張佳

本文以公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理為對(duì)象，重點(diǎn)從公立醫(yī)院對(duì)全面預(yù)算管理的重視程度不足、全面預(yù)算的編制不合理、全面預(yù)算的執(zhí)行不到位、全面預(yù)算的考核與改進(jìn)機(jī)制相對(duì)欠缺等層面探討阻礙公立醫(yī)院全面預(yù)算管理落地的問(wèn)題及成因。提出提升醫(yī)院全面預(yù)算的管理地位、細(xì)化預(yù)算編制、優(yōu)化內(nèi)部控制的建議。

自2021年我國(guó)正式推出《公立醫(yī)院全面預(yù)算體系落實(shí)策略》（﹝2020﹞30號(hào)文）開(kāi)始，各地區(qū)的公立醫(yī)院在全面預(yù)算體系的建設(shè)之路上開(kāi)始了更多的探索與嘗試。公立醫(yī)院作為國(guó)家醫(yī)療資源的主要擁有者、作為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，需要借助全面預(yù)算管理體系合理配置有效資源，最大程度地提升醫(yī)療服務(wù)供給能力，這對(duì)于醫(yī)院自身的發(fā)展以及我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步都非常重要。然而，現(xiàn)實(shí)中，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理仍有一些問(wèn)題需要關(guān)注和解決。本文旨在結(jié)合實(shí)際情況簡(jiǎn)要總結(jié)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的常見(jiàn)問(wèn)題，并探尋解決方案。

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理概況

（一）公立醫(yī)院全面預(yù)算管理目標(biāo)

根據(jù)《公立醫(yī)院全面預(yù)算體系落實(shí)策略》和《針對(duì)促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)建議》的文件要求，我國(guó)公立醫(yī)院需要建立更加完善、全面的預(yù)算管理體系。其最終目的：適應(yīng)醫(yī)院不同發(fā)展階段的內(nèi)外部環(huán)境，利用預(yù)算管理策略確保醫(yī)院各種人力、物力、財(cái)力資源得到合理且有效配置，同時(shí)協(xié)調(diào)好醫(yī)院的收入、支出、籌資、投資等關(guān)系，兼顧保障醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，最終確保醫(yī)院各部門(mén)、各科室的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)有序達(dá)成，利用好醫(yī)療資源為社會(huì)提供高品質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。因此，公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理需要兼顧財(cái)務(wù)預(yù)算和運(yùn)營(yíng)相關(guān)的非財(cái)務(wù)類預(yù)算，要求公立醫(yī)院在預(yù)算的編制、執(zhí)行等層面都做出必要的調(diào)整。

（二）公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)實(shí)情況

1.公立醫(yī)院全面預(yù)算管理組織

近年來(lái)，越來(lái)越多的公立醫(yī)院建立了獨(dú)立的全面預(yù)算管理機(jī)制，并且將醫(yī)院的各部門(mén)、科室納入全面預(yù)算約束范圍內(nèi)，利用全面預(yù)算對(duì)醫(yī)院的成本、收入、費(fèi)用、現(xiàn)金支出和非現(xiàn)金支出等進(jìn)行統(tǒng)籌管理。公立醫(yī)院設(shè)有全面預(yù)算管理組織委員會(huì)，由醫(yī)院書(shū)記、院長(zhǎng)擔(dān)任主要領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院的副院長(zhǎng)、會(huì)計(jì)師、各預(yù)算責(zé)任部門(mén)的相關(guān)負(fù)責(zé)人任委員，協(xié)同完成醫(yī)院的年度預(yù)算內(nèi)容審核工作并指導(dǎo)醫(yī)院全面預(yù)算的執(zhí)行。其下設(shè)的預(yù)算管理辦公室負(fù)責(zé)預(yù)算的具體內(nèi)容編制和方案設(shè)計(jì)，包括成本、費(fèi)用及收入部門(mén)預(yù)算、醫(yī)院年度發(fā)展計(jì)劃配套的責(zé)任單位預(yù)算等，最終根據(jù)組委會(huì)意見(jiàn)和建議調(diào)整預(yù)算內(nèi)容細(xì)節(jié)，形成完整預(yù)算方案后上報(bào)職工大會(huì)最終表決通過(guò)。

