劉海妮，華中秋，張少茹

（1.商洛學(xué)院 健康管理學(xué)院，陜西商洛 726000；2.西安交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)系，陜西西安 710061）

結(jié)核病作為單一傳染病中的頭號(hào)致死原因，仍是影響全球的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。研究顯示初治肺結(jié)核若不能及時(shí)治愈，則易發(fā)展為耐藥結(jié)核，對(duì)患者生命健康造成極大威脅[2]。姚嵩等[3]強(qiáng)調(diào)結(jié)核患者須接受規(guī)律全程的藥物治療，且過(guò)程中要積極建立感染控制、營(yíng)養(yǎng)管理、鍛煉休息等綜合的健康行為。孫曉英等[4]研究指出初治肺結(jié)核患者的健康行為率僅64.1% ，與復(fù)治患者相比，初治患者的心理調(diào)適、社會(huì)支持等多項(xiàng)健康行為評(píng)分更易處于較低水平。沈鴻程等[5]研究指出若忽視對(duì)初治肺結(jié)核患者治療期間的健康行為全程管理，則患者較易治療失敗，發(fā)生耐藥率高的情況。因此改善初治肺結(jié)核患者治療期間的不良健康行為，防止患者復(fù)發(fā)或進(jìn)一步發(fā)展為耐藥結(jié)核至關(guān)重要。

信息—?jiǎng)訖C(jī)—行為技巧（Information—Motivation—Behavior,IMB）模型是一種行為改變理論，由Fisller等[6]提出，其借鑒了合理行為理論中的動(dòng)機(jī)，引入了社會(huì)思考理論中的“自我效能”概念，將可能影響行為的因素進(jìn)行歸納概括，即信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧。該理論指出了行為與信息等因素之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系，提出信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧三個(gè)階段相互作用可以促進(jìn)個(gè)人行為的改變及維持[6]。目前IMB模型在腦卒中、糖尿病、母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦等群體的健康行為干預(yù)中已取得良好效果[7]。劉有旺等[8]利用IMB模型驗(yàn)證了肺結(jié)核廢棄物管理行為與信息和動(dòng)機(jī)間的效應(yīng)關(guān)系，為感控行為干預(yù)提供依據(jù)。唐萬(wàn)琴[9]將IMB模式應(yīng)用于非染病初中生群體結(jié)核知識(shí)健康教育，也取得良好成效。但I(xiàn)MB模型在罹患結(jié)核病群體健康行為管理中的干預(yù)實(shí)踐卻鮮有報(bào)道。鑒于此，本研究通過(guò)向初治肺結(jié)核患者實(shí)施基于IMB模型的健康行為管理，評(píng)價(jià)其對(duì)初治肺結(jié)核患者自我效能、服藥依從性和治療成功率的干預(yù)效果，以期為初治肺結(jié)核患者開展健康行為管理提供參考依據(jù)，也為結(jié)核病防治政策的改革提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2021年2～10月，通過(guò)隨機(jī)抽樣招募陜西省某市胸科醫(yī)院新入院的肺結(jié)核患者146例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組73人。試驗(yàn)組患者年齡為（29.55±8.50）歲，對(duì)照組為（30.54±10.49）歲，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著（t=-0.615，P＞0.05），兩組患者年齡均衡。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《肺結(jié)核診斷WS 288-2017》診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查首次確診肺結(jié)核[10]；年齡≥18歲；能識(shí)字并能使用微信；未使用過(guò)抗結(jié)核藥物治療；知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

復(fù)發(fā)、耐藥患者；存在精神異?；蛴行睦砑膊∈返幕颊?；合并其他嚴(yán)重疾?。话肽陜?nèi)參與過(guò)類似研究者。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

