孫浩楠，胡鑫，白世淼

河北中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河北省中醫(yī)院中醫(yī)眼科，石家莊 054000

麻痹性斜視是由于神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身的病變而引起的單條或多條眼外肌完全性或部分性麻痹所致的眼位偏斜，多急性發(fā)作，主要表現(xiàn)為眼位偏斜、代償頭位；患者癥狀包括自覺復(fù)視、混淆視、眼性眩暈、定位失誤等［1-2］。西醫(yī)認(rèn)為麻痹性斜視的病因與神經(jīng)退行性病變、代謝性疾病、腦血管疾病、感染、外傷、腫瘤壓迫等密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)上，麻痹性斜視屬于“風(fēng)牽偏視”“視歧”“神珠將反”“視一為二”的范疇［3-4］。

對于該病的病因病機，中醫(yī)多認(rèn)為是正氣虛、風(fēng)邪乘虛而入所致；所謂邪之所湊，其氣必虛，正虛主要責(zé)之脾虛。《眼科金鏡》稱：“因六氣偏勝，風(fēng)熱搏擊，其珠邪反倒轉(zhuǎn)，白向外而黑向內(nèi)也?！薄短绞セ莘?治墜睛諸方》謂：“……由眼中賊風(fēng)所吹故也……風(fēng)寒入貫瞳人，攻于眼帶，則瞳人牽拽向下?！薄鹅`樞?大惑論》云：“故邪中于項，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦，入于腦則轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則引目系急，急則目眩以轉(zhuǎn)矣。邪中其睛，所中者不相比，則睛散，睛散則視歧，故見兩物?！薄吨T病源候論?目病諸候》云：“人臟腑虛而風(fēng)邪入目，瞳子被風(fēng)所射，睛不正則偏視?！薄蹲C治準(zhǔn)繩?雜病》曰：“目珠不正，人雖要轉(zhuǎn)而目珠不能轉(zhuǎn)，乃風(fēng)熱攻腦，筋絡(luò)被其牽縮緊急，吊偏珠子，是以不能運轉(zhuǎn)……血分有滯者，目亦赤痛；失治者，有反背之患?！币陨现嗅t(yī)典籍多認(rèn)為本病與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，然風(fēng)牽偏視除五臟之病變外，必兼有風(fēng)邪，或為內(nèi)風(fēng)，或為外風(fēng)。同時，許多中醫(yī)眼科名家對麻痹性斜視的病因病機有相似的認(rèn)知，認(rèn)為本病責(zé)之于風(fēng)、痰、瘀、虛，與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。龐贊襄認(rèn)為本病多因脾胃虛弱，陽氣下陷，內(nèi)有郁熱，外受風(fēng)邪，風(fēng)邪客于眼瞼而致眼球運動受限［5］；或因感受風(fēng)邪，侵犯目絡(luò)，脈絡(luò)受阻；或因腎陽虛損，脈絡(luò)不通導(dǎo)致本病。唐由之認(rèn)為該病主要是由脾氣虛、氣血化生不足、血虛生風(fēng)、痰濕阻絡(luò)、血液瘀滯所引起［6］。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，麻痹性斜視的醫(yī)學(xué)診治水平有了明顯提高，臨床多種中醫(yī)、西醫(yī)治療均有顯著效果?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)治療本病的研究進(jìn)展綜述如下。

