劉文秀 齊書(shū)英 楊茜

患者男,61 歲,首次主因間斷心悸4 個(gè)月,加重4 d 于2021 年4 月26 日入院。 入院前4 個(gè)月因陣發(fā)性心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房撲)導(dǎo)致心悸住院,給予胺碘酮注射液靜注轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律(簡(jiǎn)稱(chēng)竇律)。 4 d 前(2021 年4 月22 日)再次因心悸來(lái)診,急診科查心電圖提示快速房撲,心室率150 ～170 次/min;行食管超聲檢查排除血栓后,先后給予普羅帕酮、胺碘酮靜注,心律未轉(zhuǎn)復(fù)。 滴注胺碘酮后右前臂出現(xiàn)紅腫,當(dāng)時(shí)程度較輕,考慮為藥物滲漏所致,急診科給予硫酸鎂濕敷等對(duì)癥處理。 既往有糖尿病病史,長(zhǎng)期服用二甲雙胍,皮下注射胰島素,血糖控制不詳,對(duì)磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏。 2014 年4 月26 日入院查體:體溫35.7 ℃,呼吸15 次/min,血壓116/101 mmHg,心室率150 次/min,心臟聽(tīng)診心律不齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。 雙下肢無(wú)水腫,右前臂內(nèi)側(cè)可見(jiàn)局部皮膚發(fā)紅,伴疼痛,但程度不重、可耐受(圖1,掃描OSID 碼可查閱彩圖)。 入院心電圖(圖2)示:房撲,心室率150 次/min,完全性右束支阻滯,ST-T 異常。 經(jīng)食管超聲檢查顯示:雙房大(左心房?jī)?nèi)徑41 mm,右心房?jī)?nèi)徑45 mm),左心室舒張功能降低,左心耳部未見(jiàn)血栓回聲,左心室射血分?jǐn)?shù)60%。 入院后經(jīng)鎮(zhèn)靜抗凝后,給予心臟同步直流電復(fù)律,心律轉(zhuǎn)為竇律,心率70 次/min,血壓120/80 mmHg。 查肺CT:右上肺、左下肺小結(jié)節(jié)影,左肺舌葉輕度炎癥,主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈硬化,心包微量積液,雙側(cè)胸腔少量積液。 實(shí)驗(yàn)室檢查:血便常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、血脂、電解質(zhì)、甲狀腺功能、凝血時(shí)間正常;空腹血糖9.29 mmol/L,NT-proBNP 1 151 pg/mL。 尿常規(guī):尿糖2 +。 給予阿司匹林抗血小板、他汀穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊等藥物治療,病情穩(wěn)定。右前臂可見(jiàn)局部皮膚發(fā)紅伴疼痛、腫脹,皮膚科會(huì)診后建議繼續(xù)應(yīng)用多磺酸粘多糖乳膏,加用夫西地酸乳膏。 建議行房撲射頻消融術(shù),查冠狀動(dòng)脈CT,患者拒絕并要求出院,于2021 年4 月30 日出院,出院后規(guī)律口服胺碘酮維持竇律。

圖1 4 月26 日入院右上肢外觀

圖2 4 月26 日心悸發(fā)作時(shí)體表心電圖提示典型房撲

出院3 d 后出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫39 ℃,右上肢局部疼痛加重并出現(xiàn)皮膚破潰,于2021 年5 月2 日入住我院普通外科。 診斷:上肢皮膚軟組織感染,膿腫形成。 查體:右上肢小臂腫脹,橈側(cè)中段可見(jiàn)范圍約5 cm×5 cm 皮膚紅腫區(qū)域,中央位置破潰,有大量膿性分泌物,局部皮溫升高明顯,壓痛明顯,可觸及波動(dòng)感。 入院后體溫逐漸升高至40 ℃。 血常規(guī):白細(xì)胞6.62 × 1012/L,中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)88.9%,紅細(xì)胞3.0 ×1012/L,血紅蛋白105 g/L;肝腎功能、心肌酶、血脂、電解質(zhì)、凝血時(shí)間正常;空腹血糖17.06 mmol/L,降鈣素原0.55 ng/mL。 心電圖示:竇律,心率71 次/min。 當(dāng)日行膿腫切開(kāi)引流,放置油紗布引流條。 血培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染,給予靜脈輸注頭孢他啶+左氧氟沙星注射液。第3 天體溫降至正常。 入院第7 天換藥見(jiàn)前臂紅腫面積持續(xù)擴(kuò)大,腫脹加重,考慮感染沿筋膜前間隙擴(kuò)散。 行壞死性筋膜炎切開(kāi)引流術(shù),術(shù)中見(jiàn)筋膜前軟組織及深筋膜腫脹明顯,廣泛水腫,筋膜前間隙有少量膿液,張力高,放置兩根引流管。 壞死性筋膜炎清創(chuàng)后見(jiàn)圖3。

