廉秀花，高志偉，張炎，王尊松

1 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）護(hù)理學(xué)，濟(jì)南 250014；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）腎病學(xué)科；3 山東省腎臟病研究所

血管通路是實(shí)施血液透析的前提，被譽(yù)為是維持性血液透析（MHD）患者的“生命線”，其質(zhì)量直接影響血液透析患者的透析質(zhì)量和生存質(zhì)量。國內(nèi)外的許多專家共識或指南［1-3］均認(rèn)為動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是MHD患者首選的血管通路，應(yīng)減少不必要的中心靜脈導(dǎo)管（CVC）使用。但諸多患者由于年齡較大或基礎(chǔ)疾病等血管條件較差，無法建立內(nèi)瘺或不能耐受內(nèi)瘺分流而選擇CVC作為血液透析的血管通路，且隨著糖尿病、肥胖等慢性疾病患病率的升高及血液透析患者年齡趨于老齡化，CVC的使用率呈上升趨勢［4-5］。目前臨床上用于MHD的CVC導(dǎo)管通常指帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管（TCC），但TCC的使用帶來部分并發(fā)癥，影響導(dǎo)管的使用壽命和透析質(zhì)量［6］，甚至可能危及MHD患者的生命［7］?，F(xiàn)回顧性分析我院共502例次TCC置管患者的導(dǎo)管使用情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 檢索我院病歷系統(tǒng)中2012年8月—2021年6月在腎病學(xué)科行TCC置入手術(shù)患者978例次，通過病歷系統(tǒng)以及電話隨訪的方式了解患者基礎(chǔ)狀況及導(dǎo)管使用情況。最終排除隨訪過程中無法聯(lián)系、拒絕溝通或無法提供有效信息者476例次，納入502例次置管患者的有效信息。502例次患者中，男181例、女321例，年齡7～91（60.7 ± 17.0）歲。置管位置：右頸內(nèi)靜脈455例（90.6%），左頸內(nèi)靜脈27例（5.4%），右側(cè)股靜脈20例（4.0%）。原發(fā)?。禾悄虿∧I病154例（30.7%）、慢性腎小球腎炎100例（19.9%）、高血壓腎病40例（8.0%）、梗阻性腎病19例（3.8%）、ANCA相關(guān)性小血管炎20例（4.0%）、多囊腎16例（3.2%）、間質(zhì)性腎炎和慢性腎盂腎炎6例（1.2%）、狼瘡腎炎、淀粉樣變性腎病等其他病因28例（5.5%）、原因不明119例（23.7%）。本研究由山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批件號：YXLL-KY-2022（031）號）。

1.2 導(dǎo)管留置及護(hù)理方法 采用柯惠公司生產(chǎn)的Palindrome 帶滌綸套雙腔導(dǎo)管，置管過程在介入室DSA下進(jìn)行?；颊哐雠P位，超聲定位頸內(nèi)靜脈或股靜脈位置，局部浸潤麻醉，換穿刺針，在超聲引導(dǎo)下邊進(jìn)針邊回抽，沿穿刺針置入導(dǎo)絲，X線指示下導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈；定位TCC隧道走行及外出口，局部浸潤麻醉，橫向切開皮膚各約1 cm，自隧道入口處置入隧道器并連接導(dǎo)管，用隧道器將導(dǎo)管從導(dǎo)絲入口處拉出；沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器，逐層擴(kuò)展皮膚、皮下組織及血管入口，抽動導(dǎo)絲，活動靈活；置入撕脫鞘，沿其置入TCC 后拔除撕脫鞘；用20 mL空針抽吸導(dǎo)管動脈端和靜脈端，按照導(dǎo)管容量用1 000 IU/mL肝素鹽水封管；縫合皮膚，固定導(dǎo)管。透析時導(dǎo)管的護(hù)理：消毒導(dǎo)管與肝素帽連接處，消毒對側(cè)管口，回抽，生理鹽水10 mL脈沖式注入，近側(cè)同理，連接管路，開始透析。透析結(jié)束后充分消毒導(dǎo)管口，生理鹽水10 mL脈沖式注入，封管液彈丸式注入，再次消毒管口及管周，肝素帽連接管口。

