王?，?姚曉娜,李 敬,王富華

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院 山東濟(jì)南 250021)

淚道阻塞是淚道系統(tǒng)常見疾病,由慢性炎癥繼發(fā)的纖維性阻塞引起,淚點(diǎn)、淚囊與鼻淚管交界處及鼻淚管下段是阻塞常見發(fā)生部位,淚道重塑術(shù)是目前治療淚道阻塞性疾病(LDOD)的唯一方法,LDOD引起流淚導(dǎo)致眼瞼松弛和下瞼外翻,甚至導(dǎo)致眼部急、慢性炎癥,嚴(yán)重影響患者的正常生活,進(jìn)一步加重臨床癥狀[1-2]。淚道重塑術(shù)的治療機(jī)制是淚道阻塞部位應(yīng)用激光打通后,再用硅膠引流管支撐、隔離、擴(kuò)張阻塞部位,并對(duì)淚道進(jìn)行藥液沖洗、注藥等綜合治療,防止淚道黏膜粘連,保持淚道長(zhǎng)期通暢,因此治療周期較長(zhǎng)[3]?；颊咄鶎?duì)術(shù)后治療失去信心,加上對(duì)疾病的認(rèn)知程度不同,造成了術(shù)后治療依從性差,治療效果不理想。有研究表明,患者住院治療期間遵醫(yī)行為較好,而出院后隨著時(shí)間推移,患者遵醫(yī)行為逐漸降低[4]。延續(xù)護(hù)理是有效的慢病康復(fù)護(hù)理模式,是健康教育的一種形式,是開放與擴(kuò)展護(hù)理的結(jié)合[5]。延續(xù)護(hù)理在臨床上應(yīng)用較為廣泛,主要優(yōu)勢(shì)在于為出院患者繼續(xù)提供系統(tǒng)、科學(xué)的護(hù)理服務(wù)和護(hù)理指導(dǎo),更有利于提高患者認(rèn)知程度,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[6]。本研究對(duì)淚道重塑術(shù)患者采用延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行干預(yù),取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～12月31日期間收治的75例(84眼)因炎癥引起的淚道阻塞行淚道激光成形加置管術(shù)治療患者為研究對(duì)象,男30例(33眼)、女45例(51眼),平均年齡56.2歲,病程1個(gè)月～10年。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者明確診斷為淚道阻塞;②無相關(guān)手術(shù)禁忌證;③多次探通治療無效;④患者自愿手術(shù)治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①淚道畸形者;②急性淚囊炎者;③鼻腔淚囊吻合術(shù)后者;④先天性淚道阻塞者;⑤患有其他眼部疾病者;⑥精神心理疾病或不能配合治療及認(rèn)知障礙者。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組(41眼)和觀察組(43眼)。對(duì)照組年齡(54.92±6.91)歲,病程(2.09±0.48)年,病情類型:淚小管阻塞21眼(51.22%)、淚道總管阻塞11眼(26.83%)、淚小管合并淚道總管阻塞4眼(9.76%)、淚小點(diǎn)阻塞5眼(12.20%)。觀察組年齡(57.67±7.03)歲,病程(2.10±0.47)年,病情類型:淚小管阻塞20眼(46.51%)、淚道總管阻塞14眼(32.56%)、淚小管合并淚道總管阻塞3眼(6.98%)、淚小點(diǎn)阻塞6眼(13.95%)。兩組年齡、病程、病情類型等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法 兩組由同一組醫(yī)生實(shí)施淚道重塑手術(shù),治療方案相同,復(fù)診時(shí)間統(tǒng)一。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,患者出院前由護(hù)士實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施;給予出院指導(dǎo)、健康教育,告知患者及家屬術(shù)后正確點(diǎn)眼的方法,術(shù)后復(fù)診時(shí)間(1周、2周及1～6個(gè)月復(fù)查),按時(shí)淚道沖洗及注意事項(xiàng),囑患者以清淡飲食為主,同時(shí)提高身體素質(zhì)并提供心理護(hù)理。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施院外延續(xù)性護(hù)理,具體內(nèi)容如下。

