劉紅軍 史濤濤 胡斌 徐佳萍

患者女,48 歲,無既往病史,體檢發(fā)現(xiàn)乳腺癌。術(shù)前一周查心電圖、血生化、心臟超聲及血常規(guī)均正常,行乳腺癌根治術(shù);術(shù)后病理檢查明確為乳腺癌。免疫組化示:雌激素受體( -),孕激素受體( -),原癌基因( -),為三陰性乳腺癌,故予免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune-checkpoint inhibitors,ICIs)帕博立珠單抗100 mg 每3 周1 次治療。 患者治療2 周后出現(xiàn)陣發(fā)性心悸胸悶,遂至我院就診。 復(fù)查心臟超聲基本正常。 心電圖(圖1)示:心房撲動(dòng)、雙向性室性心動(dòng)過速(簡稱室速)。 動(dòng)態(tài)心電圖示:竇性心律,陣發(fā)性心房撲動(dòng)(2 ∶1 ～5 ∶2 下傳),室性早搏,非持續(xù)性雙向性室速。

心臟磁共振示:左心室(前壁、下壁、后壁)及心尖心肌少許水腫,伴延遲強(qiáng)化(圖2)。 實(shí)驗(yàn)室檢查:腦鈉肽268 pg/mL(0 ～100 pg/mL),肌酸激酶195 U/L(0 ～174 U/L),肌酸激酶同工酶12 U/L(0 ～24 U/L),肌鈣蛋白I 0.256 μg/L( ＜0.034 μg/L);皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺功能、D-二聚體、血常規(guī)均正常。 患者發(fā)病前有帕博立珠單抗藥物治療史,再結(jié)合心臟磁共振,心電圖及心肌酶譜改變,臨床考慮ICIs 相關(guān)性心肌炎(重癥型),故囑其臥床休息,并予甲潑尼龍、丙種球蛋白等治療。 治療后患者癥狀改善不明顯,仍有非持續(xù)性雙向性室速發(fā)作,心肌酶譜無明顯降低,故予嗎替麥考酚酯與甲潑尼龍聯(lián)合治療。 治療后患者癥狀逐步緩解,心肌酶譜逐步恢復(fù)正常。 復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示:竇性心律,偶發(fā)室性早搏。 患者癥狀好轉(zhuǎn)后,永久停用ICIs。

圖2 心臟磁共振圖

討論腫瘤相關(guān)心律失常主要包括腫瘤所致心律失常和抗腫瘤治療相關(guān)心律失常。 本文報(bào)告1 例抗腫瘤治療相關(guān)心律失常,其具體發(fā)生機(jī)制尚不明確,考慮可能與其所致的心肌細(xì)胞及線粒體損傷、離子通道功能障礙、氧化應(yīng)激等心臟毒性作用相關(guān)[1]。

ICIs 通過阻斷腫瘤細(xì)胞的負(fù)向調(diào)控,恢復(fù)免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺滅作用,從而改善患者的生存與預(yù)后,是治療腫瘤疾病的重要手段,具有里程碑意義。 根據(jù)治療靶點(diǎn)不同,ICIs 可分為三大類:①程序性細(xì)胞死亡蛋白-1 抑制劑;②程序性細(xì)胞死亡蛋白-1 配體抑制劑;③細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4 抑制劑。 帕博立珠單抗是程序性細(xì)胞死亡蛋白-1 抑制劑的代表藥物之一。 ICIs 在給患者帶來治療獲益的同時(shí),也會(huì)通過免疫細(xì)胞進(jìn)入正常組織,引發(fā)程度不一的免疫相關(guān)不良事件(immunerelated adverse events,irAEs),廣泛影響全身各個(gè)器官,其中,ICIs 相關(guān)性心肌炎是死亡率最高的irAEs[2]。 它常表現(xiàn)為心電圖異常,嚴(yán)重者將導(dǎo)致心力衰竭、心源性休克[3]。

本病例為三陰性乳腺癌患者,經(jīng)帕博立珠單抗治療2 周后出現(xiàn)陣發(fā)性心悸胸悶,結(jié)合患者發(fā)病前后的輔助檢查,尤其是心臟磁共振表現(xiàn),考慮為ICIs 相關(guān)性心肌炎(重癥型)[4]。 病程初期,免疫抑制治療后病情未好轉(zhuǎn),提示激素抵抗,予強(qiáng)化免疫抑制后好轉(zhuǎn)[5]。

“雙向性室速”是對(duì)室速的QRS 波群呈兩種形態(tài)交替出現(xiàn)的形象描述,典型表現(xiàn)為同一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)兩種形態(tài)的寬QRS 波群(≥0.12 s),額面電軸呈左右交替出現(xiàn)[6]。 它是一種少見的惡性心律失常,多見于洋地黃中毒、烏頭堿中毒及器質(zhì)性心肌病等疾病,本例心電圖即典型的雙向性室速心電圖。 患者心律失常發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,且考慮系藥物相關(guān)免疫因素所致,故以治療患者基礎(chǔ)疾病為主,在心電監(jiān)護(hù)下未予抗心律失常藥物。 患者經(jīng)免疫抑制治療后癥狀好轉(zhuǎn),心律失常消失。

ICIs 相關(guān)性心肌炎為高致死性免疫不良反應(yīng),臨床應(yīng)對(duì)可疑患者提高警惕,早期識(shí)別,規(guī)范治療,改善重癥患者的臨床預(yù)后,避免“生了腫瘤,栽在心臟”。