劉立云,杜天宇,于文靜,趙敬妹,劉 莉*

(1.濱州醫(yī)學(xué)院 山東濱州 256600;2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院;3.濱州市衛(wèi)生健康保障中心)

顱內(nèi)動脈瘤是神經(jīng)外科常見的急危重癥腦血管疾病之一,具有高致死率、致殘率。護理學(xué)中關(guān)于腦血管解剖知識的介紹較少,相關(guān)知識繁多、碎片化、抽象化,神經(jīng)外科護理帶教發(fā)現(xiàn),顱內(nèi)動脈瘤的護理教學(xué)一直是神經(jīng)外科護理教學(xué)的難點。目前,危重患者的護理模擬教學(xué)多采用人體模型或標(biāo)準(zhǔn)化病人的方式,過去幾年應(yīng)用于教學(xué)的虛擬現(xiàn)實(VR)技術(shù)和增強現(xiàn)實(AR)技術(shù)都存在不同程度的局限性,尤其是虛擬增強和現(xiàn)實增強方面與實際臨床情景仍存在一定差距。混合現(xiàn)實技術(shù)(MR)是一種全新的三維數(shù)字全息影像技術(shù),具有現(xiàn)實與數(shù)字相結(jié)合、實時交互性及精確匹配性的特征[1]。目前該技術(shù)主要在外科手術(shù)規(guī)劃、術(shù)中定位、遠程醫(yī)療、交互式醫(yī)學(xué)培訓(xùn)等方面發(fā)揮積極作用。在顱內(nèi)動脈瘤的診治中,MR技術(shù)較傳統(tǒng)的CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)及數(shù)字減影(DSA)等腦血管成像技術(shù)更加真實、直觀、清晰。本研究在我院3D打印醫(yī)學(xué)研究中心支持下,于傳統(tǒng)帶教中聯(lián)合MR,在顱內(nèi)動脈瘤護理個案教學(xué)中取得滿意帶教效果,深受護生的歡迎?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年10月～2023年2月在我院神經(jīng)外科實習(xí)的49名全日制護理本科護生為研究對象,腦血管專題教學(xué)學(xué)習(xí)時間為1周(共8個學(xué)時)。按入科時間分為對照組24名和觀察組25名。對照組女20名、男4名,年齡(20.51±1.38)歲,入院前理論考核成績?yōu)?90.57±5.83)分。觀察組女21名、男4名,年齡(21.34±2.24)歲,入院前理論考核成績(89.84±6.17)分。兩組均由同一高年資帶教老師指導(dǎo),一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 教學(xué)策略 兩組護生在1周內(nèi)完成動脈瘤護理個案學(xué)習(xí),在此期間對護生進行3次理論知識小講課和1次護理教學(xué)查房,共8個學(xué)時。學(xué)習(xí)結(jié)束后,帶教老師立即行相關(guān)理論知識考核,同時護生對教學(xué)質(zhì)量和效果進行評價。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)的護理教學(xué)方式。以動脈瘤個案為例,由經(jīng)驗豐富的帶教老師使用本科室學(xué)習(xí)資料、患者病歷資料及床旁教學(xué),對護生進行基礎(chǔ)理論知識和臨床業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相結(jié)合的帶教。具體課時內(nèi)容:第1次基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)課以神經(jīng)病學(xué)及神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)為大綱,通過多媒體形式講授顱腦血管相關(guān)解剖、蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理生理和臨床診療過程。第2次理論實踐課對臨床患者的病歷資料、影像學(xué)檢查及目前疾病階段進行系統(tǒng)回顧,由護生進行病例匯報,與護生互動共同討論下一步的護理要點及注意事項。第3次護理計劃指導(dǎo)課回顧理論知識,以本護理小組討論的形式,在老師的幫助下進行護理計劃的制訂,簡單分享近期患者護理遇到的問題和體會,進行相關(guān)護理操作的培訓(xùn)。第4次教學(xué)查房課,帶教老師圍繞患者的護理計劃和護理要點進行床旁提問,并對護生的床旁圍術(shù)期健康教育及患者的心理輔導(dǎo)情況進行點評和指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)教學(xué)模式基礎(chǔ)上采用混合現(xiàn)實技術(shù)實踐教學(xué)。帶教老師對虛擬教學(xué)內(nèi)容進行信息視野共享,將虛擬影像投射到現(xiàn)實場景中,護生全方位了解動脈瘤的解剖特點及蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病機制。通過構(gòu)建虛擬神經(jīng)外科手術(shù)環(huán)境,實現(xiàn)身臨其境的沉浸式教學(xué)。同時,進行1次教學(xué)驗證,組織護生參與臨床查房,將理論知識與實踐教學(xué)相結(jié)合,以達到理論與實踐的無縫銜接。具體課時內(nèi)容:①第1次基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)課,帶教老師將患者的CT掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics軟件進行重建,采用3D打印技術(shù)構(gòu)造1:1成像的動脈瘤及顱內(nèi)血管模型實物,通過實物展示與護生進行互動,讓護生了解正常腦血管3D虛擬模型的特點,同時與實體模型區(qū)別,從而達到護生掌握動脈瘤解剖結(jié)構(gòu)的目的,過程中講解疾病的病理生理過程。通過全腦血管的3D虛擬及實體模型,掌握頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎動脈系統(tǒng)的血流分布,認(rèn)識顱內(nèi)動脈瘤的好發(fā)位置及不同位置動脈瘤引起的臨床癥狀,從而進行針對性病情觀察與個體護理。深入理解動脈瘤術(shù)后的護理要點及預(yù)防動脈瘤術(shù)前再次破裂的危險因素。②第2次MR技術(shù)體驗課,帶教老師將采集患者顱內(nèi)動脈瘤CT血管造影(CTA)的原始數(shù)據(jù),同時一對一指導(dǎo)護生使用Mimics軟件對影像數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)檢查、三維重建、圖像裁剪。最后將重建的三維數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為STL格式轉(zhuǎn)化后導(dǎo)入到Hololens設(shè)備中。教師和護生共同佩戴Hololens設(shè)備,將虛擬教學(xué)內(nèi)容及視野進行共享,將虛擬信息投射到現(xiàn)實場景或大屏幕中,護生全方位了解動脈瘤的解剖特點及發(fā)病機制[2]。通過構(gòu)建虛擬神經(jīng)外科手術(shù)環(huán)境,熟悉動脈瘤手術(shù)方式及血管內(nèi)治療的手術(shù)過程,實現(xiàn)身臨其境的沉浸式護理教學(xué)。為后續(xù)的圍術(shù)期健康教育作準(zhǔn)備。③第3次MR技術(shù)訓(xùn)練課,護生根據(jù)現(xiàn)有的臨床病例,自主進行動脈瘤三維重建及虛擬現(xiàn)實場景構(gòu)建。熟練掌握軟件的操作過程,護生與教師在對照模型互相提問、相互交流,針對性訓(xùn)練動脈瘤患者的護理要點及基本技能操作。MR訓(xùn)練不受教學(xué)地點及局限,可在宿舍、教室等不同場所下反復(fù)練習(xí)。④第4次教學(xué)查房課,帶教老師圍繞患者的護理計劃和護理要點進行床旁提問。并對護生的床旁圍術(shù)期健康教育及患者心理輔導(dǎo)進行點評和指導(dǎo)。

