牛犖，閆艷芳，耿洋

駐馬店市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，河南 駐馬店 463000

骨肉瘤多因骨皮質(zhì)受腫瘤組織溶解、侵蝕所致，是一種可發(fā)生于全身多個部位的原發(fā)性惡性骨腫瘤[1]。由于骨肉瘤的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及惡性程度均較高，因此，臨床多以截肢治療為主，治療后患者的5 年生存率可達20%左右，近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與科技的進步，骨肉瘤患者的5 年生存率提高了40%～50%[2-3]。多數(shù)骨肉瘤患者年齡較小，疾病癥狀、疼痛、截肢治療會使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)性情緒，因此臨床醫(yī)師為保證患者肢體完整性及患肢活動能力，多進行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，由于其操作簡便、并發(fā)癥發(fā)生率低，成為目前治療骨肉瘤的主要方式[4-5]。由于負(fù)性情緒與睡眠質(zhì)量、術(shù)后康復(fù)效果、并發(fā)癥等密切相關(guān)，因此有效的干預(yù)手段是改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后的關(guān)鍵。階梯式干預(yù)模式以負(fù)性情緒為基礎(chǔ)，根據(jù)患者實際情況，為患者提供不同強度的新型心理健康服務(wù)措施，干預(yù)強度逐級遞增，以此緩解患者的心理壓力及負(fù)性情緒[6-7]。鑒于此，本研究探討階梯式心理干預(yù)在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨肉瘤患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月至2021 年1 月于駐馬店市中心醫(yī)院接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的骨肉瘤患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；②符合2007 年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的骨肉瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③經(jīng)病理檢查確診為骨肉瘤，且累及髖關(guān)節(jié)；④無心理障礙；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并睡眠障礙；②合并認(rèn)知功能及精神障礙；③合并髖關(guān)節(jié)病史。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入96 例患者。根據(jù)術(shù)后干預(yù)方式的不同將患者分為對照組和觀察組，每組48 例，對照組患者予以常規(guī)干預(yù)，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上予以階梯式心理干預(yù)。對照組中，男21 例，女27例；年齡20～28 歲，平均（22.25±2.44）歲；病程1～3年，平均（1.56±0.55）年；文化程度：高中以下31 例，高中及以上17 例；基礎(chǔ)疾病：股骨頭無菌性壞死17例，股骨頸骨折21 例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎10 例；手術(shù)時間（112.25±10.26）min。觀察組中，男26 例，女22 例；年齡21～28 歲，平均（23.14±1.01）歲；病程1～4 年，平均（1.62±0.52）年；文化程度：高中以下32例，高中及以上16 例；基礎(chǔ)疾?。汗晒穷^無菌性壞死14 例，股骨頸骨折23 例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎11例；手術(shù)時間（108.32±10.65）min。兩組患者的性別、年齡、病程、文化程度、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者予以常規(guī)干預(yù)，主要包括：①健康宣教，包括人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療目的、效果及其原理，術(shù)后患者負(fù)性情緒的誘因及危害，心理干預(yù)的主要目的及方法等；②術(shù)后基礎(chǔ)護理、感染預(yù)防、病情監(jiān)護、生命體征監(jiān)測及心理干預(yù)；③出院后，以電話隨訪的形式了解患者的飲食習(xí)慣、并發(fā)癥發(fā)生情況、日常生活活動能力、髖關(guān)節(jié)功能及心理困惑，安撫患者情緒，并指出相關(guān)解決策略，提醒患者定期復(fù)查。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上予以階梯式心理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：①建立階梯式心理干預(yù)小組。