜脈前庭和口部頂部最多，為6.5（2.5，9.8）個(gè)點(diǎn)，其次為前交叉部3.0（2.0，5.0）個(gè)點(diǎn)；肺靜脈后壁中部最多，為7.0（3.0，10.0）個(gè)點(diǎn)，其次為左頂部4.0（4.0，4.0）個(gè)點(diǎn)、左下部4.0（4.0，4.0）個(gè)點(diǎn)，提示肺靜脈后壁中部補(bǔ)點(diǎn)消融數(shù)量最多，與LIANG等［11］研究結(jié)果類似，考慮與心房后壁存在EC有關(guān)，這種情況需要在電壓標(biāo)測指導(dǎo)下確認(rèn)其部位，然后對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融以達(dá)到后壁隔離。研究發(fā)現(xiàn)，左心房后壁為EC常見的連接點(diǎn)之一［11-12］，且EC在心外膜不同方向的走行和厚度不均一是造成心外膜和心內(nèi)膜電傳導(dǎo)異質(zhì)性的解剖基礎(chǔ)［13］。此外，已有研究證實(shí)，肺靜脈與其他部位間的EC是造成射頻消融術(shù)失敗的原因之一［4］。本研究結(jié)果還顯示，兩組左肺靜脈前庭和口部的后交叉部，右肺靜脈前庭和口部的前交叉部、后交叉部、肺靜脈間，肺靜脈后壁的中部補(bǔ)點(diǎn)消融數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這些補(bǔ)點(diǎn)消融位置的補(bǔ)點(diǎn)消融數(shù)量與心房顫動(dòng)類型可能無關(guān)。

綜上所述，肺靜脈前庭和口部的后交叉部、后壁的中部為最常見的補(bǔ)點(diǎn)消融位置，且肺靜脈后壁中部補(bǔ)點(diǎn)消融可能與心房顫動(dòng)類型有關(guān)；肺靜脈前庭和口部的前上部、頂部及肺靜脈后壁的中部補(bǔ)點(diǎn)消融數(shù)量較多。但本研究為回顧性研究，樣本量較少，尚未分析針對(duì)這些部位進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融能否增加心房顫動(dòng)遠(yuǎn)期消融成功率。未來本課題組將進(jìn)一步增加樣本量，明確EC在心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)中的作用，并觀察其對(duì)患者長期預(yù)后的影響。

作者貢獻(xiàn)：齊書英進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；馬彥卓、李潔、齊書英進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；陳瑜、唐麗娜、欒雪冰、張春麗進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；楊茜、齊書英進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；馬彥卓撰寫論文。

本文無利益沖突。