李文斌，陳 虎，曹 涌，姚 羽，李 明，浩 潔，姜星杰**

（南通大學(xué)1 醫(yī)學(xué)院；2 附屬醫(yī)院脊柱外科，江蘇 226001）

下腰椎（L3～L5）骨折多見(jiàn)于墜落傷、交通傷等高能量損傷,占脊柱骨折的4%左右[1]。由于下腰椎存在生理性前凸,椎體深在,椎旁肌肉發(fā)達(dá),采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定創(chuàng)傷較大[2]。經(jīng)Wiltse 間隙入路具有肌肉損傷小、出血少、術(shù)后慢性腰痛發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[3],臨床上廣泛應(yīng)用于胸腰段脊柱骨折。本文選擇南通大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科2019年6月—2021年3月行手術(shù)治療的下腰椎骨折患者32 例,觀察經(jīng)Wiltse間隙入路結(jié)合傷椎置釘內(nèi)固定的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 下腰椎骨折患者32 例,其中男性26 例,女性6 例,平均年齡51.9 歲;致傷原因：墜落傷21 例,交通傷8 例,其他3 例;損傷節(jié)段：L3 14例,L4 12 例,L5 6 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：18～70 歲;下腰椎（L3～L5）單節(jié)段新鮮骨折;隨訪時(shí)間超過(guò)12月。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折;合并神經(jīng)損傷或多發(fā)傷;骨折節(jié)段既往有手術(shù)史。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者知情同意。

1.2 手術(shù)操作 患者全麻后俯臥于脊柱床上,保持髖、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲位。調(diào)整脊柱床,使患者腰椎過(guò)伸復(fù)位,C 型臂X 線機(jī)透視定位標(biāo)記骨折椎和上下鄰椎的位置。以傷椎為中心,沿后正中線作縱切口,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織至腰背筋膜,沿中線或中線旁切開(kāi)腰背筋膜,辨認(rèn)并鈍性分離多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙即Wiltse 間隙。術(shù)者以食指觸摸關(guān)節(jié)突輪廓與橫突位置,暴露傷椎及上、下相鄰椎體的上關(guān)節(jié)突外側(cè)。在C 型臂X 線機(jī)透視下,以克氏針定位一側(cè)椎弓根穿刺點(diǎn),依據(jù)術(shù)前CT 圖像測(cè)量數(shù)值選取合適長(zhǎng)度的椎弓根釘置入傷椎及上下鄰椎,C 型臂X 線機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置,安裝連接棒。利用釘棒系統(tǒng)進(jìn)行撐開(kāi)復(fù)位,再次透視確認(rèn)復(fù)位良好。雙側(cè)肌間隙內(nèi)各放置引流管1 枚,關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、失血量（術(shù)中出血量與術(shù)后引流量之和）、住院時(shí)間。（2）傷椎復(fù)位情況：根據(jù)術(shù)后3 天、12 個(gè)月腰椎正側(cè)位X 線片,計(jì)算復(fù)位指數(shù)以評(píng)估傷椎復(fù)位情況。復(fù)位指數(shù)=2×傷椎復(fù)位后高度/（上位椎體高度+下位椎體高度）。（3）疼痛程度及腰椎功能：術(shù)前及術(shù)后3 天采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）評(píng)估患者腰部疼痛程度,評(píng)分范圍0～10分,分值越高疼痛越劇烈,0 分為無(wú)痛,10 分為難以忍受之劇痛。術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月采用Oswestry 傷殘指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）評(píng)估患者腰椎功能,該量表由疼痛程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、旅行10 個(gè)問(wèn)題組成,每個(gè)問(wèn)題得分0～5 分,總分越高功能障礙越嚴(yán)重。

1..4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以±s表示,組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 所有患者均順利完成手術(shù),術(shù)中無(wú)大血管、硬膜及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后2 天拔除引流管,無(wú)切口感染等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間66.2±9.5 min,切口長(zhǎng)度9.7±1.3 cm,失血量75.0±21.0 mL,住院時(shí)間7.1±1.9 d。

2.2 傷椎復(fù)位情況 術(shù)后3 天傷椎平均復(fù)位指數(shù)為0.93±0.13,術(shù)后12 個(gè)月隨訪攝片,內(nèi)固定未見(jiàn)松動(dòng)、折損,傷椎復(fù)位指數(shù)0.89±0.11,較術(shù)后3 天無(wú)顯著丟失（P=0.175）。

2.3 疼痛程度及腰椎功能 術(shù)后3 天VAS 評(píng)分3.0±1.4 分,低于術(shù)前的8.1±2.4 分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。腰椎ODI 評(píng)分術(shù)前77.5±11.4 分,術(shù)后3 個(gè)月降至19.9±7.1 分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。

3 討 論

經(jīng)后正中入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療腰椎骨折的傳統(tǒng)經(jīng)典方法,但術(shù)中剝離和牽拉損傷多裂肌及支配神經(jīng)可造成術(shù)后慢性腰痛[4]。Wiltse 間隙是最長(zhǎng)肌與多裂肌間的天然肌間隙,在下腰椎節(jié)段此間隙深部恰好位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)頂點(diǎn)[5],暴露后可直視下對(duì)間隙內(nèi)的穿支血管仔細(xì)止血,做到無(wú)血狀態(tài)下置釘和復(fù)位。本組患者平均失血量75.0±21.0 mL,失血量較少,術(shù)后住院時(shí)間縮短,體現(xiàn)了微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

本組患者通過(guò)體位調(diào)節(jié)及后方撐開(kāi)進(jìn)行復(fù)位獲得良好的復(fù)位,經(jīng)Wiltse 間隙由于無(wú)肌肉阻擋,置釘點(diǎn)可外移至上關(guān)節(jié)突與橫突交界處,以較大的外展角度置入螺釘,避免椎弓根釘內(nèi)移破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)甚至進(jìn)入椎管。手術(shù)中未破壞韌帶、關(guān)節(jié)囊等后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu),同時(shí)輔以傷椎置釘。由于下腰椎存在生理性前凸,采用復(fù)位指數(shù)評(píng)估傷椎復(fù)位程度的可靠性高于Cobb 角法。本組患者均順利完成手術(shù),術(shù)中無(wú)大血管、硬膜及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,術(shù)后無(wú)切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后3 天傷椎平均復(fù)位指數(shù)為0.93±0.13,術(shù)后12月傷椎復(fù)位指數(shù)0.89±0.11,較術(shù)后3 天無(wú)顯著丟失（P=0.175）。術(shù)后3 天VAS 評(píng)分3.0±1.4分,低于術(shù)前的8.1±2.4 分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。腰椎ODI 評(píng)分術(shù)前77.5±11.4 分,術(shù)后3 個(gè)月降至19.9±7.1 分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。說(shuō)明經(jīng)Wiltse 間隙入路下腰椎骨折內(nèi)固定能有效復(fù)位傷椎,緩解疼痛,改善腰椎功能,安全性良好。

經(jīng)Wiltse 間隙入路下腰椎骨折內(nèi)固定對(duì)傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行微創(chuàng)改良,未明顯改變?cè)惺中g(shù)操作步驟,無(wú)需添置特殊設(shè)備和手術(shù)器械,學(xué)習(xí)曲線相對(duì)平緩,適合各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展。術(shù)者須熟悉下腰椎局部解剖特點(diǎn),通過(guò)術(shù)中透視定位和有限暴露關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)完成準(zhǔn)確置釘。