小組成員主要包括關(guān)節(jié)外科高年資護士、外科醫(yī)師、心理咨詢師、營養(yǎng)師各2 名，均接受系統(tǒng)性階梯式心理干預(yù)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，考核通過后，方可正式參與干預(yù)工作。②制訂心理干預(yù)方案。小組成員根據(jù)患者病歷資料對患者病因、治療效果、心理狀態(tài)予以針對性分析，并根據(jù)分析結(jié)果制訂階梯式心理干預(yù)方案，干預(yù)內(nèi)容需由主治醫(yī)師審核，心理咨詢師輔助審核，審核通過后方可執(zhí)行，針對執(zhí)行過程中出現(xiàn)的具體問題，以會議形式討論、分析，并提出相關(guān)解決方案。③執(zhí)行心理干預(yù)方案。a.觀察期（2 周），入院后，根據(jù)患者負(fù)性情緒程度予以心理疏導(dǎo)，實施健康教育，同時了解患者的自理能力及日常生活活動能力，建立良好的護患關(guān)系；b.指導(dǎo)期（4 周），出院后，以定時、定期電話隨訪的形式對患者進行院外指導(dǎo)，了解患者需求、術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)活動能力、自理能力、日常生活活動能力等，為患者制訂針對性解決方案，緩解患者焦慮、不安、抑郁等負(fù)性情緒，提高其疾病認(rèn)知程度及行動力；c.面授期（6 周），定期復(fù)查時，針對患者情況，根據(jù)《家庭康復(fù)手冊》中的家庭護理指南對患者予以干預(yù)，指導(dǎo)患者被動至主動高抬腿練習(xí)、臥位練習(xí)、髖關(guān)節(jié)外旋及外展練習(xí)等基礎(chǔ)性恢復(fù)動作；指導(dǎo)患者進行坐位練習(xí)，可在雙手輔助后撐的基礎(chǔ)上，將髖關(guān)節(jié)屈曲，屈曲角度≤80°，練習(xí)時間≤30 min，使患者掌握相關(guān)練習(xí)技巧與方法，在促進機體康復(fù)的基礎(chǔ)上，使患者恢復(fù)正常社交及良好心理；d.專業(yè)干預(yù)（4周），若上述干預(yù)后患者仍存在較嚴(yán)重的心理問題，需由心理咨詢師與心理醫(yī)師聯(lián)合加強干預(yù)，一對一輔導(dǎo)，幫助患者糾正錯誤觀念，并在心理疏導(dǎo)的過程中捕捉重要信息，對患者予以專業(yè)性心理治療。各階段執(zhí)行過程中，若患者負(fù)性情緒得到有效緩解，恢復(fù)正常心理狀態(tài)，則退出干預(yù)；若未恢復(fù)，即予以進一步干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 負(fù)性情緒及疼痛程度 采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[9]、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[10]評價干預(yù)前后兩組患者的負(fù)性情緒，兩個量表總分均為80 分，SAS 以50 分為標(biāo)準(zhǔn)分的分界值，50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，﹥69 分為重度焦慮；SDS以53 分為標(biāo)準(zhǔn)分的分界值，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，﹥72 分為重度抑郁。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[11]評價干預(yù)前后兩組患者的疼痛程度，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，評分越高表明疼痛越嚴(yán)重。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用健康調(diào)查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[12]評價干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8 個維度，每個維度總分均為100 分，評分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.3.3 髖關(guān)節(jié)功能、日常生活活動能力及睡眠質(zhì)量 采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[13]評價干預(yù)前后兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能，包括功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動、畸形4 項指標(biāo)，總分為100 分，評分越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好。采用Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）[14]評價干預(yù)前后兩組患者的日常生活活動能力，總分為100 分，評分越高表明日常生活活動能力越好。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[15]評價干預(yù)前后兩組患者的睡眠質(zhì)量，總分為21 分，評分越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.3.4 并發(fā)癥 主要包括壓瘡、術(shù)后感染、關(guān)節(jié)脫位、假體松動、靜脈血栓。