中途退出者；復(fù)測(cè)為耐藥結(jié)核者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（2017518）。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組患者接受醫(yī)院常規(guī)治療和護(hù)理措施，健康教育包括入院宣教（環(huán)境、消毒）、疾病宣講（病因癥狀、治療方案）、藥物指導(dǎo)（不良反應(yīng)、用法用量、注意事項(xiàng)）、化驗(yàn)報(bào)告解讀和出院指導(dǎo)（復(fù)查時(shí)間、病情觀察）等內(nèi)容，形式以健康講座和醫(yī)護(hù)人員床旁宣教為主。出院后接受社區(qū)常規(guī)抗結(jié)核治療督導(dǎo)管理。研究開始時(shí)間為患者入組后一周，6個(gè)月后結(jié)束?；颊咴卺t(yī)院接受治療近1月，隨后接受門診居家治療5個(gè)月。對(duì)照組在與試驗(yàn)組相同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)予以隨訪和疑問(wèn)解答。

1.2.2 試驗(yàn)組

1）理論框架

本研究基于IMB模型制定干預(yù)方案。依據(jù)該模型，初治肺結(jié)核患者維持康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，預(yù)防復(fù)發(fā)或進(jìn)一步發(fā)展為耐藥結(jié)核的健康行為決定因素有信息（指能促進(jìn)患者行為改變的結(jié)核病相關(guān)知識(shí)）、動(dòng)機(jī)（指患者對(duì)結(jié)核病治療管理行為的態(tài)度（個(gè)人動(dòng)機(jī)）和結(jié)核病相關(guān)社會(huì)規(guī)范（社會(huì)動(dòng)機(jī)）、行為技巧（指有效實(shí)施結(jié)核病健康行為管理的客觀技能、自我效能）。IMB模型認(rèn)為充分的信息理解和動(dòng)機(jī)意愿是行為產(chǎn)生基礎(chǔ)，實(shí)用且有效的行為技巧是保障行為持續(xù)維持的正向因素，三者均達(dá)到和諧穩(wěn)定的水平則可導(dǎo)致行為的改變。

2）組建IMB干預(yù)小組

包括結(jié)核病治療專家1名，護(hù)理管理者1名及護(hù)師4名。小組成員均經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握了IMB模型的內(nèi)涵及健康行為管理干預(yù)實(shí)施要點(diǎn)，成員之間相互合作，確保干預(yù)順利進(jìn)行。住院期間干預(yù)以面對(duì)面形式進(jìn)行，居家治療期間以微信線上形式進(jìn)行。干預(yù)時(shí)長(zhǎng)6個(gè)月，1次/2周，90 min/次。

3）干預(yù)方法

信息干預(yù)：a.手冊(cè)宣教：經(jīng)文獻(xiàn)研究和專家討論形成并發(fā)放《肺結(jié)核患者健康行為管理手冊(cè)》，內(nèi)容包括藥物管理、健康康復(fù)行為、社會(huì)支持等。b.視頻宣教：在病區(qū)滾動(dòng)播放結(jié)核病防治短視頻作為輔助信息支持，同時(shí)在微信群將知識(shí)信息重復(fù)多次發(fā)放，增加信息曝光程度。c.同伴教育：遴選同期掌握良好的患者為其他患者進(jìn)行知識(shí)宣教，利用儕輩效應(yīng)促進(jìn)患者信息接納和理解。責(zé)任護(hù)士采取回授形式敦促患者對(duì)重要知識(shí)再輸出。

動(dòng)機(jī)干預(yù)：a.動(dòng)機(jī)性訪談：與患者討論其服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等康復(fù)行為現(xiàn)狀，評(píng)估其動(dòng)機(jī)和信念，引導(dǎo)患者主動(dòng)思考解決方法，增強(qiáng)行為動(dòng)機(jī)，若發(fā)現(xiàn)不良健康行為，幫助分析其產(chǎn)生的內(nèi)在原因，引導(dǎo)患者樹立良好的態(tài)度及信念。過(guò)程中護(hù)理人員要耐心傾聽(tīng)，適時(shí)給予反饋。針對(duì)患者疑惑，及時(shí)答疑，告知其堅(jiān)持健康行為的益處，引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到不佳疾病管理狀態(tài)可能導(dǎo)致預(yù)后不良。b.同伴激勵(lì)：邀請(qǐng)治療成功的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享以加深患者對(duì)自身堅(jiān)持健康行為管理益處的信心，激發(fā)患者建立疾病治愈的動(dòng)機(jī)。c.親友支持：鼓勵(lì)親友參與患者疾病治療，及時(shí)監(jiān)督患者維持良好的健康行為，并對(duì)患者進(jìn)行精神鼓勵(lì)。

