黃偉,金蘊(yùn),趙云春,鄭涌泉
作者單位: 310000 杭州市,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院
隨著中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展,合理用藥已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。在高速發(fā)展的現(xiàn)代化診療道路中,信息化、電子化的不斷完善進(jìn)一步推動(dòng)了醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展。合理用藥軟件是前置審核干預(yù)系統(tǒng)的核心,在處方審核中起到至關(guān)重要的作用,處方的質(zhì)量直接關(guān)系到疾病治療的效果與患者生命安全[1]。目前市面上前置審方系統(tǒng)形式多樣,但針對(duì)具體醫(yī)院審核規(guī)則不夠完備,內(nèi)容不夠全面,亟需通過對(duì)合理用藥干預(yù)系統(tǒng)不斷升級(jí)和改進(jìn),并根據(jù)實(shí)際情況開展門診處方前置審核,輔助醫(yī)師開具合理處方已成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的重點(diǎn)研究方向[2]。PDCA循環(huán)是由美國(guó)質(zhì)量管理專家Edwards Deming根據(jù)PDS演化而來,因此又稱“戴明環(huán)”,是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型,分為計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)4個(gè)階段[3]。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序,全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過程,就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程,這個(gè)過程就是按照PDCA循環(huán),不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)的。PDCA循環(huán)運(yùn)用在醫(yī)院管理中,可以有效改善存在醫(yī)療服務(wù)中的問題,優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)流程,擬定對(duì)策,具體實(shí)施,不斷循環(huán)改進(jìn)提高,最終建立一個(gè)科學(xué)、合理有效的管理模式[4]。我院門診藥師團(tuán)隊(duì)于2019年成立質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(continuous quality improvement,CQI)小組,遵循PDCA模式的各個(gè)步驟,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題分析解決,持續(xù)改進(jìn),不僅減少了用藥差錯(cuò),還提升了合理用藥水平與患者滿意度,同時(shí)減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷[5]?,F(xiàn)作回顧性總結(jié),報(bào)道如下。
1.1 資料來源與存在問題 收集2019年9月—2020年2月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院不合理處方,統(tǒng)計(jì)、分析存在的問題并運(yùn)用PDCA循環(huán)管理辦法,擬定改進(jìn)方案。同時(shí)收集2020年3—8月的數(shù)據(jù),對(duì)改進(jìn)前后的實(shí)際效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。我院2020年3月對(duì)合理用藥干預(yù)系統(tǒng)改進(jìn)前的發(fā)藥流程:為方便患者快速取藥,在醫(yī)師開具處方后,合理用藥干預(yù)系統(tǒng)會(huì)對(duì)全院醫(yī)師開具的醫(yī)囑進(jìn)行自動(dòng)審核,同時(shí)審方藥師也會(huì)在短時(shí)間內(nèi)對(duì)系統(tǒng)自動(dòng)審核未通過的醫(yī)囑進(jìn)行逐一審核,并及時(shí)聯(lián)系處方醫(yī)師確認(rèn)處方的合理性。由于我院門診處方量較大,目前仍存在以下問題:(1)系統(tǒng)警示信息不完善,超說明書用藥提示不及時(shí),用藥途徑警示不明顯;(2)系統(tǒng)自動(dòng)審核攔截機(jī)制單一,造成“假陽(yáng)性”處方;(3)醫(yī)師和審方藥師對(duì)部分藥品的用法用量不熟,按習(xí)慣開具醫(yī)囑和審核;(4)系統(tǒng)事后無(wú)審核差錯(cuò)報(bào)告分析等;(5)審方藥師與醫(yī)師之間對(duì)話窗口缺乏,溝通不夠便捷;(6)缺乏快捷雙簽界面,需要患者憑紙質(zhì)處方找醫(yī)師簽字。
