姜勇

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院兒童康復(fù)科 商丘 476100）

顱腦損傷是由于外力作用于頭部，造成的腦組織器質(zhì)性損傷，分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷，是一種神經(jīng)外科常見疾病[1]。其常見癥狀包括頭痛、神經(jīng)功能損害和意識(shí)障礙等，腦震蕩、腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫也屬于顱腦損傷典型癥狀，具有高死亡率和高致殘率、預(yù)后差等特點(diǎn)。同時(shí)，幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，對(duì)顱腦損傷的敏感度更高，而大多數(shù)兒童由于好動(dòng)及脆弱的特點(diǎn)導(dǎo)致其自我保護(hù)能力差，發(fā)生顱腦損傷的概率更高，危險(xiǎn)性更大。輕微或無(wú)癥狀患者可行保守治療，對(duì)癥處理。嚴(yán)重開放性顱腦損傷常行清創(chuàng)縫合術(shù)，閉合性顱腦損傷如有顱內(nèi)血腫、腦疝等常用去骨瓣減壓術(shù)、開顱血腫清除術(shù)等治療。但手術(shù)治療對(duì)大腦神經(jīng)系統(tǒng)損害較大，術(shù)后早期的恢復(fù)性治療可以改善預(yù)后，對(duì)患者意義重大[2]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMA）通過脈沖磁場(chǎng)刺激相應(yīng)腦組織興奮來(lái)調(diào)節(jié)神經(jīng)功能[3]，但患者術(shù)后血氧提升、神經(jīng)功能快速康復(fù)仍有一定限制，而高壓氧治療主要用于改善術(shù)后腦組織缺氧，有利于患者康復(fù)。本研究探討rTMS 與高壓氧聯(lián)合治療對(duì)顱腦損傷康復(fù)期患兒神經(jīng)功能的影響，旨在為臨床患兒神經(jīng)功能快速恢復(fù)提供支持。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年7 月至2022 年12 月商丘市第一人民醫(yī)院收治的顱腦損傷恢復(fù)期患兒82 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各41例。對(duì)照組男22 例，女19 例；年齡1～11 歲，平均（4.57±2.54）歲；致傷原因：高空墜落2 例，跌倒磕撞8 例，車禍21 例，重物砸傷7 例，其他3 例。試驗(yàn)組男23 例，女18 例；年齡1～10 歲，平均（4.18±2.84）歲；致傷原因：高空墜落2 例，跌倒磕撞9 例，車禍22 例，重物砸傷6 例，其他2 例。兩組患兒年齡、性別、致傷原因等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜14 歲；經(jīng)頭顱核磁共振成像（MRI）及CT 掃描后確診為顱腦損傷并處于康復(fù)期；患兒家屬知曉本研究且簽署知情同意書；患兒生命體征平穩(wěn)，家屬及患兒可配合本研究開展。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有運(yùn)動(dòng)及肢體活動(dòng)障礙；患有精神障礙或存在智力認(rèn)知障礙；病情危重?zé)o法配合治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 治療方法 兩組患兒均已進(jìn)行顱腦損傷急性期抗感染、止血、降低顱內(nèi)壓等相關(guān)治療且生命體征平穩(wěn)。對(duì)照組采用rTMS 治療：協(xié)助患兒采取仰臥位或坐位，調(diào)節(jié)脈沖磁場(chǎng)刺激參數(shù)，采用20 Hz 頻率及80%閾值刺激1 s，刺激強(qiáng)度0.72 T，每次間歇時(shí)間6 s，時(shí)限100 μs，每次25 序列，每天1 次，每周6 次，連續(xù)治療4 周。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧治療：高壓氧壓力設(shè)定為0.2 MPa，根據(jù)需要酌情增減，加壓20 min，吸氧1 h，后間隔15 min 停氧吸取空氣，每日循環(huán)3 次，連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前、治療4 周后對(duì)比兩組炎癥介質(zhì)水平、神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能恢復(fù)情況。（1）炎癥介質(zhì)水平。于治療前、治療4 周后取患兒肘靜脈血適量，采用3 000 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液放置于-80℃冰箱中，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。（2）神經(jīng)功能。于治療前、治療4 周后采用神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)（面癱及凝視、意識(shí)水平、上下肢運(yùn)動(dòng)、視野、感覺和語(yǔ)言等）進(jìn)行判定來(lái)評(píng)估神經(jīng)功能，滿分為42 分[4]。評(píng)分越低則表示患兒神經(jīng)功能恢復(fù)越好；（3）肢體運(yùn)動(dòng)功能。于治療前、治療4 周后采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能測(cè)評(píng)法（FMA）評(píng)估肢體運(yùn)動(dòng)功能，量表滿分100 分，共包含50 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分3 等級(jí)。評(píng)分越高表示患兒上下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。（4）認(rèn)知功能。于治療前、治療4 周后采用認(rèn)知功能評(píng)定表（LOTCA）評(píng)估患兒認(rèn)知能力（空間知覺、定向運(yùn)用、視知覺及思維能力），量表滿分119分。評(píng)分越高表示患兒認(rèn)知能力越強(qiáng)，神經(jīng)功能康復(fù)程度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能比較 治療前，兩組NIHSS 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組NIHSS 評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分比較（分，±s）

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2.2 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 治療前，兩組IL-6、TNF-α、CRP 水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組IL-6、TNF-α、CRP 水平均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