行為技巧干預(yù)：通過(guò)訪談確認(rèn)患者建立健康行為管理的動(dòng)機(jī)意愿后，予以相應(yīng)行為技能及自我效能指導(dǎo)。a.服藥管理：服藥提醒方式（輔助患者設(shè)置鬧鐘；發(fā)放藥盒，養(yǎng)成分藥習(xí)慣；制作服藥記錄表，輔助記錄），服藥時(shí)間（指導(dǎo)患者依據(jù)個(gè)人情況選擇頓服或分次服用）。b.健康行為管理：飲食（張貼健康飲食標(biāo)語(yǔ)，推薦使用APP營(yíng)養(yǎng)素查詢，指導(dǎo)制訂合格的飲食搭配計(jì)劃）、休息（鼓勵(lì)養(yǎng)成睡前泡腳、排尿等助睡習(xí)慣；睡前配合穴位按摩）、運(yùn)動(dòng)（指導(dǎo)患者縮唇呼吸、腹式呼吸，指導(dǎo)太極拳、慢走等耐力性有氧運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，恢復(fù)期逐步增加強(qiáng)度，時(shí)間可達(dá)30 min）、感染控制（教患者咳嗽時(shí)用上臂捂住口鼻、口罩規(guī)范性檢查技能。指導(dǎo)患者配置含氯消毒液，針對(duì)居室、痰具等家庭用物選擇適宜消毒方式）。c.心理管理：指導(dǎo)敘事護(hù)理技巧、深呼吸、冥想訓(xùn)練等心理疏導(dǎo)技能，鼓勵(lì)患者積極與他人訴說(shuō)心事以消減負(fù)性情緒。d.自我效能：醫(yī)生查房時(shí)鼓勵(lì)患者個(gè)人參與疾病管理，病友間相互交流鼓勵(lì)；針對(duì)服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等行為制定計(jì)劃表，定期檢查完成情況。

4）干預(yù)流程

a.評(píng)估：結(jié)核病治療專家負(fù)責(zé)患者診斷及入組，護(hù)理管理者進(jìn)行干預(yù)過(guò)程特殊情況處理；護(hù)士負(fù)責(zé)患者入微信群、收集患者資料、確定其當(dāng)前需求。b.計(jì)劃與實(shí)施：依據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適宜的知識(shí)宣教、動(dòng)機(jī)性訪談、行為技巧指導(dǎo)方式，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性結(jié)核病健康行為管理干預(yù)，跟蹤觀察實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。c.評(píng)價(jià)反饋：每?jī)芍軐?duì)患者健康康復(fù)行為計(jì)劃表進(jìn)行評(píng)價(jià)反饋以動(dòng)態(tài)掌握當(dāng)前干預(yù)措施效果，及時(shí)對(duì)下一次干預(yù)重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，確?；颊呒皶r(shí)盡早康復(fù)，避免出現(xiàn)耐藥結(jié)核。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我效能

采用結(jié)核病患者自我效能量表[11]，量表共包含21個(gè)條目，總分范圍為21～105分，分?jǐn)?shù)越高反映肺結(jié)核患者自我效能水平越高。本研究中該量表總體Cronbach'α系數(shù)為0.890。

1.3.2 服藥依從性

采用Morisky等[12]的量表，量表共包括8個(gè)條目，總分范圍為0～8分，分?jǐn)?shù)越高，代表肺結(jié)核患者的服藥依從性越好。本研究中該量表的Cronbach'α 系數(shù)為 0.888。

1.3.3 治療成功率

治療成功：咳嗽咳痰等癥狀消失，連續(xù)2月、5月末痰菌陰性，肺部影像學(xué)病灶基本吸收，6月末時(shí)已停止服藥。治療失?。悍艞壷委熁?月末尚在繼續(xù)服藥。