1.2 PDCA循環(huán)模式具體執(zhí)行方法
1.2.1 P-計(jì)劃:收集資料找出問題主要原因,召開小組會(huì)議,采用頭腦風(fēng)暴從人、機(jī)、料、法、環(huán)5個(gè)方面分析根本原因(圖1),統(tǒng)計(jì)分析不合理處方類型(圖2),再根據(jù)80/20法則,將給藥途徑錯(cuò)誤和特殊人群用藥視為門診不合理處方干預(yù)的主要原因,以甘特圖制定詳細(xì)的計(jì)劃推進(jìn)表(圖3),并提出改進(jìn)目標(biāo)。2019年9月—2020年2月我院門診處方共314 171張,其中干預(yù)不合理處方共33 774張,處方干預(yù)率為10.75%,處方干預(yù)率=干預(yù)處方數(shù)/門診總處方數(shù)×100%。本次活動(dòng)圈能力為(總分5分,自評(píng)分?jǐn)?shù)3.8分),目標(biāo)值[6]=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力=4.45%,確定改進(jìn)方案和對(duì)策。
圖1 審方差錯(cuò)原因分析
圖2 2019年9月—2020年2月全院不合理處方干預(yù)
圖3 活動(dòng)計(jì)劃擬定
1.2.2 D-實(shí)施:于2020年3月起按照制定計(jì)劃實(shí)施改進(jìn),具體計(jì)劃如下:(1)除審方藥師對(duì)系統(tǒng)自動(dòng)審核的不合理處方再次審核外,門診調(diào)配藥師在調(diào)配藥品的過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方,及時(shí)通知開方醫(yī)師確認(rèn)修改,并同時(shí)上傳至門診釘釘群內(nèi)分享;(2)審方藥師聯(lián)合醫(yī)院信息科和醫(yī)務(wù)科,建立更完善的規(guī)則覆蓋面,結(jié)合藥品說明書和醫(yī)院的超說明書備案,對(duì)審方系統(tǒng)的規(guī)則進(jìn)行可視化圖形編輯,如丁二磺酸腺苷蛋氨酸腸溶片(圖4);(3)細(xì)化合理用藥干預(yù)系統(tǒng)的規(guī)則等級(jí),做到層級(jí)分明,每條處方有據(jù)可循,有理可依;(4)改進(jìn)醫(yī)師開方干預(yù)界面,實(shí)時(shí)審核,審方藥師發(fā)現(xiàn)問題可以通過窗口及時(shí)與醫(yī)師溝通,必要時(shí)可在線雙簽,快速完成對(duì)處方的審核;(5)每月對(duì)統(tǒng)計(jì)到的不合理處方進(jìn)行分類,對(duì)處方點(diǎn)評(píng)回顧分析,并和醫(yī)師、藥師一同學(xué)習(xí)討論,審方藥師再對(duì)處方的用法進(jìn)行更新,加入系統(tǒng)的攔截規(guī)則。如此發(fā)現(xiàn)問題,解決問題,形成一個(gè)管理循環(huán)。
圖4 對(duì)規(guī)則進(jìn)行可視化圖形編輯(以丁二磺酸腺苷蛋氨酸腸溶片為例)
1.2.3 C-檢查:通過半年時(shí)間對(duì)改進(jìn)計(jì)劃的落實(shí),2020年3—8月全院門診處方供298 609張,其中不合理處方共11 954張,處方干預(yù)率為4.00%。醫(yī)院處方量與前6個(gè)月相比,門診處方量有所下降,直接干預(yù)的處方數(shù)量減少21 820張,處方干預(yù)率下降6.75%。門診處方干預(yù)率由2019年9月—2020年2月的10.75%,降至2020年3—8月的4.00%,達(dá)到預(yù)期目標(biāo),見圖5。
圖5 改進(jìn)前后不合理處方干預(yù)率比較
1.2.4 A-處理:通過半年對(duì)門診藥房審方機(jī)制的改進(jìn),對(duì)改進(jìn)后的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析,結(jié)合CQI的意見和建議,將其中有效的措施和規(guī)則納入合理用藥干預(yù)系統(tǒng)中,并不斷總結(jié)審方過程中發(fā)現(xiàn)的不足,納入另一個(gè)PDCA循環(huán),不斷降低不合理處方的干預(yù)率。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/率(%)表示,組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