2.全面預(yù)算管理內(nèi)容編制

公立醫(yī)院一般以醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)院戰(zhàn)略、中期規(guī)劃等為依托，確定全面預(yù)算管理的短期、中期、長(zhǎng)期目標(biāo)，并將其與醫(yī)院的業(yè)務(wù)量、經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)事項(xiàng)和其他相關(guān)因素進(jìn)行整合，確定以業(yè)務(wù)收入、業(yè)務(wù)支出、資源需求、資金需求為核心的業(yè)務(wù)驅(qū)動(dòng)型預(yù)算內(nèi)容，并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行編制。

通常情況下，公立醫(yī)院依據(jù)歸口關(guān)系進(jìn)行資源需求和支出預(yù)算的編制，由此降低成本和費(fèi)用，以保障醫(yī)院規(guī)模效益和經(jīng)濟(jì)效益。在具體的預(yù)算內(nèi)容編制中，會(huì)結(jié)合各部門(mén)、科室的基層工作內(nèi)容與要求，重點(diǎn)對(duì)臨床門(mén)診、手術(shù)費(fèi)用等業(yè)務(wù)費(fèi)用和資源需求進(jìn)行細(xì)化分析并編制預(yù)算。

3.公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的執(zhí)行與保障

公立醫(yī)院的全面預(yù)算執(zhí)行以各部門(mén)和科室為具體單位。在責(zé)任制度和績(jī)效管理相互結(jié)合下提升各部門(mén)和科室對(duì)全面預(yù)算管理的執(zhí)行力。

如醫(yī)院的人力資源部門(mén)要協(xié)調(diào)執(zhí)行好醫(yī)院人員崗位、薪酬、保險(xiǎn)、公積金、補(bǔ)貼和福利等各項(xiàng)支出預(yù)算的落地，確保人員分配合理且積極性得到保障。

醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部則需要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院業(yè)務(wù)計(jì)劃預(yù)算，依據(jù)預(yù)算要求統(tǒng)籌醫(yī)院床位、門(mén)診出診安排、門(mén)診收費(fèi)、入院和出院費(fèi)用、藥品收入占比等，最大程度地保障醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)有序開(kāi)展且避免資源浪費(fèi)。

醫(yī)院的設(shè)備科、財(cái)務(wù)部、藥學(xué)部、后勤保障部以及其他部門(mén)，醫(yī)院的內(nèi)科、外科、急診科等各科室也需要相互配合執(zhí)行醫(yī)院的全面預(yù)算管理政策。

公立醫(yī)院一般以全面預(yù)算管理及支出控制系統(tǒng)為信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)和成本核算、全面核算等的快速銜接，通過(guò)信息化平臺(tái)輔助全面預(yù)算的編制與執(zhí)行、監(jiān)督，由此提升全面預(yù)算管理工作效率。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的常見(jiàn)問(wèn)題

（一）對(duì)全面預(yù)算管理的重視程度不足

我國(guó)最新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，財(cái)政部、衛(wèi)健委等部門(mén)多次強(qiáng)調(diào)推進(jìn)醫(yī)院的全面預(yù)算管理體系建設(shè)，雖然大多數(shù)公立醫(yī)院都建立了全面預(yù)算管理體系，但實(shí)際上醫(yī)院上下對(duì)于全面預(yù)算管理的認(rèn)知還存在一定的差異性。一些醫(yī)院更強(qiáng)調(diào)提升醫(yī)療服務(wù)供給能力、改善醫(yī)院科研水平、優(yōu)化醫(yī)院效益等，卻沒(méi)有完全明確全面預(yù)算管理與各目標(biāo)達(dá)成的關(guān)系。

