鄧艷艷,王自英,鄭元

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科,河南 鄭州 450052)

根治手術(shù)是治療早中期前列腺癌的主要方式,通過切除病灶及部分組織,提高患者遠(yuǎn)期生存率[1]。但因前列腺包繞尿道且與膀胱相連,根治術(shù)治療過程中極易損傷患者尿道括約肌及周圍神經(jīng),使患者術(shù)后短期內(nèi)控尿能力下降,影響日常生活。圍手術(shù)期快速康復(fù)外科護(hù)理通過術(shù)前注意事項(xiàng)、疾病科普到術(shù)后及時督促盆底肌訓(xùn)練、科學(xué)飲食等相關(guān)措施,緩解前列腺癌患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng),提高控尿能力,促進(jìn)患者快速康復(fù)[2]。但源于對癌癥的恐懼,前列腺癌患者護(hù)理期間多伴有消極抵抗心理甚至拒絕配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)功能訓(xùn)練,降低圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理的效果,不利于患者術(shù)后控尿能力的恢復(fù)[3]。因此,需聯(lián)合其他心理干預(yù)措施,以期提高前列腺癌患者治療信心,使其可積極面對疾病,促進(jìn)術(shù)后控尿功能盡快恢復(fù)。敘事護(hù)理是一種將心理學(xué)中的敘事療法與臨床護(hù)理相結(jié)合的護(hù)理模式,可通過對患者故事的聆聽、吸收、改寫、重構(gòu)等方式來實(shí)現(xiàn)與患者心與心溝通,幫助患者走出消極心理,積極面向未來[4]。基于此,本研究選取醫(yī)院擬接受手術(shù)治療的前列腺癌患者作為研究對象,探討敘事護(hù)理聯(lián)合圍手術(shù)期快速康復(fù)對前列腺癌患者術(shù)后心理應(yīng)對方式及控尿功能的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

前瞻性納入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021年1月至2022年10月擬接受根治術(shù)治療的前列腺癌患者為研究對象。所有患者及其家屬均對本研究內(nèi)容知情且自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國前列腺癌外科治療專家共識》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)活檢病理檢查確診;(2)擬接受前列腺癌根治術(shù)治療;(3)臨床分期Ⅰ～Ⅲa期。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重心腦血管、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;(2)身體營養(yǎng)狀況差,無法耐受手術(shù);(3)存在嚴(yán)重活動性出血或凝血功能障礙;(4)合并其他惡性腫瘤;(5)存在聽力、言語功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)研究中途主動退出;(2)后續(xù)隨訪中失訪。根據(jù)納入、排除、剔除標(biāo)準(zhǔn),共納入前列腺癌患者82例,通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組,各41例。對照組年齡50～64歲,平均(56.85±3.48)歲;體重50～81 kg,平均(66.37±7.29)kg;受教育程度高中及以下19例,高中以上22例;疾病類型前列腺腺癌38例,其他3例;居住地區(qū)城市18例,農(nóng)村23例;Gleason評分3～8分,平均(5.54±1.19)分;腫瘤臨床分期Ⅰ期16例,Ⅱ期18例,Ⅲa期7例。觀察組年齡49～66歲,平均(55.71±0.78)歲;體重54～78 kg,平均(64.90±5.17)kg;受教育程度高中及以下23例,高中以上18例;疾病類型前列腺腺癌37例,其他4例;居住地區(qū)城市20例,農(nóng)村21例;Gleason評分3～8分,平均(5.73±1.29)分;腫瘤臨床分期Ⅰ期14例,Ⅱ期19例,Ⅲa期8例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

對照組接受圍手術(shù)期快速康復(fù)外科護(hù)理。(1)術(shù)前:與患者及其家屬充分溝通,鼓勵、開導(dǎo)患者,幫助其緩解心理壓力,緩解不良情緒;告知患者整體治療計(jì)劃及治療的必要性,通過分享成功治療案例的方式幫助患者減輕對手術(shù)治療的恐懼,提高對疾病的認(rèn)知,建立治療的信心;告知患者術(shù)前1 d高蛋白飲食,并于術(shù)前6 h內(nèi)保證絕對禁食并接受清潔灌腸,排清宿便,期間患者如有心理或生理不適,及時疏導(dǎo);幫助患者調(diào)整好血壓及血糖水平,同時叮囑患者避免服用抗血小板藥物,為手術(shù)做好充足準(zhǔn)備。術(shù)中:對患者的皮膚情況進(jìn)行評估,根據(jù)手術(shù)所需擺放體位,在相應(yīng)皮膚下墊上軟墊,必要時可貼膜保護(hù),避免受壓部位壓傷;擺放體位時確保患者四肢處于功能位置,不過度外展;術(shù)前將手術(shù)室調(diào)節(jié)至合適溫度,對于非手術(shù)區(qū)域給予保溫毯保暖,確?；颊唧w溫恒定在36 ℃左右;密切關(guān)注患者呼吸、心率等生命體征變化,如有異常及時上報(bào)。術(shù)后:術(shù)后6 h左右指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)食米湯,而后慢慢過渡至半流質(zhì)飲食,堅(jiān)持少食多餐原則;密切關(guān)注引流管變化,保證引流管通暢、不脫落;術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行翻身、抬臀等活動,并鼓勵其盡快進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練,提高會陰、肛門括約肌的收縮能力;指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練,根據(jù)患者排便功能恢復(fù)情況調(diào)整排尿間隔,必要時可通過按壓下腹部協(xié)助排尿。圍手術(shù)期護(hù)理于術(shù)前7 d開始,術(shù)后7 d結(jié)束,干預(yù)2周。