1.3.5 滿意度 采用駐馬店市中心醫(yī)院自制滿意度調(diào)查問卷評價兩組患者出院前的滿意度，分為非常滿意、一般滿意及不滿意，滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.87，效度系數(shù)為1.0。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒及疼痛程度的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS 及VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS 及VAS 評分均低于本組干預(yù)前，觀察組患者SAS、SDS 及VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS、VAS 評分的比較

2.2 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36 各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者SF-36 各維度評分均高于本組干預(yù)前，觀察組患者SF-36 各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SF-36 評分的比較

2.3 髖關(guān)節(jié)功能、日常生活活動能力及睡眠質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者Harris、BI、PSQI 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者Harris、BI 評分均高于本組干預(yù)前，PSQI 評分均低于本組干預(yù)前，觀察組患者Harris、BI 評分均高于對照組，PSQI 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者Harris、BI、PSQI 量表評分的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%（2/48），低于對照組患者的20.83%（10/48），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.095，P=0.014）。（表4）

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.5 滿意度的比較

觀察組患者的滿意度為95.83%（46/48），高于對照組患者的83.33%（40/48），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.019，P=0.045）。（表5）

表5 兩組患者的滿意情況

3 討論

骨肉瘤是好發(fā)于青少年群體的一種致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高、惡性程度高、疾病進展快的常見性間質(zhì)細(xì)胞系惡性骨腫瘤，占全部惡性骨腫瘤的34.2%[16]。臨床針對骨肉瘤的治療方法主要包括截肢手術(shù)、化療、保肢手術(shù)等，多根據(jù)患者實際情況并結(jié)合臨床癥狀，選擇合理且有效的治療方式[17]。目前，骨肉瘤的首選治療方式為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，與傳統(tǒng)截肢治療相比，可保留機體的完整性及肢體功能，使患者生活質(zhì)量及預(yù)后得到明顯改善[18-19]。相關(guān)研究表明，由于骨肉瘤患者以兒童及青少年為主，年齡較小，加之劇烈疼痛、疾病癥狀困擾，患者常伴隨嚴(yán)重的負(fù)性情緒，導(dǎo)致其生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量明顯下降，因此，尋找有效的干預(yù)方式至關(guān)重要，在促進患者肢體功能恢復(fù)的基礎(chǔ)上，幫助患者建立康復(fù)信心，緩解患者負(fù)性情緒，從而改善預(yù)后及生活質(zhì)量[20-21]。

階梯式心理干預(yù)是一項具有明確順序性及時間性，根據(jù)循證依據(jù)的有目的、有計劃的傳統(tǒng)心理模式的發(fā)展與延伸，由患者入院開始，即根據(jù)此干預(yù)模式予以護理及診療，干預(yù)內(nèi)容一目了然，使醫(yī)護人員的護理行為更加規(guī)范化、系統(tǒng)化，以此促進醫(yī)療服務(wù)的完整性，通過此種方式可改善患者的負(fù)性情緒，提高患者的生活質(zhì)量[22-23]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS及VAS 評分均低于本組干預(yù)前，觀察組患者SAS、SDS 及VAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P﹤0.05）。說明階梯式心理干預(yù)可有效緩解人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨肉瘤患者的負(fù)性情緒，降低疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因在于，階梯式心理干預(yù)過程中，根據(jù)患者需求及面臨的問題，幫助患者增強認(rèn)知及行動力，從而改善患者的負(fù)性情緒，干預(yù)內(nèi)容由簡到繁，干預(yù)目的具有多樣性，可使患者有效掌握關(guān)節(jié)活動方式及并發(fā)癥的預(yù)防手段，在確保患者負(fù)性情緒得到改善的同時，降低并發(fā)癥發(fā)生率[24-25]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者SF-36 各維度評分及Harris、BI 評分均高于本組干預(yù)前，PSQI 評分均低于本組干預(yù)前，觀察組患者SF-36 各維度評分及Harris、BI 評分均高于對照組，PSQI 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。說明逐級強化的階梯式心理干預(yù)可改善人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨肉瘤患者的生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，提高髖關(guān)節(jié)功能和日常生活活動能力。分析原因在于，由于睡眠障礙與心理因素及治療因素密切相關(guān)，因此，提高睡眠質(zhì)量的關(guān)鍵是改善負(fù)性情緒，控制疾病癥狀，階梯式心理干預(yù)過程中，可使患者對疾病相關(guān)知識、治療方法及目的具有全面且詳細(xì)的認(rèn)識，以此減輕患者的心理壓力，建立康復(fù)信心，改善生理及心理狀況，同時，逐級強化的干預(yù)內(nèi)容可增強患者對康復(fù)訓(xùn)練重要性及必要性的認(rèn)知，從而預(yù)防患者因疾病癥狀、疼痛等復(fù)雜因素導(dǎo)致其懈怠康復(fù)訓(xùn)練，以此提升髖關(guān)節(jié)活動能力及日常生活活動能力，改善睡眠質(zhì)量[26-27]。

綜上所述，階梯式心理干預(yù)可有效改善人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨肉瘤患者的負(fù)性情緒，降低疼痛程度，提高生活質(zhì)量、髖關(guān)節(jié)功能、日常生活活動能力及睡眠質(zhì)量，臨床應(yīng)用價值較高。