1 麻痹性斜視的辨證分型治療

辨證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)的重要理論之一。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、病因、病程等信息對疾病進(jìn)行分類，可實現(xiàn)個性化治療。對于麻痹性斜視而言，中醫(yī)辨證分型可將其分為脾胃虛弱、痰濕阻絡(luò)、肝陽上亢等不同類型，通過調(diào)整這些臟腑的功能來達(dá)到治療目的。對于肝腎不足型麻痹性斜視患者，可通過滋肝腎之精氣、補肝腎之陰陽，以調(diào)節(jié)肝腎的功能；對于氣血不足型麻痹性斜視患者，可通過益氣養(yǎng)血、活血化瘀，以增強氣血的供應(yīng)，改善眼部血液循環(huán)；對于濕熱內(nèi)蘊型麻痹性斜視患者，則需清熱利濕、解毒祛痰，以消除濕熱內(nèi)蘊的影響。張彬等［7］將麻痹性斜視分為4型辨證論治，共治療80例，總有效率達(dá)98%。該4型辨證論治分別為：①脾胃虛弱、脈絡(luò)失暢型 治宜健脾益氣，養(yǎng)血疏絡(luò)，方用培土健肌湯；②風(fēng)邪較重、脈絡(luò)受阻型 治宜健脾散風(fēng)，疏通脈絡(luò)，方用羌活勝風(fēng)湯；③腎陰不足、津血虧損型 治宜滋陰益腎，平肝熄風(fēng)，方用育陰潛陽熄風(fēng)湯；④腎陽不足、脈絡(luò)失暢型 治宜滋補腎陽，溫化通絡(luò)，方用桂附地黃湯加味。石慧君等［8］根據(jù)麻痹性斜視患者不同病因分為3型辨證論治，配合電針及西醫(yī)對癥治療，共治療77例，總有效率達(dá)96.10%。該3型辨證論治分別為：①風(fēng)邪中絡(luò)證：治宜疏風(fēng)散邪通絡(luò)，方用羌活勝風(fēng)湯合牽正散；②風(fēng)痰阻絡(luò)證：治宜祛風(fēng)散邪，化痰通絡(luò)，方用正容湯合牽正散；③脈絡(luò)瘀阻證：治宜活血化瘀，祛風(fēng)通絡(luò)，方用活血通絡(luò)湯合牽正散。郭繼援［9］將后天性麻痹性斜視分為4型，共治療51例，總有效率達(dá)88.24%。該4型辨證論治分別為：①風(fēng)傷筋脈證：治宜祛風(fēng)通絡(luò)，方選牽正散加；②風(fēng)熱上攻證：治宜辛涼解表，方選銀翹散加；③痰濕阻絡(luò)證：治宜祛風(fēng)化痰，方選正容湯加；④肝陽上亢證：治宜平肝潛陽，方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。無效5例。牟洪林［10］臨床審證求因，將麻痹性斜視辨證分為4種：①感受風(fēng)邪、侵犯目絡(luò)、脈絡(luò)受阻：治宜疏散風(fēng)邪，解郁通絡(luò)，方用羌活勝風(fēng)湯加減；②脾失健運、聚濕生痰、痰濕阻絡(luò)：治宜健脾祛痰，散風(fēng)通絡(luò)，方用正容湯加減；③脾胃虛弱、中氣不足、脈絡(luò)失暢：治宜健脾益氣，養(yǎng)血通絡(luò)，方用補中益氣湯加減；④腎陰不足、精液虧損、脈絡(luò)失暢：治宜滋陰養(yǎng)肝，壯水涵木，方用滋水生肝飲加減。