1.3 評價指標(biāo) 兩組護生完成實習(xí)任務(wù)時,以護生對基礎(chǔ)理論(50分)、護理查房(30分)、護患溝通(20分)的掌握情況為標(biāo)準(zhǔn),對帶教老師的教學(xué)效能進行評估。理論知識采用我院神經(jīng)外科自制試卷進行考核,包含顱內(nèi)腦血管基礎(chǔ)解剖知識、動脈瘤的病理機制、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者圍術(shù)期生命體征評估、手術(shù)方式及并發(fā)癥護理康復(fù)措施等內(nèi)容,采用提問和選擇題閉卷作答的形式,其中提問分值為20分,選擇題30分。護理查房的考核內(nèi)容包含患者病情匯總、查體、提出護理診斷及護理措施、圍術(shù)期健康教育等。由帶教老師和病區(qū)護士長共同打分,此項滿分30分。評價兩組護生護患溝通能力,從信息交流及反饋、溝通行為、溝通價值觀3個維度的得分、總分及所護理的住院患者滿意度作為評價標(biāo)準(zhǔn),由帶教老師和責(zé)任護士共同打分,總分20分。同時以問卷調(diào)查方式了解兩組護生對教學(xué)實施的滿意度。調(diào)查主要在教學(xué)目標(biāo)是否明確、教學(xué)策略可行性、教學(xué)手段和形式的護生接受度,課堂中師生互動及下一步教學(xué)意見等方面。護生教學(xué)滿意度內(nèi)容包括教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)策略、教學(xué)形式、教學(xué)互動,護生對教學(xué)實施滿意度的評價指標(biāo)主要包括目標(biāo)學(xué)習(xí)成果(25分)、學(xué)習(xí)技巧(25分)、授課模式(25分)和師生互動(25分)4個方面[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組護生考核成績比較 見表1。

