鄭春輝，劉飛，房晶，唐高鈺，林靜

1 濟南護理職業(yè)學院，濟南 250102；2 山東省衛(wèi)生健康委員會醫(yī)療管理服務(wù)中心

自2019年末新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）暴發(fā)以來，疫情持續(xù)蔓延，截至2023年3月12日，WHO報告全球確診病例7.6億例，死亡病例680萬例。2023年1月5日國家衛(wèi)生健康委員會在《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》中，將疾病名稱改為新型冠狀病毒（新冠）感染［1］。隨著治愈人數(shù)的增加，康復(fù)過程中部分患者出現(xiàn)了以呼吸功能障礙、軀體功能障礙及心理障礙為主要表現(xiàn)的癥候群，并持續(xù)存在數(shù)周或數(shù)月，嚴重影響患者的正常生活和工作。2022年4月WHO將其命名為新型冠狀病毒感染后綜合征（PCS），又稱長新冠。診斷標準：確診新冠感染后3個月或更長時間出現(xiàn)一系列癥狀，持續(xù)時間至少2個月，不能用其他疾病來解釋，對日常生活造成不利影響，且可能隨著時間的推移而波動或復(fù)發(fā)［2-4］。PAVLI等［5］報道住院新冠患者PCS患病率可達85%，而門診和居家治療的患者患病率僅為10%~35%。PCS表現(xiàn)為多種癥狀的組合，主要表現(xiàn)為乏力、睡眠障礙等不適。另外，還會出現(xiàn)呼吸困難、情緒低落及焦慮、胸痛、關(guān)節(jié)痛、認知障礙和慢性腎病等。這些癥狀的出現(xiàn)與病毒直接損傷組織器官、免疫紊亂、持續(xù)炎癥反應(yīng)有關(guān)［6］。WULF HANSON等［7］評估120萬例有癥狀新冠患者資料，發(fā)現(xiàn)至少有三分之一的患者在患病3個月后出現(xiàn)疲勞伴身體疼痛或情緒波動、認知問題或呼吸道癥狀，女性比男性更易出現(xiàn)。住院患者中這些癥狀可持續(xù)9個月，非住院患者可持續(xù)4個月。15.1%的PCS患者在12個月時仍有癥狀存在。WILLI等［8］研究發(fā)現(xiàn)，PCS癥狀表現(xiàn)可涉及全身，主要有疲勞（39%~73%）、呼吸困難（39%~74%）、生活質(zhì)量下降（44%~69%）、肺功能損害及肺纖維化（39%~83%）、心肌炎或心肌周圍炎（3%~26%）、嗅覺和味覺功能障礙等。PCS的特征是營養(yǎng)不良、瘦體組織丟失和持續(xù)輕度炎癥。新冠感染會導(dǎo)致嚴重的分解代謝、肌肉蛋白合成減少、骨骼肌質(zhì)量和功能喪失，同時機體能量和營養(yǎng)需求增加，但由于新冠感染引起的食欲下降、味覺和嗅覺喪失、情緒低落和腸道菌群紊亂等問題，患者營養(yǎng)素攝入不足，易發(fā)生營養(yǎng)不良［9］。PIRONI等［10］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新冠感染患者營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良患病率分別達77%和50%；國內(nèi)學者報道，65歲以上新冠感染患者中營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良患病率分別為27.5%和52.7%［11］?；颊叩臓I養(yǎng)狀況在很大程度上決定了新冠感染的演變。營養(yǎng)不良會加重炎癥反應(yīng)，損害免疫功能，導(dǎo)致患者預(yù)后不良。合并基礎(chǔ)疾病的人群，可因營養(yǎng)不良（如蛋白質(zhì)、維生素D、微量元素缺乏等）導(dǎo)致免疫功能降低，增加新冠患病風險，同時更易發(fā)生PCS［12］。因此，恰當?shù)臓I養(yǎng)狀況評估（評估飲食攝入量、人體測量學和身體組成）及合理的營養(yǎng)飲食干預(yù)是確保患者盡早康復(fù)的核心策略?，F(xiàn)就PCS的營養(yǎng)干預(yù)研究進展綜述如下。

1 營養(yǎng)干預(yù)對PCS患者的價值

1.1 有利于肌肉質(zhì)量的恢復(fù)和肌肉減少癥的改善 肌肉減少癥是一種進行性的全身性疾病，會導(dǎo)致肌肉量和功能的喪失。急性肌少癥可在新冠感染期間發(fā)生，特別是在老年患者中，這對新冠后的功能恢復(fù)有直接影響［13］。重癥新冠患者中激素的應(yīng)用會增加肌肉蛋白分解。因此，營養(yǎng)干預(yù)以恢復(fù)肌肉量是新冠后綜合征管理的一個重要方面。一項薈萃分析評估了營養(yǎng)干預(yù)對老年人肌肉質(zhì)量、肌肉力量和身體表現(xiàn)的改善作用，結(jié)論是在抗阻訓練的基礎(chǔ)上補充蛋白質(zhì)可用于增加肌肉質(zhì)量和肌肉力量［14］，建議健康老年人每日最低蛋白質(zhì)需要量為0.83 g/kg體質(zhì)量。此外，補充亮氨酸、β-羥基-β-甲基丁酸或肌酸也能促進PCS患者的肌肉量恢復(fù)，從而有利于更快的全身康復(fù)。

