林彩鳳

下肢動脈閉塞主要表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛、潰瘍和壞疽，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命。溶栓介入治療具有創(chuàng)傷小、操作簡單、療效明確等優(yōu)點(diǎn)，在下肢動脈閉塞治療中得到廣泛應(yīng)用。尿激酶聯(lián)合肝素是常用的溶栓藥物，具有價格低廉、安全簡便等優(yōu)點(diǎn)。尿激酶聯(lián)合肝素的主要不良反應(yīng)為出血，但溶栓時消化道大出血伴心跳呼吸驟停臨床罕見。2022年3月我科收治1例下肢動脈閉塞溶栓時消化道大出血伴心跳呼吸驟?；颊?，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 病歷摘要

患者，男，84歲，因“左下肢間歇性跛行4年，左足趾潰瘍1個月”擬“下肢動脈閉塞”于2022年3月1日入院。入院時患者左小腿皮色蒼白，皮溫較右側(cè)偏低，左側(cè)第四趾發(fā)黑潰爛；左側(cè)股動脈搏動較右側(cè)減弱，左側(cè)腘動脈、足背動脈搏動未觸及。CT血管造影：左側(cè)髂總動脈局部閉塞。3月4日患者在局部麻醉下行下肢動脈造影+下肢動脈溶栓術(shù)。CT血管造影示左髂動脈開口起完全閉塞。左肘部溶栓導(dǎo)管、鞘管留置，予0.9%氯化鈉注射液50 mL加尿激酶20萬U微泵靜脈推注8 mL/h，0.9%氯化鈉注射液50 mL加肝素3 125 U微泵靜脈推注8 mL/h；22:05患者自訴解褐色糊狀便1次，量少，無腹痛腹脹。3月5日00:40患者凝血譜示：活化部分凝血活酶時間42.9秒，纖維蛋白原4.2 g/L，醫(yī)囑予調(diào)整0.9%氯化鈉注射液50 mL加尿激酶20萬U微泵靜脈推注10 mL/h，0.9%氯化鈉注射液50 mL加肝素3 125 U微泵靜脈推注10 mL/h。3月6日患者解黑色大便1次，量約50 g，大便常規(guī)示隱血陽性。醫(yī)囑予改0.9%氯化鈉注射液50 mL加尿激酶20萬U微泵靜脈推注2 mL/h，0.9%氯化鈉注射液50 mL加肝素3 125 U微泵靜脈推注2 mL/h。急診行髂動脈導(dǎo)管造影+溶栓導(dǎo)管拔除術(shù)。18:50介入術(shù)中造影示左髂動脈血流通暢，腘動脈遠(yuǎn)端部分通暢。術(shù)畢返回病房途中嘔吐1次，為咖啡色胃內(nèi)容物，量約300 g。解柏油樣便約500 g，立即啟動消化道出血搶救流程。查血常規(guī)：血紅蛋白95 g/L，輸紅細(xì)胞2 U。21:05患者心電監(jiān)護(hù)示一過性心律減慢，為慢心房顫動（房顫）心律，約35次/min，一名護(hù)士立即予心肺復(fù)蘇，另一名護(hù)士立即匯報醫(yī)生，備搶救車、除顫儀，予床邊備吸痰器，心內(nèi)科會診。21:08分患者神志清，心電監(jiān)護(hù)示房顫心律，約75次/min。22:21患者突發(fā)淺昏迷，瞳孔對光反射遲鈍，直徑約3 mm；心電監(jiān)護(hù)示室性心動過速，隨即出現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即予胸外按壓、呼吸皮囊輔助呼通氣，請心內(nèi)科、ICU會診。予腎上腺素1 mg間隔3分鐘靜脈推注，共5 mg，其他對癥處理。22:56患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示房顫心律。3月7—12日患者生命體征平穩(wěn)，12日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白93 g/L，大便隱血陰性。3月13日醫(yī)囑予出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前疼痛護(hù)理 患者左下肢疼痛明顯，疼痛數(shù)字評分6分，告知患者注意肢體保暖，避免使用熱水袋或熱水給患肢直接加熱。家屬陪護(hù)，多聊天、鼓勵患者，分散患者注意力。遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液10 mL加前列地爾10 μg靜脈推注，每日1次；曲馬朵緩釋片100 mg，每12小時1次口服。