1.2.1 成立延續(xù)護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員包括醫(yī)生和護(hù)士共6名。首先,建立患者健康檔案,掌握病情進(jìn)展,制訂實(shí)施方案,責(zé)任護(hù)士實(shí)施具體方案并收集數(shù)據(jù)。其次,制訂延續(xù)性護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容,包括淚道重塑術(shù)的護(hù)理知識(shí)、評(píng)估與溝通技巧、延續(xù)護(hù)理服務(wù)的意義等。以患者實(shí)際情況為依據(jù),評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)及治療依從行為狀況,對(duì)其實(shí)施針對(duì)性延續(xù)性護(hù)理措施[7]。

1.2.2 首次個(gè)體化評(píng)估指導(dǎo) 術(shù)后當(dāng)天對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面首次評(píng)估,包括患者基本信息、用藥情況、吸煙飲酒習(xí)慣、生活環(huán)境評(píng)估及患者對(duì)淚道阻塞重塑術(shù)相關(guān)知識(shí)的了解和患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的要求,并針對(duì)問題進(jìn)行指導(dǎo),教會(huì)患者自我管理,掌握相應(yīng)知識(shí)和技能,交換雙方聯(lián)系電話、加入微信群。

1.2.3 醫(yī)患遠(yuǎn)程互動(dòng) ①電話隨訪:出院后定期門診復(fù)查,術(shù)后1～2個(gè)月電話隨訪1次/周,術(shù)后3～4個(gè)月電話隨訪每2周1次,術(shù)后5～6個(gè)月電話隨訪每3周1次。了解患者手術(shù)部位的自我護(hù)理、用藥、心理等情況,每次電話隨訪后都要詳細(xì)記錄,方便再次回訪追蹤問題。對(duì)自我管理能力差者,了解計(jì)劃實(shí)施中存在的問題待復(fù)診時(shí)給予針對(duì)性指導(dǎo),保證延續(xù)護(hù)理計(jì)劃落實(shí)到位。②互聯(lián)網(wǎng)-微信交流隨訪:搭建微信平臺(tái)進(jìn)行醫(yī)患及家屬遠(yuǎn)程溝通,做好心理疏導(dǎo)、相關(guān)專業(yè)健康教育視頻、相關(guān)疾病預(yù)防及治療科普知識(shí)、本科室專家門診安排、傳輸檢驗(yàn)指標(biāo)、專題講座、專業(yè)護(hù)理服務(wù)答疑,可以通過視頻直觀了解患者術(shù)眼康復(fù)進(jìn)展?fàn)顩r、藥物使用情況,指導(dǎo)患者居家康復(fù)期間應(yīng)重點(diǎn)注意的問題。若出現(xiàn)異常情況,可隨時(shí)聯(lián)絡(luò)醫(yī)護(hù)人員獲取應(yīng)對(duì)方案,使患者得到持續(xù)性照顧。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療依從性 ①遵醫(yī)囑行為:每個(gè)月復(fù)診1次,間斷返院復(fù)診隨訪對(duì)照組16眼、觀察組7眼,其他患者均完成6個(gè)月隨訪。以Kribbs 定義患者的依從性情況,術(shù)后完全遵循醫(yī)囑沖洗淚道、規(guī)范置管管理、按時(shí)返院復(fù)查為完全依從,否則為不完全依從。以自制問卷在患者術(shù)后6個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行遵醫(yī)行為調(diào)查,其中遵醫(yī)行為包括正確點(diǎn)藥、按時(shí)復(fù)診及進(jìn)行淚道沖洗、自我護(hù)理等內(nèi)容,問卷調(diào)查表回收率為100%。②用藥依從性:運(yùn)用8項(xiàng)Morisky服藥依從性量表進(jìn)行評(píng)估,調(diào)查前由責(zé)任護(hù)士說明調(diào)查目的及方法,問卷由患者當(dāng)場(chǎng)自行獨(dú)立填寫或利用電話交流進(jìn)行訪談式調(diào)查,量表共8項(xiàng)內(nèi)容,每項(xiàng)1分,滿分8分,分為依從性差、依從性中等、依從性好。

