王瑞雪,張迪,王珊珊,常琴

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科,河南 鄭州 450000)

全身麻醉是臨床較為常用的麻醉方式,但麻醉藥物的應(yīng)用可影響患者大腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),導(dǎo)致自身保護(hù)性反射功能受到抑制,加之手術(shù)刺激可引起一系列生理變化,術(shù)后存在低體溫、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而可引起創(chuàng)面出血、導(dǎo)管脫落等醫(yī)療事故,不利于患者術(shù)后康復(fù)[1-2]。因此,重視、加強(qiáng)麻醉復(fù)蘇室(post-anesthesia care unit,PACU)麻醉恢復(fù)期患者的護(hù)理工作對(duì)改善患者預(yù)后具有積極意義。以護(hù)士為基礎(chǔ)、以麻醉醫(yī)師和?？茷橹笇?dǎo)的急性疼痛服務(wù)(nurse-based anesthesiologist-supervised acute pain service,NBASS-APS)模式是以護(hù)士為基礎(chǔ),主治醫(yī)師、麻醉醫(yī)師協(xié)同工作的新興護(hù)理模式,主要通過(guò)合理運(yùn)用不同專業(yè)領(lǐng)域的知識(shí)為患者提供有效、科學(xué)的急性疼痛管理,有利于緩解患者疼痛,減少疼痛刺激產(chǎn)生的不良影響[3]。目前,該模式在多種外科手術(shù)護(hù)理中的效果顯著,如賁門癌[4]、非小細(xì)胞肺癌[5]等。鑒于此,本研究將NBASS-APS模式的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于PACU全麻恢復(fù)期患者,探討其應(yīng)用效果,旨在為臨床麻醉恢復(fù)提供行之有效的護(hù)理方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究遵循隨機(jī)、開放、對(duì)照原則設(shè)計(jì),研究對(duì)象為2020年11月至2022年11月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院全麻恢復(fù)期患者。納入標(biāo)準(zhǔn):基礎(chǔ)生命體征穩(wěn)定;均接受全身麻醉;基礎(chǔ)體溫36～37 ℃;無(wú)意識(shí)障礙;患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):存在麻醉禁忌證;視力、聽力存在障礙;既往存在精神病或癡呆性疾病史;凝血功能障礙;年齡≤18歲或≥80歲;術(shù)前24 h內(nèi)有發(fā)熱跡象;嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良;伴傳染性疾病;合并心腦血管疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。按照隨機(jī)信封法將研究對(duì)象分為對(duì)照組(59例)、觀察組(59例),兩組年齡、體重指數(shù)、性別、麻醉分級(jí)、受教育程度等均衡可比(P>0.05),見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