2 麻痹性斜視的專方治療

中藥專方治療麻痹性斜視的機制是通過調(diào)整氣血、通暢經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)脈絡(luò)正常運行，使眼部肌肉功能得到恢復(fù)，最終治愈麻痹性斜視。以口服正斜丸為例，該方由黃芪、川芎、赤芍、熟地黃、枸杞子、菊花、當(dāng)歸、雞內(nèi)金、丹參、天麻、白芍、茯苓、枳實等多種中藥組成。其中，黃芪和熟地黃具有益氣固表、滋陰養(yǎng)血的功效；川芎能夠活血通經(jīng)，舒筋止痛；當(dāng)歸、丹參、赤芍能夠活血化瘀，通絡(luò)止痛；天麻、枳實、白芍能夠鎮(zhèn)痛止痙，平肝潛陽；茯苓能夠祛濕利水，健脾益氣。這些中藥相互配合，能夠調(diào)節(jié)氣血、活血化瘀、祛濕利水、平肝潛陽，改善麻痹性斜視患者的氣血不足、經(jīng)絡(luò)阻滯等病理狀態(tài)，從而達(dá)到治療效果。謝立科等［11］將115例麻痹性斜視患者隨機分為三組，38例口服正斜丸、34例采用針刺法、43例采用常規(guī)辨證分型治療1個月，三組總有效率分別為97.36%、82.35%、81.39%，口服正斜丸觀察組總有效率高于其他兩組。張曉等［12］將126例后天性麻痹性斜視患者隨機分為觀察組和對照組各63例，觀察組采用口服定風(fēng)明視膠囊治療，對照組采用能量合劑、血栓通等治療；總有效率觀察組93.65%、對照組77.78%，兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。王志強等［13］將56例后天性麻痹性斜視患者分為觀察組和對照組，觀察組以正珠笑容湯化裁治療，對照組靜脈滴注維生素C注射液+維生素B1、維生素B12注射液，同時兩組患眼顳淺動脈旁注射復(fù)方樟柳堿注射液、口服胞磷膽堿鈉膠囊。觀察組總有效率96.34%，高于對照組75.00%。劉萍萍等［14］采用風(fēng)牽偏視湯加減治療后天性麻痹性斜視65例，總有效率達(dá)96.92%。楊瑛［15］采用祛風(fēng)化痰、活血通絡(luò)法自擬基礎(chǔ)方（天麻、鉤藤、僵蠶、白附子、羌活、防風(fēng)、茯苓、黨參、川芎）加減治療，病程日久者加黃芪等扶正祛邪，外傷性者加桃仁、紅花活血祛瘀，共治療后天性麻痹性斜視患者31例，總有效率為87.10%。薛莉娜［16］將57例后天性眼外肌麻痹患者隨機分為觀察組29例和對照組28例；對照組采用復(fù)方樟柳堿穴位封閉，口服維生素B1、甲鉆胺、激素等；觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予正容湯隨證加減治療。觀察組總有效率96.55%，對照組總有效率71.43%。王立芳等［17］將108例后天性麻痹性斜視患者隨機分為觀察組和對照組各54例，對照組予西醫(yī)治療（維生素B1、維生素B6、甲鈷胺片、肌酐片、腺苷三磷酸），觀察組予正容湯加減聯(lián)合透穴法治療；觀察組總有效率94.45%，對照組總有效率83.33%。白世淼等［18］將60例后天性麻痹性斜視患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療（維生素B1、甲鈷胺片），觀察組予全蝎當(dāng)歸湯聯(lián)合針刺治療；觀察組總有效率93.33%，對照組總有效率50.00%。

3 麻痹性斜視的穴位注射治療

穴位注射治療麻痹性斜視的機制主要是通過藥物作用于穴位及周圍的神經(jīng)、肌肉、血管等組織，改善眼肌功能和調(diào)節(jié)眼球運動，進(jìn)而達(dá)到治療的效果。根據(jù)不同的麻痹肌情況選擇相應(yīng)的穴位進(jìn)行注射，可促進(jìn)神經(jīng)的再生和修復(fù)，增加神經(jīng)肌肉接頭的神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改善肌肉萎縮和無力的狀況。同時，穴位注射的藥物可以改善眼部血液循環(huán)，促進(jìn)局部組織的營養(yǎng)和代謝，加速組織的修復(fù)和再生，從而緩解斜視癥狀。穴位注射常用的藥物包括樟柳堿、丙酸卡巴肯、彌可保、神經(jīng)生長因子等，常選擇的穴位包括絲竹空穴、攢竹穴、球后穴、魚腰穴等。治療效果主要取決于所選藥物的種類和劑量、注射部位和方法、患者的病情、年齡等因素。相較于內(nèi)服中藥治療，穴位注射能使中藥活性成分直接作用于組織，作用效力更強。但目前臨床上使用穴位注射治療麻痹性斜視相較于其他中醫(yī)方法的研究報道較少，且安全性方面尚存在隱患。劉斌等［19］采用復(fù)方樟柳堿穴位注射治療后天性麻痹性斜視患者共56例，其中，外展神經(jīng)麻痹者給予絲竹空穴注射，滑車神經(jīng)麻痹者給予絲竹空穴加攢竹穴注射，動眼神經(jīng)麻痹者給予絲竹空穴加球旁注射，總有效率達(dá)98.21%。付景珂等［20］將麻痹性斜視患者分為穴位注射組34例和肌肉注射組48例，均采用彌可保進(jìn)行注射，根據(jù)麻痹肌的不同可選擇相關(guān)單個或多個穴位注射。穴位注射組總有效率為91.17%，肌肉注射組總有效率為83.33%。劉素江［21］將100例麻痹性斜視患者隨機分為觀察組和對照組各50例，兩組均給予針刺透穴治療，在此基礎(chǔ)上觀察組給予神經(jīng)生長因子穴位注射（睛明、魚腰、攢竹、球后穴）。結(jié)果觀察組總有效率96.00%，對照組總有效率為78.00%。

