魏少文

一、前言

隨著大數(shù)據(jù)分析在審計項目中的應(yīng)用，在醫(yī)保審計中運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析十分必要。本文通過介紹醫(yī)保基金審計運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)問題的思路與方法，以期幫助相關(guān)從業(yè)人員在審計項目中更好地運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析。

二、醫(yī)?；饘徲嬛羞\(yùn)用大數(shù)據(jù)分析的必要性。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是新時期政府解決“三農(nóng)問題”、構(gòu)建和諧社會的一項重大舉措。近幾年，隨著農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌面和基金規(guī)模的不斷擴(kuò)大，如何管好、用好這些“救命錢”是擺在基金管理機(jī)構(gòu)及監(jiān)督機(jī)構(gòu)面前的一大難題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金涉及面廣、資金量大、涉及機(jī)構(gòu)和人員眾多。同時，隨著信息化在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普及，醫(yī)?；饦I(yè)務(wù)數(shù)據(jù)總量巨大，形式復(fù)雜多樣，傳統(tǒng)的審計技術(shù)方法遭遇瓶頸，已無法滿足審計質(zhì)量要求，導(dǎo)致審計風(fēng)險加劇。在這一背景下，審計部門亟須創(chuàng)新審計方法。通過引入大數(shù)據(jù)思維，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析方法，既能較全面地審計醫(yī)?；饦I(yè)務(wù)，將審計觸角伸到手工審計無法涉及的范圍，又能通過對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行審計分析，迅速鎖定疑點。在提高審計效率的同時，規(guī)范管理機(jī)構(gòu)的基金管理行為、提高基金管理能力，更好地發(fā)揮審計“治已病、防未病”的職能作用[1]。

三、醫(yī)?；饘徲嬤\(yùn)用大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)問題的思路與方法

（一）審計準(zhǔn)備階段

1．電子數(shù)據(jù)的采集

從“新農(nóng)合”管理系統(tǒng)后臺采集新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)表格14張，Excel格式的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)表4張；從縣衛(wèi)生與計劃生育局獲取各鄉(xiāng)鎮(zhèn)年度農(nóng)村二女絕育戶、獨(dú)生子女戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助花名冊Excel表格1張；從民政局獲取資助城鎮(zhèn)和農(nóng)村年度低保重殘新農(nóng)合繳費(fèi)Excel表格2張；從延伸審計醫(yī)院獲取該院收費(fèi)系統(tǒng)導(dǎo)出收費(fèi)詳單Excel表格2張。

2．?dāng)?shù)據(jù)校正和初步處理

取得數(shù)據(jù)后，首先了解、熟悉數(shù)據(jù)的總體情況，分析數(shù)據(jù)的類型及表間結(jié)構(gòu)，對業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行初步處理，做好業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)差錯修正、冗余數(shù)據(jù)清理工作。

（二）運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)問題的思路與方法

1．問題一：重復(fù)發(fā)放參合人員個人新農(nóng)合繳費(fèi)補(bǔ)助款

審計思路：審計組通過查閱相關(guān)文件了解到二女戶、獨(dú)女戶、低保戶新農(nóng)合繳費(fèi)實行政府補(bǔ)助，采取先征后補(bǔ)。其中二女戶、獨(dú)女戶的補(bǔ)助款由縣衛(wèi)計局發(fā)放，低保戶補(bǔ)助款由民政局發(fā)放。以“身份證號”為主鍵，通過SQL語句比對，檢查同是兩種對象的參保人員是否重復(fù)發(fā)放新農(nóng)合繳費(fèi)補(bǔ)助。

審計方法：

（1）將縣衛(wèi)計局、縣民政局獲取的Excel表格，整理后導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫，按要求命名。

（2）以“身份證號”為主鍵，比對“衛(wèi)計局新農(nóng)合補(bǔ)助花名冊”與“民政局農(nóng)村新農(nóng)合補(bǔ)助花名冊”重復(fù)的人員，命名為“疑點1”，保存到“分析數(shù)據(jù)”里。執(zhí)行SQL語句：select * from 衛(wèi)計局新農(nóng)合繳費(fèi)補(bǔ)助名冊；where 身份證號碼 in （select 戶主身份證號 from 民政局農(nóng)村新農(nóng)合補(bǔ)助花名冊）or 身份證號碼 in （select 證1 from 民政局農(nóng)村新農(nóng)合補(bǔ)助花名冊）or 身份證號碼 in （select 證2 from 民政局農(nóng)村新農(nóng)合補(bǔ)助花名冊）or 身份證號碼 in （select 證3 from 民政局農(nóng)村新農(nóng)合補(bǔ)助花名冊）