注：與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組運(yùn)動(dòng)功能比較 治療前，兩組上肢、下肢FMA 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組上肢、下肢FMA 評(píng)分均高于治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后上肢、下肢FMA 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后上肢、下肢FMA 評(píng)分比較（分，±s）

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2.4 兩組認(rèn)知功能比較 治療前，兩組LOTCA 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組LOTCA 評(píng)分均高于治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后LOTCA 評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后LOTCA 評(píng)分比較（分，±s）

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3 討論

全身?yè)p傷中約1/5 的損傷為顱腦損傷，是神經(jīng)外科常見的損傷之一[5]。顱腦損傷患者病情大多復(fù)雜，疾病進(jìn)展迅速，如患者恢復(fù)期治療不當(dāng)，即便獲得再快速的救治也常易發(fā)生缺血低氧性損傷，促使疾病的發(fā)生發(fā)展，為患者帶來(lái)不良的預(yù)后及不利影響。而顱腦損傷后，大腦中樞神經(jīng)受損，釋放各種激素使患者缺血缺氧，造成神經(jīng)功能損傷。

高壓氧治療是高壓條件下給予顱腦損傷患者氧氣吸入，通過提高腦部組織血氧水平來(lái)有效緩解缺氧狀況，增加氧彌散能力及腦組織氧分壓，還能進(jìn)一步修復(fù)低氧造成的繼發(fā)性損傷，同時(shí)促進(jìn)建立腦部側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)缺損功能恢復(fù)[6]。高壓氧治療能保護(hù)神經(jīng)功能，有效降低血管通透性以減少血液循環(huán)，減輕腦水腫等[7]。rTMS 即重復(fù)經(jīng)顱刺激術(shù)，主要通過多個(gè)磁帶發(fā)生器產(chǎn)生電流刺激大腦功能區(qū)，使細(xì)胞去極化，提高細(xì)胞活性，促使腦細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育，加快神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，此外rTMS 還可增加細(xì)胞膜通透性和酶活性，促進(jìn)患處血流代償性增加，以加快損傷細(xì)胞的自我修復(fù)[8]。

NIHSS 評(píng)分是反映大腦神經(jīng)功能常用的指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患兒NIHSS 評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，表明試驗(yàn)組采用rTMS 與高壓氧聯(lián)合治療對(duì)于損傷神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)效果更好。分析原因?yàn)?，在?jīng)顱磁刺激治療基礎(chǔ)上加用高壓氧治療，可增加血氧含量，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷程度，促進(jìn)其恢復(fù)[11～12]。劉靜等[13]研究也證明聯(lián)合高壓氧治療急性缺血性腦卒中患者后其NIHSS 評(píng)分低于基礎(chǔ)治療組，表示高壓氧聯(lián)合治療后神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)更好，與本研究結(jié)果類似。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患兒治療后上下肢FMA 評(píng)分均高于治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組。FMA 評(píng)分由上下肢功能運(yùn)動(dòng)評(píng)分組成，評(píng)分越高，運(yùn)動(dòng)功能越好[14]，兩組患兒均采用rTMS 治療，其可刺激腦源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子的表達(dá)，有助于恢復(fù)大腦功能，進(jìn)而改善肢體運(yùn)動(dòng)能力[15]，而高壓氧可促進(jìn)腦組織和周圍組織的循環(huán)代謝，有助于神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)生長(zhǎng)，更加快了其運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，因此試驗(yàn)組FMA 評(píng)分更高。與黃碩等[16]研究顯示高壓氧參與神經(jīng)修復(fù)，改善運(yùn)動(dòng)功能相符。

神經(jīng)功能受損也會(huì)影響患者認(rèn)知水平，而LOTCA 量表可以量化評(píng)估患者的認(rèn)知水平，對(duì)患者認(rèn)知障礙程度進(jìn)行全面評(píng)估[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患兒LOTCA 評(píng)分均高于治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組。側(cè)面印證了神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，rTMS 直接作用于大腦皮質(zhì)，促進(jìn)神經(jīng)元的興奮，從而改善患兒認(rèn)知功能，且易于接受，對(duì)患兒更實(shí)用；高壓氧促進(jìn)修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，可以加快認(rèn)知功能的恢復(fù)。呂銘新等[18]同樣將rTMS 聯(lián)合高壓氧與rTMS直接治療相比，通過量表評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果得出rTMS 聯(lián)合高壓氧對(duì)患者認(rèn)知功能的恢復(fù)效果更為顯著，與本研究結(jié)果相符。

有研究發(fā)現(xiàn)顱腦損傷后會(huì)釋放大量?jī)翰璺影?，出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，從而影響腦神經(jīng)功能[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組炎癥介質(zhì)水平均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，表明試驗(yàn)組患兒治療方法可以更有效降低炎癥介質(zhì)表達(dá)水平，減少炎癥反應(yīng)發(fā)生率。相關(guān)研究顯示，IL-6、TNF-α、CRP 水平可很好地反映患者體內(nèi)炎癥狀態(tài)和腦損傷程度[2]，而rTMS 聯(lián)合高壓氧治療可以很好抑制中性粒細(xì)胞在病灶處集聚，減少腦損傷并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，rTMS 聯(lián)合高壓氧治療顱腦損傷康復(fù)期患兒，能有效提高患兒認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)能力，降低炎癥介質(zhì)水平，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。