表1 兩組護生考核成績比較(分,

2.2 兩組護生教學(xué)滿意度比較 見表2。

表2 兩組護生教學(xué)滿意度比較(分,

3 討論

腦血管疾病特別是腦動脈瘤破裂出血是臨床高危疾病,具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高等特點,嚴(yán)重危害人類健康和患者的生存質(zhì)量。隨著影像設(shè)備及動脈手術(shù)技術(shù)不斷提高,血管內(nèi)治療的方式因其創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)、術(shù)后恢復(fù)快,且在一定程度上降低患者的致殘率等優(yōu)勢,成為該領(lǐng)域內(nèi)的主要治療手段[4]。但腦血管相關(guān)解剖知識內(nèi)容繁多且難以理解,對護生的空間想象能力要求高。我們在臨床帶教中發(fā)現(xiàn),護生進入神經(jīng)外科實習(xí)后面臨的主要問題:①神經(jīng)外科專業(yè)性強、解剖知識內(nèi)容多、且遺忘率高,短時間內(nèi)難以掌握;②目前的臨床檢查多為二維圖像,需要較強的空間想象能力;③傳統(tǒng)帶教方法多以教師的理論講授為主體,護生被動學(xué)習(xí),主動性不強,教學(xué)效果差;④雖然目前有3D打印等三維重建軟件,但仍缺乏場景模擬等現(xiàn)實技術(shù),護患溝通仍存在費時費力。

近年來,醫(yī)學(xué)影像信息技術(shù)快速發(fā)展,國家大數(shù)據(jù)信息及算力顯著提升,醫(yī)學(xué)專業(yè)技能的培養(yǎng)方式也逐漸發(fā)生改變,圍繞虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練模擬器的開發(fā),教學(xué)方法的改革日新月異。MR實現(xiàn)了現(xiàn)實世界、虛擬世界及應(yīng)用者的實時互動,具有交互性、沉浸性、全方位感知性和構(gòu)想現(xiàn)實性等優(yōu)勢。MR技術(shù)具備3個基本特征:①“實”與“虛”結(jié)合。MR技術(shù)是在增強現(xiàn)實及虛擬現(xiàn)實技術(shù)基礎(chǔ)上,將兩個不在同一空間的真實實物與虛擬環(huán)境在一個空間里結(jié)合。②實時交互。體驗者可通過自身的感官系統(tǒng)與信息影像進行交互,并可無限次重復(fù)。③精確匹配。這種虛擬空間、三維影像、真實場景的映射,在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最為常用。如外科醫(yī)生不再將手術(shù)過程固定于手術(shù)室,而可將場景模擬在患者面前。Hauze等[5]在過敏性休克情景教學(xué)中應(yīng)用MR技術(shù),在Hololens設(shè)備中模擬了患者發(fā)生過敏性休克后不同階段的臨床表現(xiàn),真實、直觀地展現(xiàn)了過敏性休克反應(yīng)的全疾病過程,取得了良好帶教效果。Stifano等[6]前瞻性招募了5名動脈瘤患者,共8個顱內(nèi)未破裂動脈瘤,接受選擇性手術(shù)夾閉,通過穿戴Hololens在手術(shù)計劃期間顯示全息模型并與之交互,在問卷調(diào)查顯示醫(yī)護患三方均表示獲得了良好的體驗。2023年Hatzl教授[7]研究了MR在計劃腹主動脈瘤修復(fù)患者的術(shù)前教育中的可行性,使用頭戴式顯示器對MR組進行教育,展示了患者血管解剖結(jié)構(gòu)的三維虛擬重建,與本研究結(jié)果相符。