（3）以身份證為主鍵，比對“衛(wèi)計局新農(nóng)合補(bǔ)助花名冊”與“民政局城鎮(zhèn)新農(nóng)合補(bǔ)助花名冊”重復(fù)的人員。SQL語句：select * from 衛(wèi)計局新農(nóng)合繳費(fèi)補(bǔ)助名冊；where 身份證號碼 in （select 戶主身份證 from 民政局城鎮(zhèn)新農(nóng)合補(bǔ)助花名冊）or 身份證號碼 in （select 成員1身份證 from 民政局城鎮(zhèn)新農(nóng)合補(bǔ)助花名冊）or 身份證號碼 in （select 成員2身份證 from 民政局城鎮(zhèn)新農(nóng)合補(bǔ)助花名冊）or 身份證號碼 in （select 成員3身份證 from 民政局城鎮(zhèn)新農(nóng)合補(bǔ)助花名冊）。

審計結(jié)果：審計過程中，審計組對比了二女戶、獨(dú)女戶與低保戶對象，發(fā)現(xiàn)重復(fù)發(fā)放同是二種身份對象的新農(nóng)合個人繳費(fèi)補(bǔ)助款。

2．問題二：按病種定額結(jié)算政策效果差及醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過拆分病種及治療過程多結(jié)算按病種定額補(bǔ)償費(fèi)用，套取醫(yī)?；?/p>

審計思路：為便于管理，減少基金支出、減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，“新農(nóng)合”將21類疾病納入重大疾病醫(yī)療保障范圍，采取按病種定額結(jié)算方式。審計人員首先分析了新農(nóng)合管理中心提供的年度重大疾病補(bǔ)償信息表，發(fā)現(xiàn)就醫(yī)人員醫(yī)療總費(fèi)用小于實際補(bǔ)償金額的情況普遍存在。為進(jìn)一步揭示這一結(jié)算方式的優(yōu)劣，審計人員對數(shù)據(jù)進(jìn)行了深入對比分析。

審計方法：

（1）將新農(nóng)合管理中心獲取的年度重大疾病補(bǔ)償信息表（Excel），整理后導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫命名為“重大疾病補(bǔ)償信息表”。

（2）分別統(tǒng)計“重大疾病總住院人數(shù)”“實際醫(yī)療總費(fèi)用”“按病種定額結(jié)算補(bǔ)償總費(fèi)用”，統(tǒng)計“實際補(bǔ)償額”大于“醫(yī)療總費(fèi)用”的住院人數(shù)及結(jié)算差額，“實際補(bǔ)償額”小于“醫(yī)療總費(fèi)用”的住院人數(shù)及結(jié)算差額，記錄查詢結(jié)果[2]。執(zhí)行SQL語句1：select count （住院號）住院人次；sum （醫(yī)療總費(fèi)用）醫(yī)療費(fèi)總額；sum? （實際補(bǔ)償）實際補(bǔ)償；sum? （實際補(bǔ)償與總費(fèi)用差額）實際補(bǔ)償與總費(fèi)用差額；from （重大疾病補(bǔ)償信息表）。執(zhí)行SQL語句2：select count（住院號）住院人次；sum （醫(yī)療總費(fèi)用）醫(yī)療費(fèi)總額；sum （實際補(bǔ)償）實際補(bǔ)償；sum（實際補(bǔ)償與總費(fèi)用差額）實際補(bǔ)償與總費(fèi)用差額；from（重大疾病補(bǔ)償信息表）；where實際補(bǔ)償與總費(fèi)用差額>0。執(zhí)行SQL語句3：select count（住院號）；sum（醫(yī)療總費(fèi)用）；sum（實際補(bǔ)償）；sum（實際補(bǔ)償與總費(fèi)用差額）；from （重大疾病補(bǔ)償信息表）；where實際補(bǔ)償與總費(fèi)用差額<0。

（3）在縣外級補(bǔ)償信息表里篩選出重大疾病人員在幾家采取定額結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院的情況，命名為“多次住院信息表”，保存到數(shù)據(jù)庫。

