薛 雪,張錦賢,周曉蘭

(蘇州市相城人民醫(yī)院 江蘇蘇州 215000)

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急危重癥,是指外力作用于頭部造成的腦組織器質(zhì)性損傷,交通事故是造成顱腦損傷最常見(jiàn)的原因[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)每年中重度腦損傷占總發(fā)病率的18%～20%,其中因腦損傷死亡患者占30%～50%[2～3]。腦損傷后因創(chuàng)傷性腦水腫和繼發(fā)性腦血腫引起顱內(nèi)壓升高,降低腦組織血液供應(yīng),導(dǎo)致缺血缺氧,對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重影響,及早發(fā)現(xiàn)和處理腦組織損傷,降低繼發(fā)性腦損傷嚴(yán)重程度是臨床治療中重度腦損傷患者的關(guān)鍵[4]。隨著急診入院效率的提升,腦損傷病死率降低,但常規(guī)急診入院流程仍然存在入院耗時(shí)較長(zhǎng)、交接配合不當(dāng)?shù)那闆r,嚴(yán)重影響顱腦損傷患者的預(yù)后[5],因此,在急診入院流程中實(shí)施安全有效的管理,對(duì)縮短顱腦損傷患者入院時(shí)間,降低入院風(fēng)險(xiǎn),改善預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。失效模式與效應(yīng)分析管理是對(duì)潛在的可能發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行預(yù)防和檢測(cè),從而實(shí)施相應(yīng)改善措施,達(dá)到降低管理風(fēng)險(xiǎn)的作用,目前已應(yīng)用于手術(shù)室病理標(biāo)本管理與醫(yī)療耗材管理中[6-7]。本研究將失效模式與效應(yīng)分析管理應(yīng)用于顱腦損傷急救入院護(hù)理流程管理中,探討其臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2021年12月31日急診收治的150例顱腦損傷患者作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn):患者癥狀及臨床檢查結(jié)果符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診斷指南》[8]中對(duì)重度顱腦損傷的診斷;患者生命體征穩(wěn)定;患者經(jīng)急診治療后轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)外科繼續(xù)接受治療,臨床資料完整可循;患者傷后24 h入院,經(jīng)CT檢查顯示未合并其他部位損傷,傷前無(wú)心、肝、腎等重要器官疾病;患者或家屬知曉研究?jī)?nèi)容,自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):入院前失去生命體征;轉(zhuǎn)院或放棄治療;損傷前因大量飲酒、服藥無(wú)法完成神經(jīng)狀況評(píng)估;格拉斯哥昏迷評(píng)分[9]<12分;合并嚴(yán)重急、慢性疾病,年齡<60歲。剔除標(biāo)準(zhǔn):中途自愿退出研究;中途病情惡化或死亡不能繼續(xù)參與研究。隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各75例。對(duì)照組男42例、女33例,年齡(47.32±8.36)歲,手術(shù)治療75例,格拉斯哥昏迷評(píng)分(6.06±0.89)分,撞擊傷65例、墜落傷10例。研究組男45例、女30例,年齡(47.45±8.38)歲;手術(shù)治療75例,格拉斯哥昏迷評(píng)分(6.02±0.87)分,撞擊傷65例、墜落傷10例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)急診入院流程管理。①入院流程:護(hù)理人員通知值班醫(yī)生開(kāi)具住院證明,協(xié)助家屬辦理住院手續(xù);初步處置患者,安排床位進(jìn)行入院評(píng)估,辦理入院;醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行查體后開(kāi)具檢查治療醫(yī)囑,轉(zhuǎn)送檢查,進(jìn)行下一步診治。②院內(nèi)交接:轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中注意患者安全,拉起護(hù)欄,平穩(wěn)推送,避免墜床等意外事件的發(fā)生;核對(duì)患者信息,妥善安置;重點(diǎn)評(píng)估患者病情、置管及皮膚情況,對(duì)交接中的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行核對(duì),接收護(hù)士對(duì)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚管道等情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.2.2 研究組 采用失效模式與效應(yīng)分析管理。

1.2.2.1 建立失效模式與效應(yīng)分析管理小組 腦外科護(hù)士長(zhǎng)為小組組長(zhǎng),小組成員包括3名腦外科專(zhuān)科護(hù)士(具有2年及以上工作經(jīng)驗(yàn))。由組長(zhǎng)對(duì)小組成員開(kāi)展管理培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括失效模式與效應(yīng)分析管理流程、顱腦損傷相關(guān)急救措施、優(yōu)化急診流程等相關(guān)知識(shí),要求小組成員掌握相關(guān)理論知識(shí)與操作技巧,培訓(xùn)時(shí)間為1周。培訓(xùn)結(jié)束后由組長(zhǎng)對(duì)小組成員開(kāi)展培訓(xùn)考核,采用填寫(xiě)問(wèn)卷方式,滿(mǎn)分為100分,≥80分為考核合格?？己瞬缓细裾呃^續(xù)開(kāi)展培訓(xùn),時(shí)間為1周,直至考核合格。