圖3 前臂壞死性筋膜炎清創(chuàng)后

入院第9 天因引流不暢再次行壞死性筋膜炎清創(chuàng)術(shù),繼續(xù)用兩根引流管引流。 住院期間繼續(xù)換藥,約20 d 后創(chuàng)面愈合。 入院后繼續(xù)給予胺碘酮維持竇律,未發(fā)作房撲。 第27 天行心內(nèi)電生理檢查+射頻消融術(shù),術(shù)中標(biāo)測(cè)房撲為圍繞三尖瓣環(huán)逆鐘向折返房撲,行三尖瓣峽部線消融,手術(shù)成功。 住院61 d 后出院。

討論胺碘酮注射液pH 值2.5 ～4.0,引起的不良反應(yīng)較多,靜脈炎為常見(jiàn)不良反應(yīng)之一,但壞死性筋膜炎較罕見(jiàn)。 若藥物外滲,則易導(dǎo)致局部嚴(yán)重反應(yīng),合并感染時(shí)會(huì)引發(fā)壞死性筋膜炎。 壞死性筋膜炎是臨床罕見(jiàn)的嚴(yán)重的漸進(jìn)性軟組織感染性疾病,致病菌會(huì)造成皮膚及皮下組織血管發(fā)生炎性栓塞,阻礙血運(yùn)及淋巴回流,進(jìn)而導(dǎo)致皮膚及皮下深部軟組織進(jìn)行性水腫、壞死,但不累及肌肉組織。壞死性筋膜炎常伴有全身中毒癥狀,隨著感染深度的增加,其病死率可從8.7%升高至73%;即使進(jìn)行了快速、積極的治療,死亡率仍能達(dá)到35%[1]。 壞死性筋膜炎的早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性,可通過(guò)X線平片、CT、磁共振、超聲等檢查輔助診斷[2]。 早期徹底的外科清創(chuàng)是治療壞死性筋膜炎的主要手段。一旦懷疑存在壞死性筋膜炎,手術(shù)清創(chuàng)是必要的;若出現(xiàn)癥狀后24 h 再進(jìn)行初次手術(shù),死亡率可能會(huì)高出9 倍[3]。

藥物的嚴(yán)重不良反應(yīng)重在預(yù)防。 為有效預(yù)防胺碘酮注射液引起壞死性筋膜炎等嚴(yán)重不良反應(yīng),在臨床實(shí)踐中要注意以下幾點(diǎn):①加強(qiáng)培訓(xùn),操作者牢記藥物特殊性;②一次性穿刺成功,禁忌穿透血管壁;③穿刺時(shí)用葡萄糖注射液預(yù)充導(dǎo)管;④盡量選擇粗靜脈甚至中心靜脈(說(shuō)明書(shū)建議盡量選用中心靜脈);⑤盡量降低藥物濃度;⑥每2 ～8 h 更換血管路徑[4-5],每12 h 進(jìn)行液路沖洗[6];⑦密切觀察,一旦懷疑有壞死性筋膜炎,盡早請(qǐng)外科協(xié)助處理[7]。

國(guó)內(nèi)有胺碘酮注射液導(dǎo)致肌筋膜炎的報(bào)道[8],但病情較輕,國(guó)外未見(jiàn)此類(lèi)報(bào)道。 本例患者嚴(yán)重不良反應(yīng)為胺碘酮注射液罕見(jiàn)的不良反應(yīng),經(jīng)積極治療后痊愈。 在臨床治療過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員需關(guān)注藥物相關(guān)信息,開(kāi)展用藥監(jiān)護(hù),預(yù)防在先,一旦發(fā)現(xiàn)異常,應(yīng)立即停藥、及時(shí)處理,以保證患者用藥安全。