4 麻痹性斜視針刺及電針療法治療

針刺及電針療法在麻痹性斜視的治療中取得較好效果，其機制主要包括以下方面。首先，針刺及電針療法能改善眼肌組織的血液循環(huán)和代謝，提高局部氧氣和營養(yǎng)供應(yīng)，從而促進(jìn)患眼肌組織的恢復(fù)和修復(fù)。其次，針刺及電針療法能調(diào)節(jié)患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能，使得患者的眼肌協(xié)調(diào)性得到改善。此外，針刺及電針療法還可促進(jìn)患者的自身免疫系統(tǒng)功能，加速病情的好轉(zhuǎn)。常選的穴位包括陽白、上明、睛明、攢竹、魚腰、絲竹空、曲池、三陰交、足三里、外關(guān)、合谷、太沖等。張曉東等［22］采用電針刺治療眼肌麻痹60例；取穴：上直肌、上斜肌、提上瞼肌麻痹選陽白透魚腰，下直肌、下斜肌麻痹選承泣透四白，內(nèi)直肌麻痹選攢竹，外直肌麻痹選太陽、瞳子髎，必選穴為風(fēng)池（雙）、天柱（雙）、翳明（雙）、合谷（雙）、百會，采用常規(guī)針刺手法；眼周主穴加6805-Ⅱ型電針儀治療，并配合西醫(yī)治療；痊愈39例、有效13例、無效8例，總有效率為86.66%。呂明等［23］將后天性麻痹性斜視患者隨機分為觀察組和對照組，對照組行常規(guī)改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上行復(fù)方樟柳堿顳淺動脈旁注射，同時行電針針刺治療。根據(jù)眼外肌麻痹具體情況依據(jù)中醫(yī)循經(jīng)取穴法取睛明、太陽、四白、承泣、合谷、球后、足三里等穴位行電針針刺治療。治療時使用疏密波，強度以微感跳動，每次留針30 min。觀察組總有效率為88.89%，對照組總有效率為62.82%。劉丹等［24］將60例外展神經(jīng)麻痹患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組采用電針配合七星針叩刺治療，對照組采用普通針刺；觀察組總有效率達(dá)87.50%，對照組為70.00%，兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。馬朝廷等［25］將48例后天性單純性外展神經(jīng)麻痹患者隨機分為觀察組26例和對照組22例；觀察組取穴：主穴為球后、合谷，配穴為攢竹、魚腰、瞳子髎、足三里、三陰交、光明、太沖，患側(cè)球后、合谷加電針；對照組口服甲鈷胺片聯(lián)合患側(cè)顳淺靜脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿注射液治療。觀察組總有效率為88.5%，對照組為63.6%，兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 麻痹性斜視的中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療麻痹性斜視的機制是通過綜合運用中藥、針灸、物理療法和西藥等治療手段，改善患者的病情，提高患者的生活質(zhì)量。中藥可調(diào)節(jié)患者體內(nèi)陰陽失調(diào)、氣血不暢、氣滯血瘀等因素；針灸可刺激穴位，促進(jìn)血液循環(huán)，加速組織修復(fù)；物理療法可通過加熱、按摩等方式促進(jìn)患部血液循環(huán)和代謝；西藥則可通過神經(jīng)傳導(dǎo)、興奮神經(jīng)肌肉等方式起到治療作用。