付佩彩 葉盛 李志軍

在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中，探索適合神經(jīng)病學(xué)自身特質(zhì)，能夠增強(qiáng)學(xué)員參與式學(xué)習(xí)，讓學(xué)員快速適應(yīng)神經(jīng)病學(xué)臨床特點(diǎn)的教學(xué)模式十分必要[1-2]。在近一年華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)病學(xué)的臨床帶教中，臨床帶教老師結(jié)合常見病、疑難病及多學(xué)科診治病例庫，將病例導(dǎo)入式教學(xué)融入BOPPPS 教學(xué)模式，并依據(jù)臨床帶教需求，將部分BOPPPS 教學(xué)模式環(huán)節(jié)調(diào)整至課前及課后完成。通過《自主學(xué)習(xí)能力形成性評價自評表》《教學(xué)效果評價表》及臨床考核對該教學(xué)模式進(jìn)行效果評價，結(jié)果顯示使用該教學(xué)模式對學(xué)員進(jìn)行有針對性的帶教可提高學(xué)員自學(xué)能力和學(xué)習(xí)效率，有助于快速提高學(xué)員臨床技能，同時有助于加強(qiáng)臨床教學(xué)的科學(xué)性和系統(tǒng)性，促進(jìn)教師臨床教學(xué)能力提高?，F(xiàn)將此教學(xué)方法總結(jié)如下。

1 神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)的課程特點(diǎn)與教學(xué)現(xiàn)狀

神經(jīng)病學(xué)是獨(dú)立的二級學(xué)科，病種涉及廣泛，常見病、疑難病種多；同時又與精神心理科、內(nèi)科系統(tǒng)相交叉，涉及基礎(chǔ)知識多；此外本院神經(jīng)內(nèi)科又細(xì)分為腦血管病、神經(jīng)遺傳變性病、神經(jīng)免疫病、癲癇、運(yùn)動障礙疾病、神經(jīng)重癥、神經(jīng)心理等亞?？?，各亞?？苾?nèi)涉及神經(jīng)科內(nèi)檢查多，包括肌電圖、肌活檢、腦電圖、腰椎穿刺等，臨床診治困難[3]。在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中存在以下特點(diǎn)及問題：（1）臨床病例表現(xiàn)復(fù)雜、同癥異病、同病異像、急危重癥以及多學(xué)科交叉病例多。（2）涉及神經(jīng)生理、神經(jīng)解剖、神經(jīng)病理以及內(nèi)科等多學(xué)科基礎(chǔ)知識，知識點(diǎn)繁雜、名詞術(shù)語抽象。（3）神經(jīng)內(nèi)科需要定位及定性診斷，但本科教學(xué)中神經(jīng)病學(xué)課時少，學(xué)生對查體、定位定性診治基礎(chǔ)薄弱，獨(dú)立分析病情、處理危急情況能力較弱。（4）傳統(tǒng)臨床教學(xué)主要是帶教老師在查房及操作的過程中進(jìn)行示教講解以及定期的理論授課，此種帶教方法缺乏系統(tǒng)性，且存在教師主導(dǎo)，學(xué)生參與度低的問題，學(xué)習(xí)效果取決于學(xué)員個體素質(zhì)，不利于學(xué)員整體臨床思維及診療能力的提高。

2 病例導(dǎo)入式教學(xué)與BOPPPS 教學(xué)模式

病例導(dǎo)入式教學(xué)以病例分析為先導(dǎo)、以問題討論為主體，其優(yōu)勢在于可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其臨床思維[4-5]。病例導(dǎo)入法在其他學(xué)科教學(xué)應(yīng)用中具有良好效果[6-11]，能夠在提高教學(xué)成績的同時提升學(xué)員病例診治能力[12]，前期研究及相關(guān)的教學(xué)實(shí)踐亦顯示，病例導(dǎo)入式教學(xué)在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中可提高學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力及學(xué)習(xí)效率[1-2，13]。

BOPPPS 教學(xué)模式是1976 年由溫哥華大學(xué)的道格拉斯·克爾團(tuán)隊創(chuàng)建，該模式將課堂教學(xué)模塊化分解為6 個環(huán)節(jié)：導(dǎo)言（bridge-in，B）、學(xué)習(xí)目標(biāo)（objective，O ）、前測（pre-test，P）、參與式學(xué)習(xí)（participatory learning，P）、后測（post-test，P）和總結(jié)（summary，S）。該教學(xué)模式核心是以學(xué)生“參與式”=“體驗式”互動和反饋來激發(fā)學(xué)生充分主動學(xué)習(xí)的興趣，進(jìn)一步提高學(xué)習(xí)的深度和廣度。近年來，BOPPPS 教學(xué)模式在我國工科教學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中也有初步探索，并取得了較好效果[14-16]。

3 病例導(dǎo)入式教學(xué)聯(lián)合BOPPPS 教學(xué)模式在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的探索與實(shí)踐