2.2 術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后患者予舒適臥位，抬高左上肢制動，觀察左側(cè)橈動脈搏動情況，左上肢皮溫皮色。患者左上肢皮溫暖，橈動脈搏動存在。觀察左側(cè)股動脈、腘動脈、足背動脈搏動情況，心率、血壓等生命體征。患者生命體征平穩(wěn)。協(xié)助床上排便，患者壓瘡Braden評分17分，使用氣墊床及三角枕，協(xié)助翻身，保持床單位清潔，預(yù)防壓力性損傷。

2.3 用藥護(hù)理 使用尿激酶、肝素期間嚴(yán)密觀察患者大小便顏色，全身出血情況。遵醫(yī)囑每6小時監(jiān)測1次凝血譜情況，根據(jù)活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原等指標(biāo)調(diào)節(jié)尿激酶及肝素劑量。3月4日患者自訴排褐色糊狀便1次，量少，無腹痛腹脹，予繼續(xù)觀察。3月6日患者排黑色大便1次，量約50 g，大便常規(guī)示隱血陽性。

2.4 消化道出血積極搶救 3月6日患者介入術(shù)后回病房途中嘔吐1次，為咖啡色胃內(nèi)容物，量約300 g。解柏油樣便約500 g，立即告知患者頭偏向一側(cè)，禁食，雙鼻腔吸氧，予心電監(jiān)護(hù)，開通兩路靜脈通路，加快補(bǔ)液，予備血，急查血常規(guī)、血型復(fù)查，床邊備吸引器，復(fù)查大便常規(guī)。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、神志情況，予生長抑素微泵靜脈推注，奧美拉唑靜脈滴注治療。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白95 g/L，予輸紅細(xì)胞2 U。大便常規(guī)示隱血陽性。3月12日復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白93 g/L；大便隱血陰性。

2.5 心跳呼吸驟停搶救 3月6日21:05患者心電監(jiān)護(hù)示一過性心律減慢，為慢房顫心律，瞳孔對光反射存在，瞳孔直徑約3 mm，四肢偏冷，氧飽和度90%，立即行心肺復(fù)蘇、匯報醫(yī)生，備搶救車、除顫儀，心內(nèi)科會診。搶占黃金搶救時機(jī)，未處于心臟驟停狀態(tài)時接受胸外按壓的患者受到傷害的風(fēng)險較低[1]。21:08分患者神志清，心電監(jiān)護(hù)示房顫心律，約75次/min。氧飽和度96%，四肢暖。22:21患者突發(fā)淺昏迷，瞳孔對光反射遲鈍，直徑約3 mm，心電監(jiān)護(hù)示室性心動過速，隨即出現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即予胸外按壓、呼吸皮囊輔助呼通氣，請心內(nèi)科、ICU會診。22:24予腎上腺素，共靜脈推注5 mg。早期予腎上腺素可改善患者生存率，腎上腺素給藥每延遲1分鐘，生存率降低4%[2]。22:56患者神志轉(zhuǎn)清，心電監(jiān)護(hù)示房顫心律。繼續(xù)密切觀察病情。

2.6 危重患者護(hù)理 醫(yī)囑予特級護(hù)理，溶栓期間每小時監(jiān)測生命體征，搶救時期每15分鐘記錄主要生命參數(shù)，記錄24小時出入量。加強(qiáng)巡視，觀察患者神志、生命體征變化。予生理鹽水口腔護(hù)理每日3次。為預(yù)防泌尿系感染，予會陰護(hù)理每日兩次，每天喝溫水約2 000 mL。將患者安置在離護(hù)士站較近的病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，環(huán)境安靜。給予心理護(hù)理，多與患者交流溝通，消除恐懼、焦慮等不良情緒。