張薇［26］將84例動眼神經(jīng)麻痹患者隨機分為觀察組和對照組各42例，對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療（胞二磷膽堿、甲鈷胺），觀察組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用正容湯加減及針刺穴位（主穴陽白、上明、睛明穴、攢竹、魚腰、絲竹空，輔助穴曲池、三陰交、足三里、外關(guān)、合谷、太沖）治療。觀察組治愈率71.43%、總有效率90.48%，對照組治愈率38.10%、總有效率61.90%；兩組治愈率、總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。李春林［27］將74例動眼神經(jīng)麻痹患者隨機分成對照組和觀察組，對照組予以基礎(chǔ)西藥療法（甲鈷胺、胞二磷膽堿），觀察組在對照組基礎(chǔ)上服用正容湯加減，同時應(yīng)用針刺療法（主穴絲竹空、陽白、魚腰、上明、攢竹、睛明穴，輔助穴太沖、曲池、合谷、三陰交、外關(guān)、足三里）治療。觀察組總有效率達(dá)94.60%，高于對照組的64.86%。馬翠華等［28］將后天性麻痹性斜視患者80例分為兩組，對照組40例應(yīng)用三磷酸腺苷二鈉、胞二磷膽堿納注射液、維生素C注射液、維生素B6注射液、復(fù)方樟柳堿、甲鈷胺、維生素B1等治療，觀察組30例在對照組治療基礎(chǔ)上加用愈目湯治療。觀察組總有效率87.50%，對照組總有效率70.00%。郝鑫波［29］將115例外傷性眼肌麻痹患者隨機分為觀察組58例與對照組57例，兩組均采用20%甘露醇注射液、地塞米松、維生素B1、維生素B12、能量合劑、胞二磷膽堿、丹參注射液治療，觀察組在上述治療方案基礎(chǔ)上，配合補陽還五湯及針刺治療（取穴以眼區(qū)周圍腧穴太陽、攢竹、陽白、四白、睛明等為主穴，以遠(yuǎn)道腧穴風(fēng)池、合谷為輔）；對照組總有效率為87.7%，觀察組總有效率達(dá)100%。張政君［30］采用桃紅四物湯加減聯(lián)合布比卡因加地塞米松注射液球后封閉注射治療后天性麻痹性斜視170例（175只眼），治愈147只眼，好轉(zhuǎn)17只眼，未愈11只眼，總有效率達(dá)93.71%。鄭海彥［31］將麻痹性斜視患者分為中西醫(yī)組和對照組，對照組采用西醫(yī)治療（維生素B1、B12注射液、甲鈷胺注射液；胞磷膽堿鈉注射液、注射用輔酶A、三磷酸腺苷注射液、腦蛋白水解物注射液等），中西醫(yī)組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用中藥治療（黨參、云苓、白術(shù)、全蝎、僵蠶、秦艽、防風(fēng)、羌活、甘草，風(fēng)邪中絡(luò)加天麻、白芷；脾虛濕盛加蒼術(shù)、升麻；肝腎不足加熟地、當(dāng)歸、川芎、赤芍；脈絡(luò)瘀阻加丹參、酒大黃；陰虛邪戀加沙參、天花粉），中西醫(yī)組總有效率（84.31%）高于對照組（73.81%）。

綜上所述，中醫(yī)采取辨證分型、專方、穴位藥物注射、針刺及中西醫(yī)結(jié)合等方法治療麻痹性斜視可取得較好療效，以上多種方法聯(lián)用可起到疊加療效、縮短療程的作用，臨床尤以中西結(jié)合治療應(yīng)用最為廣泛。盡管如此，中醫(yī)治療仍存在以下問題：①中醫(yī)辨證分型較為復(fù)雜、用藥不一，療效判定存在困難，未來需要制定規(guī)范的治療方案、統(tǒng)一療效判定標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)治療麻痹性斜視雖然有良好療效，但作用機制、作用部位尚不確切，且中西醫(yī)結(jié)合治療的疊加作用如何發(fā)揮，其作用機制仍需進(jìn)一步探討；③中醫(yī)對麻痹性斜視仍缺乏特效的治療方法，應(yīng)進(jìn)一步完善科研設(shè)計，確定更有效的治療方案。