1.3.2 臨床療效 統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后末次隨訪康復(fù)情況,并進(jìn)行對(duì)比分析?？祻?fù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[8]:a.治愈,無溢淚,淚道沖洗通暢無阻;b.好轉(zhuǎn),淚道沖洗通而不暢,溢淚表現(xiàn)有所改善,淚道沖洗有阻力,尚通暢,但通暢程度欠佳;c.失敗,有明顯溢淚表現(xiàn),淚道沖洗阻塞不通。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,該表包括5個(gè)條目;①積極與醫(yī)護(hù)人員溝通,②了解淚道阻塞的相關(guān)知識(shí),③解除對(duì)術(shù)后護(hù)理的焦慮情緒,④術(shù)后能夠如實(shí)告知醫(yī)護(hù)人員自身現(xiàn)狀,⑤術(shù)后嚴(yán)格遵醫(yī)囑注意事項(xiàng);分值越高表明依從性越好、治愈率越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后遵醫(yī)行為比較 見表1。

2.2 兩組術(shù)后用藥依從性比較 觀察組依從性好37眼(86.05%)、依從性中等6眼(13.95%);對(duì)照組依從性好13眼(31.71%)、依從性中等10眼(24.39%)、依從性差18眼(43.90%);觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后臨床療效比較 觀察組36眼(83.72%)、6眼(13.95%)、1眼(2.32%);對(duì)照組12眼(29.27%)、13眼(31.71%)、16眼(39.02%);觀察組術(shù)后治愈率高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

淚道重塑術(shù)是治療LDOD的理想方法,但是由于治療時(shí)間較長(zhǎng)、患者自我管理能力不足,因此部分患者隨著出院后治療依從性逐漸下降,甚至不能按時(shí)遵醫(yī)囑復(fù)診、用藥。延續(xù)護(hù)理的核心是為患者提供持續(xù)有序的醫(yī)療服務(wù)[9]。有研究表明,持續(xù)護(hù)理干預(yù)可以幫助患者改變不良生活習(xí)慣,保持良好健康行為,提高患者自我管理能力[10]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后6個(gè)月,觀察組治療依從性、治愈率均高于對(duì)照組(P<0.05);說明延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于淚道重塑患者中,可提高患者治療依從性,進(jìn)而提高患者術(shù)后康復(fù)效果。傳統(tǒng)出院指導(dǎo)、健康教育受到時(shí)間和內(nèi)容限制,在短時(shí)間內(nèi)患者難以接受專業(yè)健康教育[11]。因此,護(hù)理人員利用電話隨訪、互聯(lián)網(wǎng)-微信互動(dòng)方式能夠更好地幫助患者提高對(duì)疾病的認(rèn)知水平,減輕負(fù)性情緒,幫助患者增強(qiáng)治療的信心,保證良好的康復(fù)效果[12]。延續(xù)護(hù)理是優(yōu)質(zhì)服務(wù)的一部分,通過人文關(guān)懷和整體護(hù)理理論,不僅滿足住院患者需求,還能滿足出院患者需求?；诖?本研究立足臨床實(shí)踐,展開對(duì)比研究分析,以期明確延續(xù)護(hù)理對(duì)淚道激光重塑術(shù)治療依從性的作用。

綜上所述,對(duì)淚道重塑手術(shù)實(shí)施延續(xù)護(hù)理可以使患者治療依從性提高,進(jìn)而提高患者術(shù)后康復(fù)效果。