1.2 調(diào)節(jié)腸道菌群 病毒直接侵犯腸黏膜及抗病毒抗感染等治療藥物的影響，可導(dǎo)致新冠患者的腸道菌群構(gòu)成發(fā)生改變，表現(xiàn)為腸道的乳酸桿菌、雙歧桿菌等有益菌減少。腸道菌群失調(diào)可導(dǎo)致腸道細菌異位，導(dǎo)致繼發(fā)感染。ZUO等［15］研究發(fā)現(xiàn)，“長新冠”患者消化道癥狀很可能與腸道菌群失調(diào)有關(guān)。因此要重視微生態(tài)制劑和營養(yǎng)干預(yù)在維持腸道微生態(tài)平衡中的作用。

1.3 減輕新冠后疲勞綜合征 新冠患者治愈后，部分患者可出現(xiàn)慢性疲勞綜合征（CFS），且持續(xù)時間較長，對生活質(zhì)量影響很大。有研究發(fā)現(xiàn)，某些營養(yǎng)素（如B族維生素、維生素C、鈉、鎂、鋅、葉酸、左色氨酸、必需脂肪酸和輔酶Q10）的缺乏可能通過增加氧化應(yīng)激在CFS癥狀的嚴重程度和進展中發(fā)揮重要作用［16］。補充糖磷脂、抗氧化劑及維生素可改善CSF患者的整體疲勞評分。因此，適當?shù)臓I養(yǎng)補充，包括必需脂肪酸和抗氧化劑，或以平衡飲食形式給予這些營養(yǎng)素，有助于控制或緩解新冠后疲勞綜合征。

1.4 改善心理健康 PCS對心理健康的影響常見，如焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）和認知障礙等。近年來，營養(yǎng)和心理健康的關(guān)系受到極大關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，健康志愿者食用高升糖指數(shù)食物會增加抑郁癥的發(fā)生率［17］。過量攝入飽和脂肪酸、反式脂肪酸和精制碳水化合物會引起認知能力和海馬功能障礙，致使心理健康受損。富含ω-3脂肪酸的飲食上調(diào)了參與維持動物突觸功能的可塑性基因，并增強了人類的認知功能。因此，富含水果和蔬菜以及魚油等生物活性物質(zhì)成分、低反式脂肪酸和精制碳水化合物的整體健康飲食，可增強心理健康，在新冠后綜合征的康復(fù)中發(fā)揮重要作用。

2 PCS的營養(yǎng)干預(yù)策略

2.1 積極進行營養(yǎng)篩查與評估 對新冠感染及PCS患者應(yīng)積極進行營養(yǎng)篩查，以便盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題，這是進行營養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)。國內(nèi)新冠感染營養(yǎng)方案中推薦采用NRS2002或NUTRIC評分來進行營養(yǎng)篩查。NRS2002≥3分或NUTRIC評分≥5分表明患者存在營養(yǎng)風險［18-19］。對有營養(yǎng)風險的患者要進行營養(yǎng)評定。營養(yǎng)評定應(yīng)當從基礎(chǔ)疾病狀況、應(yīng)激程度、炎癥反應(yīng)、能量消耗、消化道功能、器官代謝狀況等多維度進行。傳統(tǒng)的營養(yǎng)評定手段如病史和查體、人體測量、實驗室檢測是基礎(chǔ)，部分新技術(shù)也可選擇，如生物電阻抗人體成分分析、CT、MRI、超聲測量骨骼肌含量等。這些技術(shù)在臨床已得到較廣泛應(yīng)用，并取得較好效果，如人體成分分析可測定瘦體組織、脂肪含量和體液分布情況，較傳統(tǒng)的體質(zhì)量和BMI測定更具價值。PCS患者發(fā)生肌肉減少癥的風險較高［13，20］。通過對助行、力量、爬樓梯和跌倒這些特征進行評分，確定是否存在肌肉減少癥。SARC-F問卷可準確識別老年人肌肉減少癥，該工具被證明具有中高特異性。另一個被廣泛使用的指標是握力，握力較低表明活動能力較差，可較好地預(yù)測患者的臨床結(jié)局。