近年來,情景模擬教學(xué)作為一種新興的實踐教學(xué)方法,在進行護理教學(xué)時,能打破學(xué)習(xí)時間及學(xué)習(xí)場所的限制,個體化、重復(fù)性好,縮短了理論知識到臨床實踐的過渡期,對各類職業(yè)技能培訓(xùn)均具有重要意義。國內(nèi)外多項研究表明,MR能大大提高護生的學(xué)習(xí)興趣,活躍課堂氣氛,豐富教學(xué)手段。本研究應(yīng)用Hololens2.0設(shè)備于護理帶教中,這種基于體感交互技術(shù)的3D虛擬護理實訓(xùn)將會給護理實訓(xùn)提供新模式,使得護理教學(xué)中事半功倍[8-9]。實際帶教中我們發(fā)現(xiàn)了以下優(yōu)勢:①對照3D打印的實體模型,護生可全面、直觀理解腦血管的解剖及病變知識,提高對疾病護理思路的整體認(rèn)識和充分理解。②通過親自實踐影像數(shù)據(jù)的三維重建,護生立體空間感增強。③通過MR技術(shù),不僅能詳細了解手術(shù)過程,而且術(shù)前健康教育更有針對性,護患溝通能力提高。④將理論知識與感性認(rèn)知相結(jié)合,較快掌握相關(guān)疾病診療護理知識,增強了自信心。本研究結(jié)果顯示,觀察組護生考核成績均高于對照組。對照組護生目標(biāo)學(xué)習(xí)成果、學(xué)習(xí)技巧、授課模式和師生互動均低于觀察組(P<0.05,P<0.01)。表明MR技術(shù)在傳授式的帶教方法中穿插使用,對加深護生解剖知識的掌握,加強病房實踐能力以及護患溝通能力等方面均有明顯效果,并且?guī)Ы踢^程中課堂氣氛活躍,對教學(xué)滿意度高,有利于提高護生的學(xué)習(xí)積極性,提高學(xué)習(xí)效果。

MR技術(shù)背景下的護理教學(xué)仍處于探索階段[10],我們在實踐過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題[11-12],這也給臨床護理教育帶來挑戰(zhàn)。MR要求帶教老師不僅自身具備扎實的理論知識,更需要使用相關(guān)軟件實踐操作技術(shù);我們在動脈瘤個案護理教學(xué)中進行了試點應(yīng)用,能否將更多個案甚至整個人體系統(tǒng)引入教學(xué),需要多中心、多學(xué)科配合;在虛擬現(xiàn)實及增強現(xiàn)實技術(shù)的快速發(fā)展下,可能出現(xiàn)新的護患溝通方式,而是否會增加患者心理負擔(dān)有待進一步研究;如何將MR技術(shù)下的臨床帶教與線下課堂有機結(jié)合,使護生可不受培訓(xùn)場所及時間的限制,帶教老師可以嘗試通過共享視角、視頻等方式與護生互動,爭取為護理教育帶來變革。