葉麗娟,柴燕燕

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院,廣東510515

異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT)是治療惡性血液系統(tǒng)疾病和某些免疫系統(tǒng)疾病的有效手段。近年來,造血干細胞移植的病例數不斷增加。我國血液和骨髓移植登記處數據顯示,2019年我國造血干細胞移植病例數為1萬例[1]。隨著移植技術的不斷提高,造血干細胞移植病人長期生存率日益提高[1-2]。預期到2030年,造血干細胞移植后長期生存病人將增加至約50.2萬例[3]。因此,醫(yī)療工作者不僅要滿足于提高病人生存率,更關注于造血干細胞移植病人的長期生活質量。世界衛(wèi)生組織(WHO)定義的性功能障礙是指個體不能參與他(她)所期望的性關系,包括性興趣缺乏、性快感缺乏,不能產生有效的性行為所必需的生理反應,不能控制或體驗到高潮[4]。有研究顯示,造血干細胞移植后病人的性功能障礙發(fā)生率高,可能與疾病并發(fā)癥、心理因素、認知、社會支持相關[5-6]。性功能障礙可能會引起配偶間親密關系不合,導致生活質量下降[7]。目前,國內造血干細胞移植后病人的性功能障礙的相關研究較少。本研究就造血干細胞移植后病人的性功能障礙現(xiàn)狀、影響因素及評估進行綜述。

1 造血干細胞移植后病人性功能障礙現(xiàn)狀

性功能障礙被認為是造血干細胞移植后常見的并發(fā)癥之一。由于各地區(qū)文化差異、使用的相關評估工具及調查的移植后時間不一致,造血干細胞移植后病人的性功能障礙發(fā)生率報道差異較大。Syrjala等[6]對美國造血干細胞移植后4 272例病人進行調查,結果顯示64%女性病人和32%男性病人發(fā)生性功能障礙。但是該研究的應答率只有41%,未對病人及伴侶雙方進行調查。Bersvendsen等[8]的研究納入挪威242例造血干細胞移植后病人,結果顯示僅有39%病人表示對性生活滿意,分別有30%和41%的病人發(fā)生性沖動或勃起功能障礙。但是該研究人群中,年輕病人的比例較少,因此是否能代表造血干細胞移植后病人的總體有待進一步研究。1項來自澳大利亞的研究顯示,造血干細胞移植后51%的男性病人和66%的女性病人發(fā)生性困難[5],該研究是1個國家范圍的調查,樣本量大,提示在政府層面上應關注該人群的性健康問題,且還需要進一步來確定干預措施,包括性教育、咨詢和早期治療。Noerskov等[9]評估造血干細胞移植1年后性功能障礙發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)造血干細胞移植病人總體性功能顯著下降,移植后1年47%的男性和60%的女性病人發(fā)生至少1次性功能障礙問題,該研究在診斷之前,性功能是未知的,樣本量較少,不足以判斷年齡、性別、調節(jié)機制和慢性移植物抗宿主病(chronic graft-versus-host disease,cGVHD)是否可以預測性功能障礙。Yoo等[10]評估韓國3家醫(yī)療中心的106對造血干細胞移植病人及其伴侶,結果顯示約一半造血干細胞移植病人及其伴侶無性活動。我國張穎等[11]隨訪67例造血干細胞移植病人發(fā)現(xiàn),造血干細胞移植后病人的性生活質量較正常人及移植前病人低?；诓煌赜蚣拔幕尘跋碌恼{查均顯示,造血干細胞移植后性功能障礙的發(fā)生率高,該問題應該引起臨床重視。

2 造血干細胞移植后病人性功能障礙的影響因素

性功能障礙是造血干細胞移植的常見并發(fā)癥,與其相關的影響因素很多,包括社會人口學因素(如:性別、年齡等)、疾病因素(如:移植物抗宿主病、使用激素藥物)、認知因素(對疾病認知不足、與配偶或醫(yī)務人員缺乏溝通)、心理因素、社會支持等。

2.1 人口學因素

與造血干細胞移植后病人的性功能障礙相關的社會人口學因素包括性別、年齡、文化程度等。研究顯示,造血干細胞移植后女性病人較男性發(fā)生性功能障礙的概率較高,且女性病人發(fā)生性功能障礙與夫妻關系質量相關[6]。Tsatsou等[12]認為女性是造血干細胞移植后性功能障礙發(fā)生的危險因素。而Bersvendsen等[13]認為而年齡(>55歲)與總體性功能低下顯著相關。