（4）篩選出（3）中生成的“多次住院人員”表格里入院時間與出院時間差距小于7天的案例進(jìn)行分析，選擇有問題記錄，保存數(shù)據(jù)庫，并命名為“入院時間與出院時間接近表”。 SQL語句：select * from 多次住院信息表 a join? 多次住院信息表 b on a.醫(yī)療卡號=b.醫(yī)療卡號；where datediff （D， a.出院時間，b.入院時間）<=7 and datediff（D， a.出院時間，b.入院時間）>0；order by a.住院號。

（5）對“入院時間與出院時間接近”表根據(jù)審計需要及審計查實的情況進(jìn)行修正。

審計結(jié)果：

（1）按定額結(jié)算的補(bǔ)償費(fèi)用多于實際醫(yī)療總費(fèi)用，未達(dá)到減少基金支出、減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)的政策制定效果。經(jīng)分析，年度312例重大病種實際醫(yī)療總費(fèi)用1124.68萬元，按病種定額結(jié)算補(bǔ)償總費(fèi)用1399.35萬元，年度按病種結(jié)算定額補(bǔ)償總費(fèi)用高于實際醫(yī)療總費(fèi)用274.67萬元，造成基金支出多192.26萬元，個人負(fù)擔(dān)多82.41萬元。

（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過拆分病種、人為拆分治療過程多結(jié)算補(bǔ)償費(fèi)用，套取醫(yī)?；?。通過對住院信息與大病補(bǔ)償住院信息進(jìn)行比對分析，發(fā)現(xiàn)14例被拆分病種及治療過程。定點醫(yī)院在參合人員住院治療費(fèi)用將要達(dá)到定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)時，將同一病種拆分成兩個治療過程或當(dāng)天出院又以相同病種立即辦理住院以多次按病種結(jié)算定額補(bǔ)償費(fèi)用。

3．問題三：違規(guī)報支普通門診費(fèi)用

審計思路：縣新農(nóng)合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實施普通門診報銷政策。普通門診報銷不設(shè)起付線，每人每年400元封頂，單次門診補(bǔ)償最高限額100元，按照60%的比例予以補(bǔ)償。年度執(zhí)行過程中補(bǔ)償政策調(diào)整為封頂線每人每年200元，單次門診補(bǔ)償最高限額50元。設(shè)置普通門診報銷是為方便參合人員平時小病的就醫(yī)就診，并且鼓勵參保人員小病盡量在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，合理利用醫(yī)療資源。但鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)內(nèi)控制度較不完善，較易發(fā)生違規(guī)報支行為[3]。審計通過調(diào)取門診處方進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)審計疑點。

審計方法：

（1）審計人員通過抽查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，整體瀏覽定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算數(shù)據(jù)、處方明細(xì)發(fā)現(xiàn)審計疑點。在編輯器輸入、執(zhí)行SQL語句，按數(shù)量順序排列得到的表格。SQL語句：select * from? 門診處方明細(xì)信息? where 服務(wù)機(jī)構(gòu)編號='35062310000101'

（2）根據(jù)“步驟一”得到的分析數(shù)據(jù)，審計發(fā)現(xiàn)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在一些參合人員通過報銷門診費(fèi)用刷單味滋補(bǔ)性中藥的疑點。審計組決定以點帶面，利用SQL語句篩選出一次性刷滋補(bǔ)性中藥250克以上（太子參200克以上）的記錄，保存列表“違規(guī)報支門診補(bǔ)償費(fèi)疑點”到數(shù)據(jù)庫，按審計需要及實際情況進(jìn)行匯總。SQL語句：select a.單據(jù)號，a.個人編碼，a.患者姓名，a.患者性別，a.患者身份證號，a.家庭編號，a.掛號科室，a.經(jīng)治醫(yī)生，a.就醫(yī)機(jī)構(gòu)代碼，a.[疾病代碼（ICD10）]，a.本次基金支付，a.醫(yī)療費(fèi)總額，收費(fèi)項目名稱，單價，數(shù)量，金額，處方日期 from 門診收費(fèi)表 a join 門診處方明細(xì)信息 b on a.單據(jù)號=b.單據(jù)號? where 收費(fèi)項目名稱='太子參' and 數(shù)量>=200-―――――-查詢不同項目更換收費(fèi)項目名稱（如：枸杞、黨參、當(dāng)歸等滋補(bǔ)性中藥）

審計結(jié)果：通過計算機(jī)數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)部分參保人員為套取門診費(fèi)用，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人為刷卡報銷單味滋補(bǔ)性中藥，違背設(shè)置門診報銷制度的初衷，其政策效用也未能充分發(fā)揮。