3.1 授課對象以及臨床教學(xué)的實(shí)施過程

該教學(xué)模式的授課對象為所有在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)的學(xué)員，包括研究生（碩士/博士研究生）、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師。依據(jù)輪轉(zhuǎn)安排，將學(xué)員分為4～6 名的學(xué)習(xí)小組，建立培訓(xùn)醫(yī)師群及各小組微信群以便課程通知及授課執(zhí)行，由臨床教學(xué)教師給予小組組內(nèi)授課或多小組同時授課。由各亞?？茙Ы汤蠋熯x擇符合亞?？铺攸c(diǎn)病例，并設(shè)定學(xué)習(xí)目標(biāo)，所有臨床帶教老師對病例導(dǎo)入式教學(xué)聯(lián)合BOPPPS 教學(xué)模式進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

3.2 病例庫（包括常見病、疑難病及多學(xué)科診治病例）建立

以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科各亞?？疲X血管病、神經(jīng)遺傳變性病、神經(jīng)免疫病、癲癇、運(yùn)動障礙疾病、肌病、神經(jīng)重癥、神經(jīng)心理）常見病、多發(fā)病的臨床路徑為依據(jù)，并結(jié)合本科室慕課課程及各單元教學(xué)目標(biāo)，選取典型案例建立各教學(xué)單元常見病案例庫。根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科長期傳承的疑難病例討論制度以及診斷明確完整的疑難病例資料檔案和隨訪，建立各教學(xué)單元疑難病案例庫?；诒究剖遗c醫(yī)院內(nèi)各?？平⒌亩鄬W(xué)科診治團(tuán)隊（腦血管病、免疫介導(dǎo)性疾病、顱內(nèi)脫髓鞘等）的會議紀(jì)要以及病例資料，建立多學(xué)科診治病例庫。病例庫包括各病例基本信息，相關(guān)檢驗、檢查、影像資料，診治、預(yù)后隨訪信息，以及相似病例；同時包含疾病相關(guān)診治指南、專家共識。各病例庫在各亞?？茍F(tuán)隊協(xié)作下已完成初步構(gòu)建，并在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步擴(kuò)充。

3.3 以疾病“重癥肌無力”為例的病例導(dǎo)入式教學(xué)聯(lián)合BOPPPS 教學(xué)模式的案例

該教學(xué)模式流程如下，見圖1。

圖1 病例導(dǎo)入式教學(xué)聯(lián)合BOPPPS 教學(xué)模式流程

導(dǎo)言（bridge-in，B）階段依據(jù)重癥肌無力相關(guān)的教學(xué)內(nèi)容和學(xué)員的特點(diǎn)，選取案例庫中適合案例，使用慕課制作適合授課內(nèi)容的小視頻、幻燈片（power point，PPT）、影像系統(tǒng)圖片庫等，通過給予學(xué)員病例基本信息、提出與該次課程相關(guān)的問題、給予不同疾病導(dǎo)致“眼瞼下垂”圖片來吸引學(xué)員的注意力，引發(fā)學(xué)員的求知欲，引導(dǎo)學(xué)員對重癥肌無力及相關(guān)疾病鑒別進(jìn)行主動學(xué)習(xí)。導(dǎo)言部分在課前3 d 通過微信群發(fā)布給擬授課學(xué)員，并在授課時依據(jù)導(dǎo)言部分進(jìn)行授課內(nèi)容導(dǎo)入。

學(xué)習(xí)目標(biāo)（objective，O）階段明確提出教學(xué)單元學(xué)習(xí)目標(biāo)，讓學(xué)員明確該次課程的目的，告知學(xué)員通過該次課應(yīng)該掌握什么知識，將所學(xué)知識可以運(yùn)用到何處等，讓學(xué)生帶著目的進(jìn)行學(xué)習(xí)。以重癥肌無力為例，此階段告知學(xué)員學(xué)習(xí)目標(biāo)包括重癥肌無力發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則，并需進(jìn)一步探索相關(guān)抗體檢測意義及必要性，不同抗體陽性臨床特點(diǎn)，重癥肌無力免疫治療及胸腺切除手術(shù)治療進(jìn)展；此外，學(xué)習(xí)目標(biāo)包括可引起“眼瞼下垂”及全身無力相關(guān)疾病鑒別要點(diǎn)。學(xué)習(xí)目標(biāo)在課前2～3 d，導(dǎo)言發(fā)布后通過微信群告知學(xué)員，告知方式應(yīng)簡潔明確，給予學(xué)員自主學(xué)習(xí)課本及檢索文獻(xiàn)時間。同時，在授課時上再次強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)目標(biāo)。