2.2 疾病并發(fā)癥

慢性移植物抗宿主病是造血干細胞移植后病人的主要并發(fā)癥之一。有研究顯示,慢性移植物抗宿主病是性功能障礙的危險因素[5-6,12,14-15]。累及生殖器官的慢性移植物抗宿主病病人(特別是女性病人),可出現(xiàn)陰道干燥、陰道狹窄、生殖器官皮膚改變,從而導致病人進行性生活時發(fā)生疼痛、出血或者勃起障礙等。另一方面,造血干細胞移植影響病人的激素水平。 造血干細胞移植治療方案,如白消安/環(huán)磷酰胺或包含氟達拉濱的方案、全身放射治療可使男性病人的雌二醇及睪酮水平升高,女性病人的抗繆勒管激素(AMH)以及卵巢功能下降;移植后糖皮質激素治療可影響女性病人的卵巢功能[16-17]。性激素的改變可致病人發(fā)生性功能障礙。因此定期評估造血干細胞移植病人的性激素水平是必要的。除此之外,慢性疲乏也是造血干細胞移植后常見的并發(fā)癥[18-19],病人的性功能障礙與慢性疲乏呈顯著相關性,因此也應關注并早期干預造血干細胞移植后病人的慢性疲乏[20]。

2.3 認知因素

造血干細胞移植后病人性功能的改變除了與疾病治療及軀體因素相關外,病人及其配偶,甚至醫(yī)療工作者對造血干細胞移植性生活的認知也可影響病人的性生活。Eeltink等[21]從醫(yī)療工作者的角度研究造血干細胞移植后病人的性功能障礙及相關因素,發(fā)現(xiàn)68%的醫(yī)療工作者對病人性問題的認知水平不足,可能與對性并發(fā)癥知識有限、對討論性問題感到不舒服有關,從而導致造血細胞移植后病人可能沒有得到他們需要的關于性問題的知識教育和支持。多個研究表明,造血干細胞移植病人及其配偶對性問題的認知水平可影響其性生活質量[10,22]。Astarita等[20]觀察到病人希望得到造血干細胞移植后性健康的教育,然而因為醫(yī)療工作者未提供充足的性健康教育、病人擔心與醫(yī)護人員討論性問題[23],導致病人未能接受更好的性健康教育,從而影響性生活。因此,醫(yī)療工作者應該將性健康教育及評估納入造血干細胞移植病人的長期生存管理中以提高病人的生活質量。

2.4 心理因素

焦慮、抑郁、心理痛苦是造血干細胞移植后常見的并發(fā)癥[24-25],這些不良心理因素可影響病人的生活質量[24,26]。有研究顯示,移植后病人的不良情緒(焦慮、抑郁、痛苦)與病人的性滿意度及性生活質量下降相關[6,8]。因此,醫(yī)療工作者應關注移植后病人的心理痛苦的相關因素,早期識別、早期干預,以期提高病人的性生活質量。

2.5 社會支持

社會支持是造血干細胞移植后病人生活的重要支柱。研究顯示,社會支持與造血干細胞移植病人的生活質量之間存在顯著正相關[27]。Syrjala等[6]發(fā)現(xiàn),造血干細胞移植病人的人際關系質量可影響性生活質量。在有配偶的病人中,與配偶間的關系,特別是對性問題的溝通不暢或者對造血干細胞移植后性問題有誤解,可能導致病人的性功能障礙[10]。因此,應重視加強造血干細胞移植病人的社會支持,有配偶照顧者,應給予病人及配偶充足的性健康教育,加強二者間有效溝通,以提高性生活質量。

3 造血干細胞移植后病人性功能障礙的評估

目前,造血干細胞移植病人性功能障礙評估的研究大多數以問卷、量表為主,也有少數學者以半結構化訪談的模式進行性生活質量或性體驗的質性研究。性問題為敏感話題,涉及病人的隱私,多數病人不愿意向外人透露。因此,使用問卷、量表,可以更好地規(guī)避這一問題。造血干細胞移植病人性功能調查工具較多,分為特異性及非特異性量表,多為國外學者編制、國內學者漢化引入,但是多數問卷量表未進行漢化,研究者根據不同性問題相關的研究主題使用不同的量表。

3.1 特異性量表

目前,針對調查造血干細胞移植病人性功能水平的特異性量表多數為研究者調查病人的生活質量范疇下的分支,主要為第4版癌癥治療功能評價-骨髓移植(Functional Assessment of Cancer Treatment-Bone Marrow Trans-plant,FACT-BMT)量表,該量表是1997年由McQuellon等[28]編制,通過多維度測量造血干細胞移植后病人的生活質量,被翻譯成20多個語言版本。2019年,顏霞等[29]漢化引進該量表,該量表在國內被廣泛應用于評估造血干細胞移植后病人的生活質量,共有23個條目,Cronbach′s α系數為0.71～0.90,內容效度為0.87。但是,該量表中只有1個條目涉及病人的性問題,即“我對性生活有興趣”,只能測量病人的性欲水平。因此,不能全面深入評估病人的性功能水平。