觀察組在圍手術(shù)期快速康復(fù)外科護(hù)理基礎(chǔ)上接受敘事護(hù)理。(1)準(zhǔn)備階段:選取具有心理咨詢師資格證 2名醫(yī)護(hù)人員成立指導(dǎo)小組,通過查閱病歷、咨詢家屬、走訪等方式充分收集患者年齡、受教育程度、疾病治療現(xiàn)狀、重要生活事件等信息,初步確定患者近期最關(guān)心的問題并預(yù)測可能存在的心理問題,為敘事護(hù)理的順利開展做好充足準(zhǔn)備。(2)外化:引導(dǎo)患者完整的敘述生活中與疾病相關(guān)的某一件事。在患者敘事規(guī)程中應(yīng)耐心聽講,不打斷,不隨意插言,使患者內(nèi)心深處的心理問題可以充分外化。待傾訴完畢后可以與患者釋放交流,建立信任感,并引導(dǎo)患者將治療或護(hù)理過程中所遇到的問題盡情表述出來,減輕心理壓力。(3)解構(gòu):通過交談引導(dǎo)患者回憶既往相似經(jīng)歷及最終問題如何解決,引導(dǎo)患者通過思考得出可以解決相關(guān)問題的經(jīng)驗(yàn);也通過引入其他成功案例來指導(dǎo)患者從積極角度思考問題,修正自身對疾病的認(rèn)知誤區(qū),提高患者對治療和相關(guān)術(shù)后護(hù)理措施的依從性。(4)改寫:根據(jù)提前收集的資料和患者每次的敘事經(jīng)歷,引導(dǎo)患者發(fā)掘自身隱藏的閃光點(diǎn),并重塑對自我的認(rèn)知,讓患者可以積極面對未來,增加希望的心理空間。(5)外部見證人:選取2名醫(yī)護(hù)人員中的其中1人作為外部見證人,通過對患者敘事過程中留有深刻印象的部分進(jìn)行表述來使患者體驗(yàn)到自己的價值、意義和存在感。(6)治療文件:通過獎勵的形式對患者積極的自我認(rèn)同給予肯定與認(rèn)可,強(qiáng)化患者內(nèi)心信念感,使患者愿意以積極心態(tài)去解決治療或護(hù)理過程中可能遇到的困難。整個敘事護(hù)理過程中應(yīng)以患者為中心,盡量避免使用第一人稱。每周進(jìn)行2次,共干預(yù)2周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)控尿功能。記錄兩組患者干預(yù)2周結(jié)束時尿失禁分度[6]:1度為一般活動及夜間無尿失禁,腹壓增加時偶發(fā)尿失禁;2度為屏氣、稍用力時發(fā)生尿失禁;3度為站立或行走時發(fā)生尿失禁;4度為臥床或臥位體位變換期間發(fā)生尿失禁。尿失禁分度越高,代表患者控尿能力越差。(2)心理應(yīng)對方式。于干預(yù)前、干預(yù)2周結(jié)束時,通過簡易應(yīng)對方式問卷[7]評估心理應(yīng)對方式。該量表涵蓋積極、消極應(yīng)對方式,其中積極應(yīng)對12個條目,消極應(yīng)對8個條目,共計(jì)20個條目。每個條目0～3分,某一應(yīng)對方式評分越高,代表患者越傾向于此應(yīng)對方式。(3)盆底肌肉鍛煉自我效能量表(Broome pelvic muscle self-efficacy scale,BPMSES)[8]評分。于干預(yù)前、干預(yù)2周結(jié)束時,通過BPMSES評估患者盆底肌肉鍛煉依從性,該量表包括預(yù)期自我效能(14個條目)和預(yù)期結(jié)果(9個條目)2個維度,23個條目,每個條目0～10分,滿分0～230分,分值越高,患者盆底肌肉鍛煉依從性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 控尿能力

觀察組控尿能力優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組控尿能力對比[n(%)]

2.2 心理應(yīng)對方式

干預(yù)前兩組積極、消極應(yīng)對方式評分對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組積極應(yīng)對評分均明顯上升,且觀察組高于對照組,消極應(yīng)對評分下降,且觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心理應(yīng)對方式對比分)