接受常規(guī)護(hù)理模式。(1)麻醉醫(yī)師與手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)告知PACU護(hù)士患者用藥、治療等情況,囑常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心率、體溫、呼吸等生命體征,開放靜脈通路,加強(qiáng)患者精神狀態(tài)、意識(shí)監(jiān)測(cè),若出現(xiàn)異常情況,立即報(bào)告醫(yī)生,并及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理;(2)保持PACU溫度為24 ℃左右,密切關(guān)注患者體溫變化及蘇醒情況,做好保暖工作,及時(shí)拔管;(3)關(guān)注患者寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生情況,進(jìn)行對(duì)癥處理;(4)評(píng)估患者疼痛性質(zhì),遵醫(yī)囑實(shí)施有效鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受NBASS-APS模式護(hù)理干預(yù),具體如下。(1)成立NBASS-APS模式護(hù)理小組:由1名主治醫(yī)師(監(jiān)測(cè)患者病情,參與疼痛管理方案制定)、1名麻醉醫(yī)師(疼痛管理方案制定與主導(dǎo))、PACU護(hù)士長(zhǎng)(協(xié)調(diào)小組成員工作、培訓(xùn))、4名PACU護(hù)士(疼痛管理實(shí)施)組成護(hù)理小組,干預(yù)前由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)PACU護(hù)士統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn),內(nèi)容包括NBASS-APS模式內(nèi)容、目的、應(yīng)用現(xiàn)狀、注意事項(xiàng)及疼痛評(píng)估等,麻醉醫(yī)師講解麻醉藥物、延遲麻醉蘇醒觀察等,為期3 d,經(jīng)統(tǒng)一考核后上崗,以確保各成員護(hù)理的同質(zhì)性。(2)NBASS-APS模式構(gòu)建:患者轉(zhuǎn)入PACU后,密切監(jiān)測(cè)患者基礎(chǔ)生命體征、意識(shí)形態(tài)等,患者蘇醒后麻醉醫(yī)師與PACU護(hù)士聯(lián)合以視覺模擬評(píng)分[6](visual analogue scale,VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛情況,并按照疼痛分級(jí)進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理措施。VAS評(píng)分為0分(無(wú)痛):實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理,清除患者呼吸道分泌物,保證呼吸道通暢;在骶部、肩胛部、膝部等易受壓部位放置軟墊,以避免壓力性損傷;為患者加蓋保棉被,減少體表暴露面積,足部、腹部放置熱水袋,增加核心溫度,液體加溫至37 ℃進(jìn)行輸注;采用約束帶束縛患者四肢,以預(yù)防患者發(fā)生躁動(dòng),向患者說(shuō)明躁動(dòng)可引起的不安全事件,提高患者配合度,并及時(shí)檢查各管道及設(shè)備工作情況。VAS評(píng)分≤3分(輕度疼痛):實(shí)施非藥物鎮(zhèn)痛,在床旁播放輕緩、放松的音樂,如《綠色花園》《沉睡的精靈》《冬表樹》等,營(yíng)造輕松、愉悅的病室氛圍;在此基礎(chǔ)上,積極與患者交流,通過(guò)講解一些趣聞趣事、時(shí)事新聞等轉(zhuǎn)移患者注意力,緩解患者主觀疼痛,或幫助患者按摩四肢、太陽(yáng)穴,以放松身心,或幫助患者分析疼痛原因,采用案例分析法引導(dǎo)患者以積極心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病,減輕消極情緒,以緩解疼痛。VAS評(píng)分4～6分(中度疼痛):在非藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上,在麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下,采用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛,30 min后向醫(yī)生反饋鎮(zhèn)痛效果。VAS評(píng)分≥7分(重度疼痛):PACU護(hù)士向主治醫(yī)師與麻醉醫(yī)師稟明情況,根據(jù)患者病情及疼痛情況協(xié)同制定個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案,如肌內(nèi)注射或靜脈滴注阿片類或非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物,并加強(qiáng)監(jiān)測(cè),以避免出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組均干預(yù)至轉(zhuǎn)出PACU。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后康復(fù)指標(biāo):記錄比較兩組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、出PACU時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間。(2)并發(fā)癥發(fā)生率:寒戰(zhàn)與躁動(dòng)發(fā)生率。其中寒戰(zhàn)采用Wrench分級(jí)[7]評(píng)價(jià):未發(fā)生寒戰(zhàn)為0級(jí);外周血管收縮或汗毛豎立,但未出現(xiàn)肌肉顫動(dòng)為1級(jí);有1組肌群發(fā)生顫動(dòng)為2級(jí);>1組肌群發(fā)生顫動(dòng),但未出現(xiàn)全身肌肉顫動(dòng)為3級(jí);全身肌肉顫動(dòng)為4級(jí)。躁動(dòng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]:清醒、安靜,配合治療操作為0級(jí);進(jìn)行有創(chuàng)刺激時(shí)出現(xiàn)掙扎、煩躁,但無(wú)需工作人員控制為1級(jí);進(jìn)行有創(chuàng)刺激時(shí)多動(dòng)、掙扎劇烈,需工作人員控制為2級(jí)。(3)疼痛程度:采用VAS評(píng)分評(píng)估兩組麻醉蘇醒時(shí)、蘇醒60 min后疼痛程度,0～10分依次表示無(wú)痛～重度疼痛,分?jǐn)?shù)越高,疼痛越嚴(yán)重。(4)負(fù)性情緒:采用Beck抑郁量表21項(xiàng)[9](Beck depression inventory,BDI-21)、Beck焦慮量表[9](Beck anxiety inventory,BAI)評(píng)價(jià)兩組麻醉蘇醒時(shí)、蘇醒60 min后抑郁、焦慮情緒,2個(gè)量表各含有21個(gè)評(píng)價(jià)條目,其中BDI-21量表每項(xiàng)0～3分,總分0～63分,BAI量表每項(xiàng)1～4分,總分21～84分,分?jǐn)?shù)與患者抑郁、焦慮情緒嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。(5)疼痛護(hù)理滿意度:采用鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院自擬《疼痛護(hù)理評(píng)估表》評(píng)價(jià)兩組滿意度,經(jīng)內(nèi)部一致性驗(yàn)證Cronbach’sα為0.825,重測(cè)信度為0.830,包含情感體驗(yàn)、疼痛程度、疼痛宣教、醫(yī)護(hù)專業(yè)能力4個(gè)維度,共26個(gè)條目,采用4級(jí)評(píng)分法,每項(xiàng)1～4分,總分26～104分,≥84分表示滿意,63～83分表示尚可,<63分表示不滿意,總滿意率為滿意、尚可例數(shù)之和占總例數(shù)的百分?jǐn)?shù)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