4．問題四：補(bǔ)償比例虛高，醫(yī)保系統(tǒng)與民營醫(yī)院實際報銷比例差異較大

審計思路：民營醫(yī)院作為以營利為目的的單位，容易產(chǎn)生違規(guī)風(fēng)險。審計組確定一家民營醫(yī)院為延伸審計重點，發(fā)現(xiàn)民營醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)未直接接入 “新農(nóng)合”結(jié)算系統(tǒng)，醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)與新農(nóng)合系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)不符。延伸過程中，審計人員采集醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)數(shù)據(jù)與新農(nóng)合結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，審查數(shù)據(jù)的一致性[4]。

審計方法：

（1）審計組從民營醫(yī)院的收費(fèi)系統(tǒng)采集到醫(yī)院系統(tǒng)收費(fèi)詳單，將民營醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)的年度收費(fèi)詳單導(dǎo)入到數(shù)據(jù)庫，命名為“醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)詳單”。

（2）經(jīng)對數(shù)據(jù)初步分析，發(fā)現(xiàn)民營醫(yī)院未將全部的收費(fèi)項目錄入新農(nóng)合系統(tǒng)，通過將參合人員姓名加2予以區(qū)分，通過數(shù)據(jù)庫軟件，按姓名匯總“民營醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)詳單”中姓名帶2的金額，生成一張新的疑點數(shù)據(jù)表，并與新農(nóng)合系統(tǒng)報銷數(shù)據(jù)進(jìn)行比對。

在SQL編輯器里輸入SQL語句： select 姓名，sum（金額） 匯總金額? from 醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)詳單? where right 姓名，1） like '2'? group by 姓名

（3）根據(jù)收費(fèi)發(fā)票、收費(fèi)詳單、新農(nóng)合報銷結(jié)算單等資料進(jìn)一步核實，對獲取的疑點數(shù)據(jù)新表進(jìn)行核實、修正，匯總“民營醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用與新農(nóng)合不一致情況”。

審計結(jié)果：審計組通過采集延伸民營醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)思維，充分利用獲取的后臺系統(tǒng)數(shù)據(jù)，有針對性地將醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)和新農(nóng)合報銷系統(tǒng)比對，發(fā)現(xiàn)民營醫(yī)院采用將部分自費(fèi)項目未錄入醫(yī)保系統(tǒng)的方法，逃避基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)對目錄外收費(fèi)的監(jiān)管，人為提高基金補(bǔ)償報銷比例。

四、結(jié)語

以新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金審計為例，本文總結(jié)出要在具體項目中運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析，需要處理好以下兩個方面：

（一）做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)處理工作

以醫(yī)?；饘徲嫗槔?，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)一般涉及基金管理部門、醫(yī)院以及相關(guān)職能部門。由于收集到的各部門數(shù)據(jù)軟件類型、數(shù)據(jù)格式各異，需要進(jìn)行規(guī)范的處理、篩選、校正，為下一步開展數(shù)據(jù)分析工作奠定堅實基礎(chǔ)[5]。

（二）做好可疑數(shù)據(jù)核實工作

大數(shù)據(jù)所分析出的疑點數(shù)據(jù)，一般不能作為證據(jù)直接形成審計問題寫入報告[6]。審計人員還必須對疑點數(shù)據(jù)進(jìn)行充分、詳細(xì)的核實，才能形成審計問題證據(jù)。

引用

[1] 徐輝.淺談基本醫(yī)療保險基金計算機(jī)審計思路與方法[J].市場周刊：商務(wù)營銷， 2019（68）：1-1.

[2]胡向保.淺析計算機(jī)技術(shù)在醫(yī)療保險基金審計中的應(yīng)用[J].消費(fèi)導(dǎo)刊， 2017（18）.34.

[3]劉金玲.計算機(jī)在醫(yī)療保險基金審計中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代審計與會計， 2019（5）：8-9.

[4]田茂松.基本醫(yī)療保險基金審計中計算機(jī)運(yùn)用實例[J].審計月刊， 2009（2）：44-46.

[5]徐超，陳勇.大數(shù)據(jù)技術(shù)與方法在審計監(jiān)督中的應(yīng)用研究[J].數(shù)量經(jīng)濟(jì)技術(shù)經(jīng)濟(jì)研究，2021，38（5）：135-153.

[6]陳駿，時現(xiàn).審計全覆蓋驅(qū)動下的審計技術(shù)方法創(chuàng)新研究[J].審計研究， 2018（5）：22-29.

作者單位：福建省漳州市漳浦縣審計局漳浦縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)審計中心