劉鳳杰 吳春華 陳震 翟康寧

心電圖診斷高鉀血癥主要依靠或完全依靠帳篷狀T 波的出現(xiàn)[1]。 帳篷狀T 波呈高尖、對稱、基底窄的形態(tài),具有較高的辨識度,有別于其他異常T波或正常T 波。 但慢性腎臟病(chronic kidneydisease, CKD)患者在慢性高鉀血癥的反復(fù)發(fā)作過程中,有時(shí)血鉀并未升高,心電圖仍出現(xiàn)帳篷狀T波。 但這種T 波仍與高鉀有關(guān),被認(rèn)為是心臟對既往高鉀狀態(tài)的一種記憶現(xiàn)象[2-3],而不是與高鉀無關(guān)的其他高尖T 波。 高鉀記憶現(xiàn)象并不少見,但醫(yī)務(wù)工作者對此普遍缺乏認(rèn)識,文獻(xiàn)報(bào)道也極少見。本研究搜集既往臨床工作中的相關(guān)病例,總結(jié)這類非高鉀血癥心電圖帳篷狀T 波的特點(diǎn),并推測其發(fā)生機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年1 月至2022 年9 月在泰興市人民醫(yī)院住院的高鉀血癥患者(高鉀組)、非高鉀血癥CKD 患者(高鉀記憶組)各63 例。 所有病例的臨床資料完整,體表心電圖均診斷為帳篷狀T 波(并不拘泥于最大振幅是否超過0.5 或1.0 mV),并除外血清鈣等其他電解質(zhì)異常者及心電圖表現(xiàn)為室內(nèi)阻滯、竇室傳導(dǎo)、異位節(jié)律者。

在高鉀組患者中,男37 例、女26 例,年齡22 ～83(56.50 ±14.81)歲,CKD 3—5 期39 例,高血壓11 例,糖尿病酮癥酸中毒6 例,心力衰竭3 例,宮頸癌1 例,肝癌1 例,直腸癌1 例,艾滋病1 例。 在高鉀記憶組患者中,男44 例、女19 例,年齡25 ～78(55.61 ±14.07)歲,均診斷為CKD 4—5 期,均有高鉀血癥反復(fù)發(fā)作及規(guī)律血液透析病史;基礎(chǔ)疾病:原發(fā)性腎小球疾病19 例,糖尿病17 例,高血壓16例,慢性間質(zhì)性腎炎5 例,多囊腎2 例,血管炎性腎炎1 例,梗阻性腎病1 例。

1.2 檢測方法

血清鉀采用美國貝克曼AU5821 全自動(dòng)生化分析儀間接電極法測定。 既往高鉀血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清鉀濃度＞5.5 mmol/L,高鉀血癥心電圖的特點(diǎn)一直是在該診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上總結(jié)的,因此,本研究未采用新的高鉀血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

體表心電圖均采用納龍心電工作站采集。 因干擾等原因,系統(tǒng)自動(dòng)測量數(shù)據(jù)誤差較大,所以所有數(shù)據(jù)均改為手工測量。 由于V3導(dǎo)聯(lián)各波段的起止線位置最清晰,且其所測時(shí)限僅＜V2導(dǎo)聯(lián),測得的振幅亦較大, 因此,T 波時(shí)限、T 波振幅、QT 間期、QRS 波時(shí)限均選取該導(dǎo)聯(lián)的測量結(jié)果。 時(shí)限的測量范圍自各波段的起始線內(nèi)側(cè)測量至各波段的結(jié)束線內(nèi)側(cè),T 波振幅自T 波頂點(diǎn)垂直測量至基線上方。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 27.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 所有數(shù)據(jù)均為計(jì)量資料,如符合正態(tài)分布,則采用±s表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);如為非正態(tài)分布,則采用中位數(shù)(四分位數(shù))即M(P25,P75)表示,組間比較采用秩和檢驗(yàn),以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組血鉀濃度及V3導(dǎo)聯(lián)心電圖各參數(shù)見表1。T 波振幅呈非正態(tài)分布,其他數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布。 高鉀記憶組的T 波時(shí)限比高鉀組顯著延長,T 波振幅比高鉀組明顯減小(P均＜0.05); QT 間期、QRS 波時(shí)限兩組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;高鉀記憶組患者平均心室率顯著低于高鉀組(P＜0.05)。