1.4 質(zhì)量控制

研究者于干預(yù)前查閱文獻(xiàn)，系統(tǒng)了解IMB模型及結(jié)核病治療護(hù)理相關(guān)知識(shí)，確保干預(yù)方案科學(xué)合理。干預(yù)進(jìn)行時(shí)，提前對(duì)干預(yù)人員進(jìn)行干預(yù)方案培訓(xùn)，確保干預(yù)正確按時(shí)實(shí)施。資料收集時(shí)，提前對(duì)資料發(fā)放者進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，所發(fā)問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)核對(duì)，針對(duì)漏填誤填及時(shí)與患者溝通補(bǔ)充修改。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)、百分比，卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組患者一般資料比較

試驗(yàn)組1例因胃腸手術(shù)退出研究，對(duì)照組1例因胸部腫瘤治療退出研究，兩組各1例因住院期確診耐藥而剔出本研究。干預(yù)前兩組患者人口信息特征資料均衡（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.2 兩組患者自我效能得分比較

兩組患者自我效能得分比較結(jié)果見(jiàn)表2，重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，干預(yù)因素與時(shí)間因素交互影響（F交互=5.543，P=0.001），即在 4次測(cè)量時(shí)點(diǎn)時(shí)間，隨著時(shí)間變化，兩組患者自我效能得分幅度存在顯著差異。兩組患者干預(yù)前后自我效能得分各時(shí)間點(diǎn)不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=6.627，P＜0.001），試驗(yàn)組和對(duì)照組自我效能得分，差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=16.538，P＜0.001）。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)自我效能得分比較

2.3 兩組患者服藥依從性得分比較

兩組患者服藥依從性得分比較，結(jié)果見(jiàn)表3，重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，干預(yù)因素與時(shí)間因素交互影響（F交互=8.649，P＜0.001），即在 4次測(cè)量時(shí)點(diǎn)，隨著時(shí)間變化，兩組患者服藥依從性得分幅度存在差異。兩組患者干預(yù)前后服藥依從性行為得分各時(shí)間點(diǎn)不同，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=6.930，P＜0.001），試驗(yàn)組和對(duì)照組服藥依從性行為得分差異顯著（F組間=23.078，P＜0.001）。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)服藥依從性得分比較

2.4 兩組患者治療成功率比較

干預(yù)6月末時(shí)，試驗(yàn)組患者的治療成功人數(shù)多于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)6月末兩組肺結(jié)核患者的治療成功率的比較（N=142）

3 討論與結(jié)論

自我效能是指?jìng)€(gè)人對(duì)自己完成任務(wù)和達(dá)成目標(biāo)的相應(yīng)能力的信念，是影響行為產(chǎn)生和改變的重要個(gè)體因素之一[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組實(shí)施干預(yù)后，患者1月末、3月末、6月末自我效能得分顯著提升，且均高于同期對(duì)照組，說(shuō)明基于IMB模型的健康行為管理有助于提高初治肺結(jié)核患者的自我效能，與戴亞端等[14]的研究結(jié)果相似。IMB模型引入了“自我效能”作為重要的行為技巧。本研究提出的健康行為管理措施在IMB模型的指導(dǎo)下，重點(diǎn)建立肺結(jié)核患者的知識(shí)信息基礎(chǔ)，分析患者服藥、飲食等健康行為動(dòng)機(jī)，通過(guò)多途徑強(qiáng)化患者的自我效能。首先，本研究中護(hù)理人員將責(zé)任制護(hù)理貫穿于患者的全過(guò)程治療，強(qiáng)化了護(hù)士參與度，有助于患者對(duì)疾病康復(fù)信念的堅(jiān)持。其次，也將家庭成員與病友的積極性調(diào)動(dòng)，從言行舉止給予患者治療的支持照顧，督促患者堅(jiān)持健康行為。同時(shí)，還通過(guò)訪談、技巧指導(dǎo)等方式引導(dǎo)患者主動(dòng)參與各種治療康復(fù)行為，提高患者的自主疾病健康管理能力。建議后續(xù)可在延續(xù)性護(hù)理中嘗試全程責(zé)任制護(hù)理工作模式。