3.2 非特異性量表

3.2.1 女性性功能指數量表(Female Sexual Function Index,FSFI)

FSFI是由Rosen等[30]編制,采用自評的方式評估過去4周內女性性功能情況,共包含性欲、性喚起、陰道的潤滑度、性高潮、性生活的滿意度和性交疼痛6個維度,共19個條目。每個維度滿分6分,總分為36分,分數越低,性功能障礙越嚴重。一般認為低于26.55分時,病人有性功能障礙[31]。2011年,Sun等[32]將其漢化引入中國,并對328名女性(性功能障礙組172例,無性功能障礙組156名)進行信效度檢測,結果顯示,Cronbach′s α系數為0.69～0.94,重測信度為0.80～0.86,該量表是目前國內外使用最多的量表。

3.2.2 性功能問卷(Sexual Function Questionnaire,SFQ)

SFQ是由Quirk等[33]編制,用以評估過去4周內病人性功能情況。該量表有7個維度(性欲、性喚起、生殖器潤滑、性滿意度、性高潮、性交疼痛、夫妻關系),共26個條目,研究者對781例性功能障礙女性及201名正常女性進行信效度檢測,結果顯示,Cronbach′s α系數為0.65～0.91,重測信度為0.21～0.71,Pearson相關系數為0.42～0.78。適用于臨床對病人性功能障礙的診斷及治療效果評價。一項來自多中心的臨床試驗顯示,該量表具有良好的信效度,是較好的病人性功能障礙篩查工具[34]。國外學者使用該量表對造血干細胞移植后病人進行性功能障礙的調查[6,9]。目前該量表尚無中文版本。

3.2.3 亞利桑那性體驗量表(Arizona Sexual Experience Scale,ASEX)

該量表由Arizona編制[35],分為男性版和女性版,最早用來評估精神分裂癥病人的性功能障礙。2012年,由張向榮[36]漢化并引入國內。ASEX量表關注于性功能的體驗,共有5項評定內容,涵蓋了性驅動、性覺醒、陰莖勃起、性高潮能力以及性滿意度。每個條目從功能亢進到功能低下分別計1～6分,所有項目分數相加得到總分(5～30分);分數越高說明性功能障礙越嚴重,該量表的Cronbach′s α系數為0.905 5,重測信度為0.892。國外學者Karacan等[37]使用該量表評估了血液惡性腫瘤病人的性體驗。

3.2.4 簡明性功能問卷(Brief Sexual Function Index,BSFI)

BSFI是由O′Leary等[38]編制,用于評估過去30 d男性性經歷。該量表包括性欲(2個條目)、勃起功能(3個條目)、射精(2個條目)3個功能維度以及1個總體性滿意度條目。每個條目0～4分,0分代表功能最差、問題最大或滿意度最低,4分與之相反。通過將相應條目的值除以條目數,計算出域分數及BSFI總分作為總體性功能的衡量標準,Cronbach′s α系數為0.62～0.95,重測信度為0.79～0.90。Bersvendsen等[8]使用該量表對淋巴瘤造血干細胞移植后男性病人進行性功能調查研究。

綜上所述,性功能障礙的評估量表種類較多,針對造血干細胞移植后病人的性功能特異性評估工具較少,且多數量表尚無中文版本,研究者可根據自身研究的主題選取相關的量表。

4 造血干細胞移植后病人性功能障礙的干預

針對造血干細胞移植后病人性功能障礙的干預研究較少。1項初步研究顯示,整合醫(yī)學評估、健康教育和針對異基因造血干細胞移植受者的定制干預在內的多模式干預,可有效改善性興趣、活動、功能和滿意度[37]。目前,國內學者關于造血干細胞移植病人的性功能障礙的關注尚少。國外學者對于造血干細胞移植病人的性功能障礙的研究也多為調查性研究。

5 小結

性生活質量作為造血干細胞移植后病人生活質量的一部分,由于該問題涉及隱私,比較敏感,常被醫(yī)療工作者、病人及家屬忽視,或不好意思提起,但是性功能障礙又可影響造血干細胞移植后病人的生活質量。因此,該問題應該引起重視。造血干細胞移植病人的性功能障礙以橫斷面調查及相關因素分析為主,干預研究尚少,且尚無針對造血干細胞移植病人性問題的特異性評估工具。在未來的研究中,研究者可使用不同的研究方法,或開發(fā)針對該人群的特異性評估工具進行研究。醫(yī)療工作者應將造血干細胞移植后病人的性健康評估納入常規(guī)評估,并加強性知識的健康教育,提高造血干細胞移植后病人的性生活質量,以期改善長期生活質量。