1.3 觀察指標(biāo) 分析導(dǎo)管的結(jié)局事件（包括導(dǎo)管感染、導(dǎo)管功能不良等）、使用時間、導(dǎo)管的次級通暢率，通過電話隨訪并記錄患者導(dǎo)管的使用情況（是否拔管、拔管的時間或者死亡的時間以及拔管原因），根據(jù)導(dǎo)管的置管時間和拔管時間計(jì)算出導(dǎo)管的使用時間。分別比較不同原發(fā)病、不同置管部位的導(dǎo)管使用時間差異。導(dǎo)管的次級通暢率：血透通路建立以后，到通路廢棄，期間進(jìn)行了一次或多次治療，以維持通路的通暢性，治療的原因可以是任何影響導(dǎo)管通暢性的因素，如狹窄、閉塞、血栓形成等。導(dǎo)管功能不良：在常規(guī)的治療時間內(nèi)導(dǎo)管不能提供足夠的血容量達(dá)到充分透析。根據(jù)《中國血液透析用血管通路專家共識（ 第 2 版）》［3］，導(dǎo)管有效血流量小于200 mL/min，或當(dāng)血泵流速達(dá)到200 mL/min時動脈壓<-250 mmHg和/或靜脈壓>250 mmHg，或?qū)Ч茉傺h(huán)>10%，或特別低體質(zhì)量的患者或兒童流量低于體質(zhì)量4倍、無法達(dá)到充分性透析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示；使用生存分析中Kaplan-Meier的方法繪制生存曲線圖并描述生存情況；使用Log-rank分析比較組間差異；使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料的組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管結(jié)局事件 通過病歷系統(tǒng)查找及電話隨訪的方式記錄到502例次患者中導(dǎo)管仍正在使用165例次，出現(xiàn)導(dǎo)管結(jié)局事件337例次，其中死亡159例次（47.2%），因?qū)Ч芄δ懿涣级喂芑驌Q管98例次（29.1%），因動靜脈內(nèi)瘺成熟使用內(nèi)瘺而拔管36例次（10.7%），因?qū)Ч芨腥径喂芑驌Q管23例次（6.8%），導(dǎo)管意外脫出11例次（3.3%），因腎移植成功而拔管8例次（2.3%），因?qū)Ч芄芸跀嗔讯鴵Q管1例次（0.3%），因腎功能恢復(fù)而拔管1例次（0.3%）。

2.2 導(dǎo)管使用時間 導(dǎo)管的平均使用時間為（3.742 ± 0.161）年，中位使用時間為（4.342 ±0.454）年，導(dǎo)管3個月、0.5年、1年、1.5年、2年、3年、4年、5年的累積生存率分別為98.1%、95.2%、88.6%、79.4%、71.7%、61.5%、53.2%、32.7%。

2.3 導(dǎo)管的累計(jì)（次級）通暢率 導(dǎo)管 3 個月、0.5年、1年、1.5年、2年、3年、4年、5年的累計(jì)（次級）通暢率分別為 98.5%、95.9%、89.7%、81.7%、75.9%、67.6%、64.4%、44.6%。

2.4 三種主要原發(fā)病患者的導(dǎo)管使用時間對比 三種主要原發(fā)病為糖尿病腎病、慢性腎小球腎炎及高血壓腎病，導(dǎo)管平均使用時間分別為（4.327 ±0.278）、（3.430 ± 0.248）、（3.234 ± 0.416）年，中位使用時間分別為（4.962 ± 0.516）、（4.490 ±1.272）、（3.145 ± 0.746）年。糖尿病腎病者的導(dǎo)管總體使用時間長于慢性腎小球腎炎者（P>0.05），慢性腎小球腎炎者的導(dǎo)管總體使用時間長于高血壓腎病者（P>0.05），糖尿病腎病者的導(dǎo)管總體使用時間長于高血壓腎病者（P>0.05）。