2.2 合理進行營養(yǎng)干預(yù) PCS的特征是營養(yǎng)不良、去脂體質(zhì)量減少和低級別炎癥。因此，PCS營養(yǎng)干預(yù)目標應(yīng)側(cè)重于糾正營養(yǎng)不足，以支持身體和功能狀況以及心理健康的充分恢復(fù)。

2.2.1 合理選擇膳食模式 中國營養(yǎng)學會建議，對于普通型或康復(fù)期患者，要補充足夠的能量和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并適當增加優(yōu)質(zhì)脂肪攝入，脂肪供能比達到總能量的25%~30%，多吃新鮮蔬菜和水果，保證充足飲水量。進食不足者、老年人及慢性病患者，可以通過營養(yǎng)強化食品、特殊醫(yī)學用途配方食品或營養(yǎng)素補充劑補充［21］。研究表明，飲食模式可調(diào)節(jié)機體炎癥反應(yīng)和免疫系統(tǒng)功能。將特性不同食物組合在一個完整的膳食模式中，可作為PCS患者一種有價值的營養(yǎng)方式。地中海飲食的特點是含有許多具有抗炎和抗氧化活性的生物活性物質(zhì)（如單不飽和脂肪酸和ω-3脂肪酸以及維生素、礦物質(zhì)和植物化學物質(zhì)等）。研究證實，地中海飲食對慢性低度炎癥相關(guān)的疾病具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，堅持地中海飲食者患新冠后有更好臨床結(jié)局［22］。因此，建議飲食中攝入更多植物性食物（如水果、蔬菜、全谷物和豆類）、優(yōu)質(zhì)動物蛋白（如魚、瘦肉、家禽、雞蛋和低脂奶酪）和以橄欖油為主要來源的脂肪。

2.2.2 適當供給能量 對于新冠感染患者，依據(jù)病情程度應(yīng)給予20~30 kCal/（kg?d）能量，并盡快達到目標量［23］。多數(shù)患者在新冠感染期間有體質(zhì)量下降，原因是由于味覺/嗅覺障礙、食欲不振、消化系統(tǒng)癥狀、炎癥反應(yīng)、發(fā)熱等所致的攝入減少和消耗增加，因此恢復(fù)能量消耗和能量攝入之間的不平衡很重要。個體能量需求要依據(jù)年齡、性別、體質(zhì)量、疾病狀態(tài)來評估。增加能量供給可通過多種策略來實現(xiàn)，如增加每餐攝入量、少食多餐及口服營養(yǎng)補充劑等。能量供給時要注意碳水化合物和脂肪的比例。碳水化合物是機體主要的供能物質(zhì)，但攝入過量會增加呼吸系統(tǒng)負擔，還可引起高碳酸血癥。對于感染新冠前超重或肥胖者，以及新冠后體質(zhì)量增加的PCS患者，應(yīng)控制能量攝入，進行有效減重干預(yù)。研究表明，超重/肥胖患者更易發(fā)生病毒感染，且感染后出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風險更大［24］。

2.2.3 補充蛋白質(zhì) 新冠病毒感染期間，可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，從而影響肌肉蛋白合成，導(dǎo)致肌肉減少、功能減弱，重癥患者使用激素也會增加肌肉蛋白分解。PCS患者應(yīng)提高蛋白質(zhì)供給量［建議1.0~1.5 g/（kg?d）］，以避免肌肉質(zhì)量減少，以改善肌肉減少癥。GIELEN等［25］薈萃分析發(fā)現(xiàn)，補充蛋白質(zhì)有助于改善患者的肌肉質(zhì)量、肌肉力量和身體機能。建議患者攝入植物和動物來源的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。進食不足時可通過口服營養(yǎng)補充劑（蛋白粉等）增加補充。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)是抗炎飲食的重要成分，足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入有利于機體抗體產(chǎn)生。此外，某些氨基酸，如支鏈氨基酸、精氨酸和谷氨酰胺等，具有免疫調(diào)節(jié)作用，應(yīng)充分補充。另有研究表明，白天攝入蛋白質(zhì)可阻止機體自噬現(xiàn)象發(fā)生［26］。

2.2.4 補充脂肪酸 增加不飽和脂肪酸、ω-3脂肪酸攝入、減少反式脂肪酸的攝入量 研究發(fā)現(xiàn)，缺乏不飽和脂肪酸會增加機體對新冠病毒的易感性［27］。每天攝入1.5~3.0 g的ω-3脂肪酸，可以改善炎癥。ω-3脂肪酸可抑制包膜病毒（如COVID-19）的病毒復(fù)制，從而可能降低新發(fā)感染的風險。含ω-3脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能顯著縮短患者ICU住院時間、機械通氣時間，并降低死亡率。此外，應(yīng)增加壓榨橄欖油的食用，以提供足夠的單不飽和脂肪酸、生育酚和多酚，這些脂肪酸已被證明具有抗炎和抗氧化特性［28］。LASSLE等［29］研究發(fā)現(xiàn)，高升糖指數(shù)飲食會增加抑郁發(fā)生率，攝入過量飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及精制碳水化合物可引起認知能力降低和海馬功能障礙。因此，減少反式脂肪酸的攝入量，有利于改善PCS患者心理健康狀況。