一些醫(yī)院僅僅將全面預(yù)算作為一種形式化的工具，側(cè)重預(yù)算體系建設(shè)卻忽視與醫(yī)院財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)等充分結(jié)合的預(yù)算編制，預(yù)算的內(nèi)容不完全符合醫(yī)院自身情況，最終使全面預(yù)算淪為形式化工具而不能發(fā)揮全部功能。還有一些部門(mén)和科室的管理人員、基層醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算與本職工作的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，僅僅被動(dòng)地執(zhí)行部門(mén)或科室任務(wù)，缺乏在實(shí)踐中確保預(yù)算落地和推進(jìn)預(yù)算改進(jìn)的積極認(rèn)知與行動(dòng)，這也不利于公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的開(kāi)展。

（二）醫(yī)院全面預(yù)算的編制不合理

在公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的編制中，多采取增量預(yù)算法，以醫(yī)院預(yù)算期內(nèi)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)及相關(guān)影響因素為核心，在歷史數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)信息的挖掘預(yù)測(cè)下設(shè)計(jì)年度預(yù)算。實(shí)際上這個(gè)方法更多的是憑經(jīng)驗(yàn)編制預(yù)算內(nèi)容，忽視了醫(yī)療體系變革、醫(yī)院人員結(jié)構(gòu)調(diào)整、業(yè)務(wù)內(nèi)容和醫(yī)療服務(wù)需求變化等因素的影響，由此編制的成本費(fèi)用預(yù)算可操作性不強(qiáng)且可能造成不必要的資源浪費(fèi)。公立醫(yī)院的預(yù)算編制雖然關(guān)注業(yè)務(wù)需求和發(fā)展，但是往往更側(cè)重財(cái)務(wù)預(yù)算而沒(méi)有真正地與業(yè)務(wù)發(fā)展相掛鉤，導(dǎo)致資源配置中更強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益而缺乏業(yè)務(wù)導(dǎo)向，不利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率與質(zhì)量的同步優(yōu)化。還有一些公立醫(yī)院的全面預(yù)算內(nèi)容編制工作比較薄弱，沒(méi)有經(jīng)過(guò)全面討論、忽視基層科室和工作人員意見(jiàn)，存在經(jīng)驗(yàn)主義和拍腦門(mén)兒做決定的情況，不利于提升全面預(yù)算內(nèi)容的合理性。

（三）全面預(yù)算的執(zhí)行不到位

公立醫(yī)院全面預(yù)算的執(zhí)行就是醫(yī)院各預(yù)算歸口管理科室根據(jù)醫(yī)院年度預(yù)算組織業(yè)務(wù)活動(dòng)并完成工作目標(biāo)的過(guò)程，但實(shí)際上，受醫(yī)院內(nèi)部的各部門(mén)、科室業(yè)務(wù)復(fù)雜性和專業(yè)性的影響，不排除出現(xiàn)預(yù)算內(nèi)容本身與科室業(yè)務(wù)不吻合的情況，影響預(yù)算本身的執(zhí)行力。同時(shí)，醫(yī)院各部門(mén)、科室的人員復(fù)雜，特別是實(shí)習(xí)生、規(guī)培生等的流動(dòng)性較大，很難真正利用現(xiàn)有預(yù)算對(duì)各科室人員配置進(jìn)行完全有效的約束。即便是大多數(shù)醫(yī)院不斷加強(qiáng) HIS 等信息平臺(tái)的建設(shè)，卻因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)工作本身的特殊性和復(fù)雜性，很難完全保障醫(yī)院預(yù)算編制、執(zhí)行全過(guò)程中所需的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)可以真正準(zhǔn)確及時(shí)地上傳到平臺(tái)，這就無(wú)法規(guī)避信息不對(duì)稱的問(wèn)題的出現(xiàn)，且可能削弱基于信息共享的部門(mén)協(xié)同執(zhí)行能力。