表1 高鉀組與高鉀記憶組血清鉀濃度及V3 導(dǎo)聯(lián)各項(xiàng)心電圖參數(shù)比較 n=63

3 討論

心室復(fù)極異?？梢蕴崾驹S多疾病,高鉀血癥的心電圖特征也主要表現(xiàn)為復(fù)極異常。 QT 間期常常被用來評價(jià)心室復(fù)極時(shí)間,但它是心肌細(xì)胞0—3 相電活動(dòng)的時(shí)間之和,而T 波是3 相電活動(dòng)的結(jié)果。本研究數(shù)據(jù)出自手工測量,無QTc 數(shù)據(jù)作為對照。本研究結(jié)果顯示,T 波時(shí)限及振幅比QT 間期更能反映高鉀血癥心電圖的特點(diǎn)。 與傳統(tǒng)的圖形識別比較,定量分析T 波的振幅、T 波頂峰-T 波降支終點(diǎn)時(shí)間(Tp-Te)、T 波降支斜率等心電圖指標(biāo)[5],可以提高對帳篷狀T 波的識別能力。 已有研究采用Ⅱ?qū)?lián)T/R 比值[6]、 V4導(dǎo)聯(lián)T/R 比值[7]來評估血鉀濃度。 T 波振幅的影響因素較多,受QRS 波電壓、導(dǎo)聯(lián)分布的影響較大,本研究中的T 波振幅呈非正態(tài)分布正與此有關(guān)。 與QT 間期一樣,T 波時(shí)限也具有頻率依賴性[8],受心室除極時(shí)間、QT 間期離散度等因素的影響;在非長QT 間期的狀態(tài)下,T 波時(shí)限的變化幅度遠(yuǎn)小于T 波振幅,是鑒別T 波的良好心電圖指標(biāo)之一。 鄭文凱等[9]探討T 波時(shí)限在高鉀血癥診斷中的作用,報(bào)道的帳篷狀T 波時(shí)限短于本研究結(jié)果,考慮與所在地域、入選人群、測量方法等不同有關(guān)。 陳娟等[10]、孫萍等[11]也報(bào)道過腎功能不全高鉀血癥患者透析前后的T 波時(shí)限,本研究中高鉀組患者的T 波時(shí)限與文獻(xiàn)[10 -11]中研究對象透析前的數(shù)據(jù)接近。

本研究提示,CKD 患者在非高鉀血癥狀態(tài)下表現(xiàn)為典型帳篷狀T 波的現(xiàn)象并不少見,李晴等[12]也報(bào)道過類似現(xiàn)象。 上述現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制是心電圖反映了心肌細(xì)胞內(nèi)K+水平,而血清鉀濃度反映的是細(xì)胞外K+水平,兩者并不完全呈同步變化,非高鉀血癥帳篷狀T 波可能是對既往高鉀血癥的一種記憶現(xiàn)象或適應(yīng)性改變[2-3]。 細(xì)胞內(nèi)外K+濃度差近35 倍,通過Na-K-ATP 酶主動(dòng)轉(zhuǎn)移、順電-化學(xué)梯度被動(dòng)轉(zhuǎn)移及Na+、Ca2+、H-交換,最終達(dá)到膜靜息平衡的電位水平。 當(dāng)血清鉀濃度發(fā)生變化時(shí),正常人細(xì)胞內(nèi)外液的K+需要15 h 才能達(dá)到平衡,尿毒癥患者需要24 h 才可完成60%鉀總量交換,心力衰竭患者則需要45 h 才能達(dá)到平衡[13]。 既往研究認(rèn)為,細(xì)胞內(nèi)外K+的非正常分布狀態(tài)是高鉀血癥心電圖假陰性的主要原因。 潘景業(yè)等[14]曾報(bào)道1 例高鉀血癥患者,血液透析后心電圖逐漸恢復(fù)正常,經(jīng)連續(xù)監(jiān)測,血清鉀濃度仍維持高位,推測是置換液改變了心肌局部K+濃度及pH 值的原因。 而高鉀記憶現(xiàn)象可能是假陽性結(jié)果,心肌局部細(xì)胞內(nèi)或許仍處于高鉀狀態(tài)。

以往研究認(rèn)為,CKD 患者的血鉀濃度死亡風(fēng)險(xiǎn)曲線呈U 型,當(dāng)血鉀濃度在4.0 ～4.5 mmol/L 時(shí)死亡率最低[15];但也有研究表明,血鉀濃度＞6.5 mmol/L時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)反而會(huì)降低[16],甚至血鉀濃度達(dá)7.5 mmol/L時(shí)也不會(huì)出現(xiàn)心電圖變化及心律失常[17]。 之所以有上述不同結(jié)果,推測可能與耐受高鉀的CKD 患者心肌細(xì)胞的Na-K-ATP 酶、離子通道、離子流都發(fā)生了病理適應(yīng)性變化有關(guān),并出現(xiàn)了高鉀記憶現(xiàn)象。此外,CKD 患者病變復(fù)雜、病程遷延,血清鉀濃度因飲食、代謝、治療而時(shí)刻處于動(dòng)態(tài)變化中;本研究中,高鉀記憶組患者的T 波時(shí)限、T 波振幅與高鉀組患者相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;至于非高鉀血癥帳篷狀T 波是一過性的細(xì)胞內(nèi)外K+未平衡現(xiàn)象,還是較持久的病理性記憶現(xiàn)象,仍有待通過詳盡的臨床觀察和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟M(jìn)一步證實(shí)。

CKD 患者的多個(gè)系統(tǒng)都存在病變,心臟受累嚴(yán)重,血鉀閾值、血鉀代謝、心肌電活動(dòng)等都可能與其他疾病患者不同,這可能正是高鉀記憶現(xiàn)象發(fā)生的基礎(chǔ)。 本研究結(jié)果表明,血鉀濃度仍影響著T 波的形態(tài),高鉀記憶現(xiàn)象可能是一過性的心肌細(xì)胞內(nèi)外K+動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)移的結(jié)果,也可能是較持久的局部心肌細(xì)胞非正常K+分布狀態(tài)的表現(xiàn)。 帳篷狀T 波不僅提示高鉀血癥,而且還能提示既往CKD 病史。 高鉀記憶現(xiàn)象是高鉀血癥心電圖的假陽性現(xiàn)象。