結(jié)核病的治療主要以藥物治療為主，因此患者是否按時(shí)按點(diǎn)服藥對(duì)結(jié)核康復(fù)發(fā)揮重要價(jià)值[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)相關(guān)措施，試驗(yàn)組患者的服藥依從性明顯高于對(duì)照組患者，與李瑞琴等[16]的研究結(jié)果相似。馮海霞等[17]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病患者健康素養(yǎng)水平與服藥依從性高度相關(guān)，健康素養(yǎng)越高，服藥依從性越佳?；颊咄ㄟ^(guò)手冊(cè)、視頻、同伴宣教等途徑不斷獲取鞏固疾病知識(shí)，提高了結(jié)核病健康素養(yǎng)，同時(shí)護(hù)士通過(guò)評(píng)估反饋機(jī)制對(duì)患者信息掌握程度進(jìn)行準(zhǔn)確判讀，針對(duì)性加強(qiáng)講解，促進(jìn)患者理解及掌握。周靜等[18]研究發(fā)現(xiàn)個(gè)人對(duì)于疾病重要因素風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)知會(huì)影響其就醫(yī)遵醫(yī)行為。本研究在訪談時(shí)會(huì)不斷加深患者對(duì)堅(jiān)持服藥的重要性認(rèn)識(shí)，幫助樹立堅(jiān)持治療的決心。病友成功經(jīng)驗(yàn)的分享，易使患者進(jìn)入共情狀態(tài)，促進(jìn)產(chǎn)生堅(jiān)持治療的意愿及信心，這與陳祺等[19]的研究結(jié)果相似。鄧佳等[20]研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者社會(huì)支持水平越高，患者遵醫(yī)行為越好。本研究中邀請(qǐng)親友對(duì)患者進(jìn)行支持鼓勵(lì)，加大了社會(huì)支持力度，這可能提高患者的心情愉悅度，較易產(chǎn)生良好的遵醫(yī)行為。同時(shí)，干預(yù)團(tuán)隊(duì)也從服藥管理的時(shí)間、方式等方面進(jìn)行多樣化設(shè)計(jì)指導(dǎo)，結(jié)合患者個(gè)人特點(diǎn)幫助其選擇適宜的服藥方法，促進(jìn)了患者服藥依從的遵循。

沈鴻程等[5]研究發(fā)現(xiàn)，初治肺結(jié)核患者若不全程規(guī)律服藥，耐藥的幾率可達(dá)73.01% 。本研究中試驗(yàn)組的治療成功率達(dá)87.32% ，高于對(duì)照組的73.24% ，提示基于IMB模型的健康行為管理能增加初治肺結(jié)核患者的治療成功率。房博等[7]研究發(fā)現(xiàn)IMB模型指導(dǎo)下的干預(yù)措施能有效改善慢性病患者的治療效果，與本研究結(jié)果相似。IMB理論指導(dǎo)下的干預(yù)通過(guò)評(píng)估—計(jì)劃—實(shí)施—評(píng)價(jià)等四個(gè)環(huán)節(jié)的循環(huán)反饋機(jī)制不斷對(duì)部分行為表現(xiàn)不佳患者進(jìn)行強(qiáng)化，使患者堅(jiān)持服藥的同時(shí)，也通過(guò)飲食、睡眠等健康行為增強(qiáng)了機(jī)體免疫力，從而增加了治療成功的概率。建議臨床醫(yī)務(wù)工作者在實(shí)施結(jié)核患者健康行為管理時(shí)，可采取以IMB模型為指導(dǎo)，系統(tǒng)性、持續(xù)性對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，通過(guò)知識(shí)宣教、調(diào)動(dòng)個(gè)人動(dòng)機(jī)、指導(dǎo)行為技巧等方式，評(píng)估—計(jì)劃—實(shí)施—評(píng)價(jià)等反饋機(jī)制不斷提高患者維持健康相關(guān)行為的信念及行為，從而有效提高治療成功率，降低患者復(fù)發(fā)及耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。