2.3 盆底肌肉鍛煉依從性

干預(yù)前,兩組BPMSES評分對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組BPMSES評分均上升,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組盆底肌肉鍛煉依從性對比分)

3 討論

源于腫瘤病灶對患者軀體的折磨、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重和對前列腺癌預(yù)后不確定等因素,大多前列腺癌患者在治療和護(hù)理期間呈消極應(yīng)對心理[9]。而消極應(yīng)對心理會增加患者自卑、焦慮等負(fù)性認(rèn)知,減少戰(zhàn)勝疾病的信心,繼而促使患者消極應(yīng)對圍手術(shù)期過程中的各項(xiàng)護(hù)理措施,不利于術(shù)后控尿等能力的恢復(fù)。因此,臨床中應(yīng)積極探尋可改善前列腺癌消極心理的措施,幫助術(shù)后控尿功能盡快恢復(fù)。

圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理模式是前列腺癌患者常用康復(fù)護(hù)理方案,可通過疾病宣講、分享成功治療案例等方式幫助患者減輕對手術(shù)治療的恐懼,提高對疾病的認(rèn)知,建立積極應(yīng)對方式。但圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理模式更多的是通過醫(yī)護(hù)人員主觀灌輸正向理念來幫助患者暫時忘卻消極情緒,無法真正從根源上幫助患者建立積極應(yīng)對方式,故單獨(dú)應(yīng)用圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理對改善前列腺癌患者術(shù)后心理應(yīng)對方式效果欠佳,需聯(lián)合其他心理干預(yù)方式。敘事護(hù)理可從對患者親身經(jīng)歷的故事聆聽來走進(jìn)患者內(nèi)心真實(shí)世界,了解消極應(yīng)對方式的來源,并通過對故事意義的重構(gòu)來啟發(fā)患者多角度剖析自身,發(fā)掘潛在力量,幫助患者更好的構(gòu)建積極應(yīng)對方式[10-11]。此外,敘事護(hù)理還可通過共情式傾聽與回應(yīng)來引導(dǎo)患者反思自己與疾病共處中的積極意義,繼而幫助患者重建積極的應(yīng)對方式[12]。因此,將敘事護(hù)理與圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用,能更好地幫助前列腺癌患者在術(shù)后建立積極應(yīng)對方式。正如本研究結(jié)果中,觀察組患者術(shù)后積極應(yīng)對方式評分提升,消極應(yīng)對評分下降,進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后尿失禁低分度占比較對照組高,提示敘事護(hù)理聯(lián)合快速康復(fù)可提升前列腺癌患者術(shù)后控尿功能。分析原因,圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理可通過督促患者術(shù)后及時進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練和合理規(guī)劃排尿間隔來逐漸增加前列腺癌患者膀胱的容量,并幫助大腦皮層重建對膀胱功能的控制,提高術(shù)后控尿功能[13-14]。敘事護(hù)理可通過積極溝通來引導(dǎo)患者及時反饋膀胱功能訓(xùn)練、排尿等護(hù)理過程感受和效果,便于醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者個人特點(diǎn)來進(jìn)一步優(yōu)化膀胱功能訓(xùn)練、排尿間隔等方案細(xì)節(jié),幫助前列腺癌患者術(shù)后控尿功能更好的恢復(fù)。因此,敘事護(hù)理聯(lián)合圍手術(shù)期快速康復(fù)可有效降低尿失禁分度,提高術(shù)后控尿功能。此外,從本研究結(jié)果中還看出,敘事護(hù)理聯(lián)合圍手術(shù)期快速康復(fù)可提升前列腺癌患者術(shù)后盆底肌肉鍛煉的依從性。因?yàn)閿⑹伦o(hù)理聯(lián)合圍手術(shù)期快速康復(fù)可通過時刻保持與前列腺患者的高質(zhì)量溝通來獲取患者的信任,增強(qiáng)其對護(hù)理或治療的信心,使其愿意主動參與到醫(yī)護(hù)人員制定的盆底肌肉鍛煉中,盆底肌肉鍛煉依從性提高。研究指出,盆底肌肉鍛煉可通過增強(qiáng)盆底肌肉的收縮能力來促進(jìn)患者尿道括約肌和周圍神經(jīng)功能恢復(fù),有利于提高前列腺癌患者術(shù)后控尿功能[15]。所以敘事護(hù)理聯(lián)合圍手術(shù)期快速康復(fù)還可通過提高盆底肌肉鍛煉依從性來促進(jìn)前列腺癌患者術(shù)后控尿功能恢復(fù)。

4 結(jié)論

敘事護(hù)理聯(lián)合圍手術(shù)期快速康復(fù)可促使前列腺癌患者以積極應(yīng)對方式面對疾病,且可提高盆底肌肉鍛煉依從性和控尿功能。