2.2.5 供給適量微量元素和維生素 微量元素和維生素在調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)中起重要作用，缺乏微量元素和維生素會影響疾病的進程。新冠患者可發(fā)生多種微量營養(yǎng)素和維生素缺乏，如硒、銅、鋅、維生素A、維生素C、維生素D、維生素E、葉酸等。這些微量營養(yǎng)素具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、減輕炎癥反應(yīng)等作用，缺乏時對新冠的治療和康復(fù)不利［30］。有研究調(diào)查了新冠住院患者的微量營養(yǎng)素狀況，結(jié)果顯示多種微量營養(yǎng)素缺乏，特別是維生素D和硒缺乏較為明顯，發(fā)生率分別為76%和42%［31］。硒具有抗氧化、調(diào)節(jié)氧自由基平衡的作用。低硒含量的人群，新冠死亡率增加。維生素D可減少病毒的存活和復(fù)制，保持上皮細胞不受損傷，減輕新冠患者促炎因子的釋放、增加ACE2水平。SEAL等［32］在隊列研究中觀察到，血液25（OH）D濃度與新冠相關(guān)的住院和病死率獨立相關(guān)。對于PCS患者，B族維生素、維生素C、鈉、鉀、鎂、鋅、葉酸、必需脂肪酸等營養(yǎng)素缺乏可加重慢性疲勞癥狀，補充微量元素、維生素等營養(yǎng)素，有助于緩解疲勞相關(guān)癥狀。ESPEN指南建議患者應(yīng)攝入100%的推薦日攝入量（RDA）。對于微量營養(yǎng)素缺乏的患者，建議每天至少補充1次復(fù)合維生素和礦物質(zhì)。

2.2.6 補充特殊營養(yǎng)素 除一般營養(yǎng)素外，部分減輕炎癥或改善免疫反應(yīng)的特殊生物活性物質(zhì)在新冠治療和康復(fù)過程起到重要作用。多酚（槲皮素、白藜蘆醇、兒茶素）、N-乙酰半胱氨酸（NAC）和棕櫚酰乙醇酰胺（PEA）已顯示出抗病毒活性，主要涉及抑制炎癥通路和病毒復(fù)制［33］。肌醇可能減少細胞因子風暴。補充谷胱甘肽可改善組織的氧化損傷。因此，肌醇和谷胱甘肽的聯(lián)合應(yīng)用，可能是改善PCS患者炎癥和氧化狀態(tài)的有效策略。牛奶蛋白和肽類（如牛乳鐵蛋白、乳過氧化物酶、血清白蛋白、β-乳球蛋白和α-乳白蛋白）已被認為是有效的免疫增強劑。糖磷酸肽（AM3）是一種葡聚糖糖磷酸肽，可調(diào)節(jié)固有免疫和適應(yīng)性免疫［34］。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，在新冠感染“細胞因子風暴”調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用［35］。此外，益生元和益生菌制劑可調(diào)節(jié)腸道菌群，對PCS患者可能有益。益生菌（即乳酸菌和雙歧桿菌）可能改善免疫反應(yīng)，有利于與病原體競爭腸道定植，并維持腸道屏障的完整性，從而降低病原體及其微生物代謝產(chǎn)物的通透性［36］。益生元（包括低聚半乳糖、反式低聚半乳糖和低聚果糖）為腸道微生物提供營養(yǎng)基質(zhì)并促進短鏈脂肪酸的產(chǎn)生。具有維持腸道有益生菌株的數(shù)量，調(diào)節(jié)健康宿主的抗病毒免疫反應(yīng)。

綜上所述，PCS是新冠感染后的一種新被認識的疾病，對新冠后患者全面康復(fù)是一種巨大挑戰(zhàn)。目前對PCS的認識還很粗淺，治療方法不多。諸多研究證明，營養(yǎng)干預(yù)有利于感染后患者肌肉質(zhì)量的恢復(fù)和肌肉減少癥的改善、調(diào)節(jié)腸道菌群、減輕新冠后疲勞綜合癥、改善心理健康等，在新冠治療和康復(fù)過程中發(fā)揮重要作用。因此強化對PCS患者的營養(yǎng)飲食干預(yù)，包括及時的營養(yǎng)篩查、評估，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，恰當?shù)臓I養(yǎng)素補充，將對PCS的治療和盡快康復(fù)起到積極作用。