（四）全面預(yù)算的考核與改進(jìn)機(jī)制相對(duì)欠缺

截止到2023年初，大多數(shù)公立醫(yī)院還處于探索構(gòu)建核心預(yù)算績(jī)效指標(biāo)體系、實(shí)現(xiàn)科學(xué)合理、細(xì)化量化、可比可測(cè)、動(dòng)態(tài)調(diào)整、共建共享的全面預(yù)算考核監(jiān)督之路上，多數(shù)沒(méi)有形成切實(shí)、精準(zhǔn)的考核方案。且醫(yī)院內(nèi)部的獎(jiǎng)罰制度與預(yù)算管理的銜接相對(duì)有限，這就導(dǎo)致一些預(yù)算執(zhí)行不到位的科室和部門(mén)可能被批評(píng)甚至處罰，但是并非全部的人員都會(huì)得到公平處罰，且一些獎(jiǎng)勵(lì)也更關(guān)注員工個(gè)人的貢獻(xiàn)或團(tuán)隊(duì)的貢獻(xiàn)，并沒(méi)有真正地與預(yù)算執(zhí)行銜接起來(lái)，這就不利于公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的優(yōu)化與改進(jìn)。

此外，很多公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理相對(duì)穩(wěn)定，并沒(méi)有在復(fù)雜環(huán)境下及時(shí)地進(jìn)行調(diào)節(jié)和改進(jìn)。如在2020年疫情影響下，很多公立醫(yī)院的醫(yī)療資源都出現(xiàn)了供應(yīng)緊張的局面，人力、物力和財(cái)力都受疫情影響出現(xiàn)了不同程度的分配困難問(wèn)題。2021年隨著公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的優(yōu)化和疫情防控的有序進(jìn)行，以上問(wèn)題得到了緩解。但是2022年末國(guó)家調(diào)整疫情防控策略后短時(shí)間內(nèi)公立醫(yī)院的醫(yī)療擠兌現(xiàn)象較為突出，很多公立醫(yī)院的呼吸科相關(guān)病患急速增長(zhǎng)，其他科室不得不抽調(diào)更多人力和設(shè)備幫助呼吸科相關(guān)病患進(jìn)行治療，這就使得公立醫(yī)院的人力、物力、財(cái)力等的合理配置難度增加。目前，大多數(shù)醫(yī)院固有的全面預(yù)算與復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)需求不完全吻合，都將人員和物資的快速調(diào)動(dòng)放在預(yù)算之前，忽視了調(diào)動(dòng)是否合理、對(duì)其他科室醫(yī)療服務(wù)供給是否有影響，雖然暫時(shí)解決了一些問(wèn)題，卻使得醫(yī)院的效益下降，且沒(méi)有完全保障好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

三、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理優(yōu)化建議

（一）提升醫(yī)院全面預(yù)算管理的地位

應(yīng)該在公立醫(yī)院發(fā)展中提升全面預(yù)算管理的戰(zhàn)略地位，確保全面預(yù)算管理真正納入醫(yī)院戰(zhàn)略管理內(nèi)容中，從戰(zhàn)略層面對(duì)全面預(yù)算管理加以重視。要注重醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)全面預(yù)算管理理念認(rèn)知的強(qiáng)化，通過(guò)專項(xiàng)學(xué)習(xí)會(huì)議、內(nèi)部討論會(huì)等方式引導(dǎo)醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)能夠真正理解全面預(yù)算管理的重要性和特殊性，并圍繞如何構(gòu)建或改進(jìn)更符合本院情況的全面預(yù)算體系積極發(fā)言，為后續(xù)的全面預(yù)算管理優(yōu)化創(chuàng)造條件。還需要強(qiáng)化醫(yī)院全面預(yù)算管理相關(guān)的文化氛圍，在醫(yī)院日常培訓(xùn)宣傳工作中都需要注重預(yù)算與醫(yī)院業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)優(yōu)化，預(yù)算與現(xiàn)代醫(yī)療資源優(yōu)化配置，預(yù)算與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)展及醫(yī)療水平進(jìn)步直接關(guān)聯(lián)，由此提升各部門(mén)、各科室人員執(zhí)行全面預(yù)算管理的積極性。