1.2.2.2 失效模式與效應(yīng)分析管理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 包括嚴(yán)重程度(S)、發(fā)生可能性(O)和檢驗(yàn)難度(D)3部分內(nèi)容,采用1～10分評(píng)分法。①“S”分為4個(gè)等級(jí)。1分:未對(duì)患者造成影響;2～4分:輕度影響,但不影響正常診治開(kāi)展;5～7分:中度影響,患者對(duì)急診入院流程存在不滿(mǎn),可能導(dǎo)致診治時(shí)間延長(zhǎng);8～10分:重度影響,患者對(duì)急診入院流程存在嚴(yán)重不滿(mǎn),可能引發(fā)意外事件。②“O”包括5個(gè)等級(jí)。1分:未發(fā)生;2～3分:有發(fā)生可能;4～6分:偶爾發(fā)生,但發(fā)生概率不高;7～8分:經(jīng)常發(fā)生;9～10分:無(wú)法避免。③“D”分為4個(gè)等級(jí)。1～2分:幾乎可以檢驗(yàn);3～6分:具備良好檢驗(yàn)手段;7～8分:可能檢驗(yàn)出;9～10分:大概率檢驗(yàn)不出。計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN),RPN為O、S、D乘積,取值范圍為1～1000分,得分與管理風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān),以RPN≥100分為優(yōu)先解決。

1.2.2.3 管理風(fēng)險(xiǎn)分析 小組成員根據(jù)顱腦損傷入院流程召開(kāi)小組會(huì)議,通過(guò)頭腦風(fēng)暴法對(duì)當(dāng)前管理模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,找出2個(gè)潛在失效模式并分析發(fā)生原因。①檢查、會(huì)診時(shí)間延誤較長(zhǎng):發(fā)生原因與醫(yī)院部分門(mén)診公用檢查室,出片、出報(bào)告、出檢查結(jié)果時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān);②院內(nèi)交接不當(dāng):發(fā)生原因與院內(nèi)交接流程不規(guī)范有關(guān)。

1.2.2.4 改善措施 ①優(yōu)化檢查流程:經(jīng)院前評(píng)估,生命體征平穩(wěn)患者進(jìn)入急診后,急診醫(yī)護(hù)快速評(píng)估,直接開(kāi)展檢查,會(huì)診醫(yī)生通過(guò)線(xiàn)上遠(yuǎn)程會(huì)診。②規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)交接:統(tǒng)一使用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式(SBAR)開(kāi)展交接工作?！癝”表示患者目前現(xiàn)狀;“B”表示既往病史和入院信息;“A”表示評(píng)估患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等目前狀態(tài),發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn);“R”表示已經(jīng)采取的護(hù)理措施,對(duì)后續(xù)護(hù)理措施給予建議。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①入院耗時(shí)、住院時(shí)間:入院耗時(shí)為從接到急診電話(huà)到患者正式入院入科,按“分鐘”計(jì)算;住院時(shí)間為從患者正式入院入科到出院,按“天”計(jì)算。②不良事件發(fā)生率:包括轉(zhuǎn)運(yùn)約束不良、意外拔管、高危藥物外滲、醫(yī)源性皮膚損傷、執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)。不良事件發(fā)生率(%)=發(fā)生例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。③護(hù)理服務(wù)質(zhì)量:采用韓俊林等[10]在2011年修訂譯制的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量量表,該量表包括病區(qū)管理、護(hù)士形象、服務(wù)態(tài)度、工作能力、健康教育5個(gè)維度,各維度條目分別為4、3、5、6、2個(gè),共20條,各條目從“很不好”到“非常好”分別賦予1～5分,共20～100分,評(píng)分與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量成正比。量表Cronbach′s α=0.881。

2 結(jié)果

2.1 兩組潛在失效模式RPN評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組潛在失效模式RPN評(píng)分比較(分)

2.2 兩組入院耗時(shí)、住院時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組入院耗時(shí)、住院時(shí)間比較