2.5 不同置管部位的患者導(dǎo)管使用時間對比 右側(cè)頸內(nèi)靜脈、左側(cè)頸內(nèi)靜脈和右側(cè)股靜脈置管部位的導(dǎo)管平均使用時間分別為（3.906 ± 0.173）、（2.493 ± 0.459）、（1.788 ± 0.260）年，中位使用時間分別為（4.342 ± 0.376）、（1.666 ± 0.611）、（1.822 ± 0.590）年。右側(cè)頸內(nèi)靜脈者的中位使用時間長于左側(cè)頸內(nèi)靜脈者（P<0.05），左側(cè)頸內(nèi)靜脈者的總體使用時間短于右側(cè)股靜脈者（P>0.05），右側(cè)頸內(nèi)靜脈者的總體使用時間長于右側(cè)股靜脈者（P<0.05）。

3 討論

血管通路是血液透析的先決條件，血管通路的好壞直接決定透析質(zhì)量，影響患者的生存時間。AVF 的使用時間長、并發(fā)癥少，被推薦為MHD患者首選的血管通路。TCC用于血管條件差、內(nèi)瘺閉塞或心功能不全等因素?zé)o法選擇動靜脈內(nèi)瘺作為透析血管通路的患者［8-9］。有橫斷面研究顯示，TCC在我國MHD患者所使用的血管通路中位居第二，所占比例大于10%［10］。在美國，使用TCC的患者占比為14%～17.5%［11］。且隨著人口老齡化的加重和各種慢性病發(fā)病率的升高，TCC的使用率呈逐漸上升趨勢。

MHD患者由于原發(fā)病及腎衰竭等導(dǎo)致血管條件較差，可置管次數(shù)有限，所以TCC的使用壽命對于MHD患者來說意義重大。DEVELTER等［12］回顧性分析了所在透析中心1991—2002年放置的249例TCC的使用狀況，導(dǎo)管平均生存時間為1.68年。孫麗君等［13］對1998年12月—2007年3月380例次行TCC留置術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，74例次院內(nèi)透析，導(dǎo)管中位生存時間2.91年，外院透析304例次，導(dǎo)管中位生存時間2.08年。而杜淵等［14］回顧性研究了2003年6月—2011年6月該透析中心59例使用長期留置導(dǎo)管的MHD患者，得出導(dǎo)管的中位生存時間為3年左右。本研究中，導(dǎo)管生存分析結(jié)果顯示，導(dǎo)管的平均使用時間（3.742± 0.161）年，中位使用時間（4.342± 0.454）年，導(dǎo)管功能不良是除死亡之外的主要導(dǎo)管結(jié)局事件，應(yīng)根據(jù)其發(fā)生機(jī)制有針對性進(jìn)行預(yù)防和診治，以期延長導(dǎo)管使用壽命，保障透析效果。

血管通路通暢率的評估主要有3個參數(shù)，分別為初級通暢率、次級通暢率、輔助治療下的初級通暢率。關(guān)于中心靜脈長期導(dǎo)管通暢率方面的研究較少，一項(xiàng)納入50例患者的臨床研究顯示，帶滌綸套導(dǎo)管3個月的導(dǎo)管初級通暢率為78%［15］。而凌毅生等［16］對40例使用長期導(dǎo)管作為血管通路的老年糖尿病腎病透析患者的研究顯示，中心靜脈長期導(dǎo)管的1年通暢率為95%。因本研究為回顧性，諸多病例無法準(zhǔn)確記錄初次發(fā)生導(dǎo)管通暢性問題的時間，所計(jì)算的導(dǎo)管通暢率屬于經(jīng)治療后的次級通暢率。結(jié)果顯示，導(dǎo)管1年的次級通暢率為89.7%，導(dǎo)管通暢率呈逐年下降趨勢，總體下降幅度較為均勻，在置管后1～2年下降略快。