改進(jìn)合理用藥系統(tǒng)后,經(jīng)人工干預(yù)的不合理處方明顯降低(表1),不同類型的差錯(cuò)數(shù)也有顯著改善(表2)。審方系統(tǒng)可以在醫(yī)師開具處方時(shí)做到明顯提示,能夠有效幫助醫(yī)師把握用法用量,對(duì)絕大部分的不合理處方做到精準(zhǔn)攔截并給出警示信息,在系統(tǒng)通過的處方中未發(fā)現(xiàn)“假陽(yáng)性”處方;審方藥師可以在新的發(fā)藥流程(圖6)下更快并且更有針對(duì)性地審核門診處方,對(duì)特殊個(gè)體用藥以及未備案的超說明書用藥審方藥師可以更快捷地通過審方窗口和醫(yī)師溝通,完成在線雙簽,完成備案,再更新系統(tǒng)規(guī)則,形成良性循環(huán),不斷完善整個(gè)審方系統(tǒng),大幅度降低了審方藥師和醫(yī)師的工作量,減少患者退藥率,提高了患者、醫(yī)師和藥師三方的滿意度。
表1 改進(jìn)前后審方差錯(cuò)率
表2 改進(jìn)前后差錯(cuò)數(shù)比較 (張)
圖6 改進(jìn)后的發(fā)藥流程
我們結(jié)合PDCA管理模式,不斷優(yōu)化及更改前置審方系統(tǒng)規(guī)則,在用藥干預(yù)上取得了顯著成效,對(duì)干預(yù)系統(tǒng)規(guī)則的循環(huán)式優(yōu)化可以及時(shí)反饋?zhàn)钚碌膶彿铰┒?提高審方系統(tǒng)的效率。改進(jìn)前的干預(yù)率為10.75%,改進(jìn)后的干預(yù)率為4.00%,干預(yù)率降低了6.75%,也避免了“假陽(yáng)性”處方的發(fā)生。合理用藥系統(tǒng)在前置審方中,通過系統(tǒng)“預(yù)審”可以剔除相當(dāng)比例的不合理處方,審方藥師在“二審”中可以在30 s內(nèi)對(duì)系統(tǒng)通過的處方再次審核確認(rèn),及時(shí)和醫(yī)師溝通,最后在調(diào)配藥師端“三審”環(huán)節(jié),可以避免一部分“多時(shí)段、多科室、多處方、多藥品”造成的不合理處方[7]。在合理用藥系統(tǒng)改進(jìn)前2周內(nèi),審方藥師對(duì)處方退回修改數(shù)量短時(shí)間內(nèi)急劇增加,易造成和醫(yī)師的對(duì)立情緒,在后來系統(tǒng)的不斷完善過程中,對(duì)立情緒明顯緩和,醫(yī)師和審方藥師的滿意度也明顯提高,隨著藥品種類的增多,藥物聯(lián)用的情況也會(huì)越來越普遍,審方藥師退回建議修改的醫(yī)囑會(huì)有所增多,該過程需要醫(yī)師藥師的長(zhǎng)期配合[8]。
超說明書用藥方面仍然存在用藥困難,主要體現(xiàn)在超說明書用藥途徑,適應(yīng)征以及藥品的用法用量上[9]。藥物的說明書更新周期長(zhǎng),而臨床數(shù)據(jù)更新快,因此超說明書用藥一直是前置審方上的一個(gè)難點(diǎn)[10]。故需要審方藥師和醫(yī)師共同努力,及時(shí)對(duì)我院超說明書用藥完成備案,并對(duì)未備案但確定使用的超說明書用藥能夠快速溝通確認(rèn),線上完成雙簽,減少患者取藥時(shí)間。預(yù)防用藥與診斷之間存在的矛盾也增加了對(duì)審方藥師審核難度,如術(shù)后預(yù)防感染藥物以及預(yù)防胃潰瘍藥物等,醫(yī)師為方便患者會(huì)提早開具該類藥物,卻未在診斷中體現(xiàn),被合理用藥系統(tǒng)自動(dòng)判斷為不合理處方而退回,在以后的工作中該類問題需要審方藥師及時(shí)匯總和醫(yī)師溝通,減少此類邏輯上的矛盾問題,如在診斷欄中增加備注選項(xiàng),預(yù)防用藥或相關(guān)診斷。CQI工作小組針對(duì)超說明書用藥,應(yīng)根據(jù)最新的藥事委員會(huì)相關(guān)會(huì)議內(nèi)容,在醫(yī)務(wù)科、信息科、藥劑科等職能科室的商榷下有序改進(jìn)。
綜上所述,PDCA循環(huán)是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過程,需要多方面的協(xié)調(diào)幫助,在改進(jìn)的過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題,總結(jié)問題,解決問題[11]。本研究主要針對(duì)門診藥房的審方系統(tǒng),今后也可應(yīng)用在病區(qū)藥房和PIVAS審方系統(tǒng)中。
利益沖突:所有作者聲明無(wú)利益沖突。