（二）結(jié)合醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理狀況細(xì)化預(yù)算編制

公立醫(yī)院的全面預(yù)算內(nèi)容編制要注重以精細(xì)化管理為目標(biāo)，兼顧醫(yī)院全部資源、資金、人才的合理分配，要在固有的編制內(nèi)容基礎(chǔ)上進(jìn)一步結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略環(huán)境厘清公立醫(yī)院資金鏈、經(jīng)營(yíng)（業(yè)務(wù)）鏈和價(jià)值鏈的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性，使醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)行為、財(cái)務(wù)行為建立起直接的關(guān)系，并且將業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)信息有機(jī)結(jié)合起來(lái)，編制更符合醫(yī)院自身情況且具備可操作性的完善、全面、細(xì)致的預(yù)算內(nèi)容，由此提高公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效益并使醫(yī)療資源得到合理分配。

（三）以更加合理的內(nèi)部控制機(jī)制保障全面預(yù)算執(zhí)行

要促進(jìn)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理發(fā)展，必須保障全面預(yù)算管理真正執(zhí)行下去，確保醫(yī)院各部門(mén)、科室和崗位工作可以精準(zhǔn)地達(dá)到相關(guān)預(yù)算要求。建議將醫(yī)院內(nèi)部控制與預(yù)算管理結(jié)合，以組織管理優(yōu)化、崗位權(quán)責(zé)明確、員工考核公平、業(yè)務(wù)內(nèi)容精準(zhǔn)為前提，奠定全面預(yù)算管理執(zhí)行的內(nèi)部基礎(chǔ)。同時(shí)通過(guò)內(nèi)部控制體系對(duì)全面預(yù)算執(zhí)行的全過(guò)程、全部關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)監(jiān)測(cè)出可能引發(fā)全面預(yù)算執(zhí)行偏差的隱患，并利用必要手段對(duì)其進(jìn)行糾正和改進(jìn)，由此提升全面預(yù)算管理的執(zhí)行能力。

（四）優(yōu)化全面預(yù)算考核與監(jiān)督體系

公立醫(yī)院全面預(yù)算的執(zhí)行要得到更好改善，并確保醫(yī)院發(fā)展中全面預(yù)算管理體系有序優(yōu)化，更好地發(fā)揮其功能，就需要優(yōu)化公立醫(yī)院全面預(yù)算的考核與監(jiān)督機(jī)制，及時(shí)啟動(dòng)全面預(yù)算的改進(jìn)方案。建立符合全面預(yù)算內(nèi)容并且可以明確各部門(mén)、各科室責(zé)任的全面預(yù)算管理考核評(píng)價(jià)機(jī)制，確?？己嗽u(píng)價(jià)與所有部門(mén)、科室、員工的切身利益緊密結(jié)合，在符合醫(yī)院內(nèi)部業(yè)績(jī)指標(biāo)、嚴(yán)格遵守按勞分配和公平效益原則的基礎(chǔ)上開(kāi)展全面預(yù)算執(zhí)行的考核工作。如果考核中發(fā)現(xiàn)全面預(yù)算執(zhí)行不到位、預(yù)算執(zhí)行偏差等問(wèn)題需要追根溯源，并對(duì)責(zé)任人進(jìn)行必要的教育、處罰等來(lái)降低后續(xù)類似問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)。如果部門(mén)或科室對(duì)全面預(yù)算管理執(zhí)行到位且效果卓越，或者為全面預(yù)算管理的改進(jìn)提供了有效意見(jiàn)，則需要給予獎(jiǎng)勵(lì)。

結(jié)語(yǔ)：

公立醫(yī)院需要在發(fā)展中不斷提升全面預(yù)算管理的地位，結(jié)合醫(yī)院自身情況構(gòu)建精細(xì)化的預(yù)算內(nèi)容，做好預(yù)算執(zhí)行的保障工作，同時(shí)開(kāi)展科學(xué)的考核與監(jiān)督，使全面預(yù)算管理在發(fā)展中不斷完善。