糖尿病腎病目前是慢性腎衰竭［17］首要的病因，有研究顯示，糖尿病腎病是在血液透析患者中居于首位的原發(fā)病，其次為高血壓腎病、慢性腎小球腎炎［18］。糖尿病腎病患者血管條件較差，部分患者不具備動靜脈造瘺條件［19］，且由于這些患者長期患病，身體狀況較差、并發(fā)癥較多、無法正常工作，以及家庭收入較低、文化水平相對較低等原因［20-21］，中心靜脈長期導(dǎo)管成為糖尿病腎病透析患者常見的血管通路。王心亮等［20］研究顯示，在首次建立血管通路的患者中CVC組較AVF組的糖尿病腎病患者比例高，分別是35.4%和20%。本研究中，原發(fā)病糖尿病腎病居于首位，其次是慢性腎小球腎炎、高血壓腎病。此外有119例次置管因病史不清、缺少病理結(jié)果等原因?qū)е略l(fā)病尚不能明確，使統(tǒng)計(jì)到的原發(fā)病比例與實(shí)際情況可能存在一定差異。杜淵等［14］分析了59例TCC的使用情況，結(jié)果顯示DN組較非DN組在導(dǎo)管使用壽命上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有對36例TCC的研究顯示，非DN患者導(dǎo)管使用時間較DN患者長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［22］。本研究中，糖尿病腎病者的導(dǎo)管使用時間長于慢性腎小球腎炎者和高血壓腎病者，但三者間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡茉蚴欠荄N的患者年齡更?。―N平均年齡為62.3歲，而非DN平均年齡為55.23歲）、血管條件更好，當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管并發(fā)癥時處理更為積極，更傾向于拔管或換管處理。

不同的置管部位由于解剖結(jié)構(gòu)差異性，發(fā)生導(dǎo)管血栓、導(dǎo)管感染等不良事件的概率不同，進(jìn)而出現(xiàn)導(dǎo)管使用壽命差異。DEVELTR等［12］研究報(bào)道了右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的使用壽命優(yōu)于其他部位的導(dǎo)管，是導(dǎo)管使用的獨(dú)立保護(hù)因素。國內(nèi)研究報(bào)道也證實(shí)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管的生存壽命最佳，優(yōu)于左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管和股靜脈置管［22］。我國血管通路指南［3］中指出置管部位首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，其次為左側(cè)頸內(nèi)靜脈，然后是股靜脈，最后是鎖骨下靜脈。本研究中，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管的中位使用時間高于非右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入導(dǎo)管的中位使用時間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管是最優(yōu)選擇?？赡苡覀?cè)頸內(nèi)靜脈置管通路的解剖彎曲較小，導(dǎo)管不易打折，且置管部位易護(hù)理，較其他置管位置發(fā)生導(dǎo)管感染和導(dǎo)管血栓的風(fēng)險(xiǎn)小有關(guān)［22］。

綜上所述，導(dǎo)管平均使用時間為（3.742 ±0.161）年，導(dǎo)管功能不良是除死亡之外的主要導(dǎo)管結(jié)局事件，右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最優(yōu)的導(dǎo)管入路。應(yīng)及時做好導(dǎo)管功能不良的預(yù)防和診治，以延長導(dǎo)管使用壽命，保障透析質(zhì)量和患者生存質(zhì)量。但本研究為回顧性研究，計(jì)算導(dǎo)管生存時間所用到的刪失值較多，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定偏倚，通過隨訪的方式得到的數(shù)據(jù)在準(zhǔn)確性和完整性上存在一定缺陷，需相關(guān)前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。