觀察組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、出PACU時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組發(fā)生1級(jí)寒戰(zhàn)1例;發(fā)生1級(jí)躁動(dòng)2例,2級(jí)躁動(dòng)1例。對(duì)照組發(fā)生1級(jí)寒戰(zhàn)5例,2級(jí)寒戰(zhàn)3例,≥3級(jí)寒戰(zhàn)1例;發(fā)生1級(jí)躁動(dòng)7例,2級(jí)躁動(dòng)5例。觀察組寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生率(1.69%、5.08%)較對(duì)照組(15.25%、20.34%)低(χ2=6.993,P=0.008;χ2=6.186,P=0.013)。

2.3 VAS評(píng)分

蘇醒60 min后兩組VAS評(píng)分較麻醉蘇醒時(shí)均升高(P<0.05),觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組VAS評(píng)分比較分)

2.4 負(fù)性情緒

蘇醒60 min后兩組BDI-21、BAI評(píng)分較麻醉蘇醒時(shí)均降低(P<0.05),觀察組BDI-21、BAI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組負(fù)性情緒比較分)

2.5 疼痛護(hù)理滿意度

觀察組疼痛護(hù)理滿意度較對(duì)照組高(P<0.05),見表5。

表5 兩組疼痛護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

麻醉恢復(fù)期是患者由麻醉狀態(tài)逐漸恢復(fù)至正常生理狀態(tài)的關(guān)鍵階段,由于該階段患者麻醉作用尚未終止,保護(hù)性反射尚未恢復(fù),易出現(xiàn)一系列的病理生理學(xué)變化和內(nèi)環(huán)境紊亂,引起諸多并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命[10]。因此,為保障患者平穩(wěn)度過(guò)麻醉恢復(fù)期,需為其提供良好的監(jiān)測(cè)與護(hù)理。PACU通常包含齊全醫(yī)療設(shè)備,能確?；颊咴诼樽砗箜樌逍?對(duì)保護(hù)患者安全蘇醒具有積極作用。