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分比較(分,

3 討論

顱腦損傷是指外力作用于頭部發(fā)生的腦組織損傷,病情復(fù)雜,病死率較高。對(duì)于中重度腦損傷患者,縮短急診入院時(shí)間對(duì)降低繼發(fā)性腦損傷、死亡率具有重要作用。隨著院前急救和急診救治技術(shù)的發(fā)展,顱腦損傷患者可在第一時(shí)間接受治療,但在常規(guī)急診入院流程管理中,仍存在檢查耗時(shí)較長(zhǎng),交接配合不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象,對(duì)顱腦損傷患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響[11-12]。為提升患者急診護(hù)理效率,提高救治效果,本文在顱腦損傷患者急診入院流程管理中使用失效模式與效應(yīng)分析管理。

失效模式與效應(yīng)分析是一種具有系統(tǒng)性和前瞻性的測(cè)量分析工具,由失效模式與效應(yīng)分析兩部分組成,失效模式幫助預(yù)測(cè)和評(píng)估工作流程中每一環(huán)節(jié)潛在的安全隱患,通過(guò)特定評(píng)分系統(tǒng)對(duì)確定失效模式進(jìn)行分析,確定發(fā)生原因,針對(duì)發(fā)生原因開(kāi)展相關(guān)護(hù)理措施,實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[13]。本研究結(jié)果顯示,常規(guī)管理模式檢查、會(huì)診時(shí)間延誤較長(zhǎng),院內(nèi)交接不當(dāng)RPN值均≥100分,提示可確定以上2項(xiàng)失效模式,根據(jù)發(fā)生原因?qū)嵤┽槍?duì)性改善措施。研究組入院耗時(shí)、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),研究組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),研究組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。在失效模式與效應(yīng)分析管理中,針對(duì)該項(xiàng)失效模式開(kāi)展相應(yīng)處理措施。定期開(kāi)展技能操作培訓(xùn)和病情評(píng)估培訓(xùn),可有效提升相關(guān)人員專(zhuān)業(yè)能力,提升急救護(hù)理操作知識(shí)掌握程度,達(dá)到提升護(hù)理質(zhì)量、縮短入院耗時(shí)的效果。傳統(tǒng)管理模式中,會(huì)診、檢查結(jié)果等待時(shí)間較長(zhǎng),患者候診時(shí)間延長(zhǎng),檢查中存在一定轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn),本文通過(guò)縮短評(píng)估時(shí)間、線(xiàn)上會(huì)診等方式,減少患者候診時(shí)間,為治療爭(zhēng)取更多時(shí)間,有效改善患者預(yù)后,縮短住院時(shí)間。顱腦損傷患者病情危重且變化較快,患者監(jiān)護(hù)儀器、留置管道、患者用藥治療措施較為繁瑣,常規(guī)交接模式受護(hù)士個(gè)人認(rèn)知、臨床經(jīng)驗(yàn)不足的影響,交接班偏于形式化,交接規(guī)范性有待提升。本研究通過(guò)失效模式與效應(yīng)分析管理對(duì)交接班問(wèn)題進(jìn)行分析,提出交接班不規(guī)范為主要問(wèn)題,并使用統(tǒng)一SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式處理。應(yīng)用SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式后,顱腦損傷患者急診入院交接順序規(guī)范,內(nèi)容條理清晰,對(duì)患者交接評(píng)估更具有針對(duì)性,避免了傳統(tǒng)交接班中因護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足引起的交接不全面現(xiàn)象的發(fā)生。劉海仙等[14]研究顯示,SBAR標(biāo)準(zhǔn)式溝通模式應(yīng)用于交接班工作中,護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全方面評(píng)估,確定主要護(hù)理問(wèn)題,同時(shí)提出針對(duì)性的解決方案,與常規(guī)交接班模式相比交接格式更加固定,規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)性較強(qiáng)。顧志娥等[15]將SBAR標(biāo)準(zhǔn)式溝通模式應(yīng)用于重型腦卒中患者急診入院流程中,結(jié)果顯示,應(yīng)用SBAR標(biāo)準(zhǔn)溝通模式后患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有所下降,交接順利率提升。本研究在院內(nèi)交接中統(tǒng)一使用標(biāo)準(zhǔn)交接模式,交接工作配合緊密,計(jì)劃性較強(qiáng),降低了漏交、錯(cuò)交發(fā)生率,對(duì)改善顱腦損傷患者預(yù)后具有重要意義。

綜上所述,失效模式與效應(yīng)分析管理應(yīng)用于顱腦損傷患者急診入院流程中效果較好,通過(guò)前瞻性發(fā)現(xiàn)潛在安全隱患,實(shí)施針對(duì)性改善措施,可縮短入院耗時(shí)和住院時(shí)間,降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。