在全麻蘇醒期,患者受疼痛、消極情緒、麻醉藥物等因素影響,易出現(xiàn)躁動(dòng)、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥,其中躁動(dòng)嚴(yán)重者可能會(huì)拔除氣管導(dǎo)管、靜脈留置針,摘掉鼻吸氧管、面罩、切口包扎等,導(dǎo)致窒息、手術(shù)切口裂開、縫線斷裂等,寒戰(zhàn)可增加機(jī)體代謝與耗氧量,刺激交感神經(jīng)興奮,增加主要心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),引起骨骼肌收縮,進(jìn)而牽拉手術(shù)切口引起疼痛,不利于患者術(shù)后康復(fù)[11-12]。黃朝旭等[13]研究表明,疼痛刺激可能會(huì)促進(jìn)機(jī)體釋放炎癥因子,影響體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)而誘發(fā)寒戰(zhàn)。因此,加強(qiáng)麻醉恢復(fù)期疼痛管理是降低并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)的有效手段之一。NBASS-APS模式聯(lián)合麻醉醫(yī)師、PACU護(hù)士、主治醫(yī)師實(shí)施疼痛管理,不僅能解決麻醉醫(yī)師人力資源緊張的現(xiàn)狀,還可通過(guò)提升各學(xué)科領(lǐng)域的專業(yè)能力,為患者提供更為全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。侯玉潔等[14]以NBASS-APS模式解決食管癌圍手術(shù)期疼痛問(wèn)題,結(jié)果顯示,患者疼痛明顯緩解,且能減少不良反應(yīng)發(fā)生。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照發(fā)現(xiàn),蘇醒60 min后觀察組VAS評(píng)分高于麻醉蘇醒時(shí),考慮其原因可能為隨著麻醉蘇醒時(shí)間延長(zhǎng),麻醉藥物作用效果自然減退,手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛逐漸增強(qiáng),但組間比較發(fā)現(xiàn),蘇醒60 min后觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組,且觀察組寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生率較低,表明NBASS-APS模式能降低麻醉蘇醒期并發(fā)癥,減輕患者疼痛程度。本研究基于NBASS-APS模式,在患者麻醉蘇醒時(shí)采用疼痛評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)疼痛管理,無(wú)痛患者接受優(yōu)質(zhì)麻醉恢復(fù)護(hù)理,采用液體加溫、熱水袋保暖、加蓋棉被等強(qiáng)化保溫措施及約束帶固定患者四肢,在一定程度上能防止并發(fā)癥發(fā)生;輕度疼痛患者主要采用非藥物鎮(zhèn)痛,其中音樂療法能刺激大腦聽覺中樞興奮,進(jìn)而抑制相鄰?fù)从X中樞,緩解患者疼痛,促進(jìn)患者身心放松,利于預(yù)防躁動(dòng),加強(qiáng)與患者交流、按摩四肢等也能增加患者舒適度,轉(zhuǎn)移患者對(duì)疼痛的注意力;中重度疼痛患者在非藥物鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上,采用適宜藥物鎮(zhèn)痛,由主治醫(yī)師、麻醉醫(yī)師集各科之長(zhǎng)協(xié)同制定相應(yīng)個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案,可提高疼痛管理質(zhì)量,避免鎮(zhèn)痛不足或鎮(zhèn)痛過(guò)度造成的傷害,強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果。相關(guān)研究表明,疼痛是麻醉蘇醒期引起躁動(dòng)的原因之一,也是寒戰(zhàn)發(fā)生的主要因素,約80%的患者出現(xiàn)不同程度的疼痛癥狀,影響患者術(shù)后康復(fù)[15-16]。本研究結(jié)果顯示,在預(yù)防寒戰(zhàn)、躁動(dòng)基礎(chǔ)上,強(qiáng)化鎮(zhèn)痛管理,患者麻醉恢復(fù)進(jìn)程加快,這可能與疼痛分級(jí)護(hù)理可減少鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物用量,減輕患者中樞神經(jīng)抑制有關(guān)。

此外,曹林慧等[17]研究指出,疼痛可誘發(fā)或加重患者消極情緒,而消極情緒也可進(jìn)一步加重患者疼痛感知,形成惡性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示,蘇醒60 min后觀察組BDI-21、BAI評(píng)分較對(duì)照組降低。分析其原因?yàn)?觀察組以NBASS-APS模式實(shí)施鎮(zhèn)痛管理,如告知患者躁動(dòng)等引起的不良后果,能增強(qiáng)患者疾病認(rèn)知,同時(shí)在輕松、愉悅的氛圍下采用按摩、交流等方式幫助患者舒暢身心,有利于緩解其焦慮、抑郁等情緒,同時(shí)主觀疼痛感緩解也能改善患者消極情緒,由此患者疼痛護(hù)理滿意度也相應(yīng)提高。

4 結(jié)論

NBASS-APS模式能緩解全麻恢復(fù)期患者負(fù)性情緒,降低寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),有利于減輕患者疼痛程度,促進(jìn)患者康復(fù),還可提高護(hù)理滿意度。