前測（pre-test，P）對病例相關(guān)知識點(diǎn)的理解和掌握情況，此部分需要臨床帶教老師提前通過線上形式（問卷星）評估學(xué)員對授課內(nèi)容的了解情況及對導(dǎo)言病例的理解能力，并依據(jù)前測成績調(diào)整授課重點(diǎn)。在授課過程中，導(dǎo)入課程及明確學(xué)習(xí)目標(biāo)后，通過開放性提問進(jìn)一步評估學(xué)員掌握授課內(nèi)容的程度，以在參與式學(xué)習(xí)階段進(jìn)行有針對性授課。以重癥肌無力為例，線上形式前測內(nèi)容以多選題為主，題干內(nèi)容可為：（1）抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（muscle-specific receptor tyrosine kinase，MuSK）抗體陽性重癥肌無力的臨床特點(diǎn)包括？（2）重癥肌無力免疫治療包括？（3）胸前切除推薦應(yīng)用于下列哪種情況？等一系列問題；授課過程中以簡答題目為主。

參與式學(xué)習(xí)（participatory learning，P）參與式學(xué)習(xí)是BOPPPS 教學(xué)模式的重點(diǎn)，亦是病例導(dǎo)入與BOPPPS 融合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床帶教教師需對授課知識點(diǎn)思考理解后進(jìn)行教學(xué)，授課從導(dǎo)言部分開始，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)目標(biāo)，加入情景模擬，結(jié)合常見病、疑難病及多學(xué)科診療病例特點(diǎn)，并提出病例相關(guān)問題進(jìn)行小組內(nèi)模擬查體，討論及結(jié)論匯報等，達(dá)到教師與學(xué)員以及學(xué)員與學(xué)員之間互動以調(diào)動學(xué)員學(xué)習(xí)的積極主動性，提高教學(xué)效果。以重癥肌無力為例，給予主訴后，由學(xué)員之間進(jìn)行模擬問診，注意問診病例特點(diǎn)，包括肌無力特點(diǎn)，有無晨輕暮重，休息后緩解，發(fā)病前有無感染等；查體需包含各個部位肌力，以及對肌力的描述。討論環(huán)節(jié)需提出此病例治療方案，常規(guī)治療效果差的情況應(yīng)如何選擇進(jìn)一步免疫治療等。參與式學(xué)習(xí)需充分調(diào)動學(xué)員積極性，主動參與，自主分析。

后測（post-test，P）帶教老師在課程后（課后當(dāng)天）通過網(wǎng)絡(luò)問卷方式，以問卷調(diào)查、提問、病例（案例庫）分析考核等多種方式檢測學(xué)員的學(xué)習(xí)效果，檢驗學(xué)員是否完成既定的學(xué)習(xí)目標(biāo)，以實(shí)時反饋學(xué)生對授課單元內(nèi)容的掌握情況。以重癥肌無力為例，后測內(nèi)容以多選題及簡答題為主，題干內(nèi)容與前測相仿，同時后測內(nèi)容加入題庫中難治性重癥肌無力病例診療分析，以進(jìn)一步評估學(xué)員學(xué)習(xí)情況。

總結(jié)（summary，S）由帶教老師引導(dǎo)學(xué)員總結(jié)該次課的重點(diǎn)內(nèi)容，對病例進(jìn)行進(jìn)一步分析總結(jié)，幫助學(xué)員形成清晰的知識脈絡(luò)，強(qiáng)化重點(diǎn)難點(diǎn)，同時預(yù)告下堂課內(nèi)容。此外，在后測完成后，帶教老師需對學(xué)員后測成績進(jìn)行總結(jié)，以評估教學(xué)效果，并在此后授課中結(jié)合學(xué)員自身特點(diǎn)設(shè)置授課內(nèi)容及方式。同時，所有亞?？茙Ы探處煻ㄆ谶M(jìn)行總結(jié)分析，以提高教學(xué)水平。

3.4 病例導(dǎo)入式教學(xué)聯(lián)合BOPPPS 教學(xué)模式評估

學(xué)員每2 月進(jìn)行1 次亞?？戚啌Q，亞?？戚啌Q前進(jìn)行此階段考核。根據(jù)各亞?？瞥Ｒ姴　⒁呻y病及多學(xué)科診治病例的重點(diǎn)和難點(diǎn)設(shè)計病例分析題，要求學(xué)員完成診斷、鑒別診斷、下一步檢查、診治、治療選擇及疾病診治最新研究進(jìn)展。同時設(shè)置技能考核，考核學(xué)員對新收治患者獨(dú)立問診、查體、擬診治、相關(guān)檢查結(jié)果分析及危急情況處理能力。由教學(xué)考核小組對學(xué)員考核給予打分。此外，針對此教學(xué)方法發(fā)放《自主學(xué)習(xí)能力形成性評價自評表》《教學(xué)效果評價表》。《自主學(xué)習(xí)能力形成性評價自評表》包括學(xué)員學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)、自學(xué)能力、學(xué)習(xí)效率、檢索及分析文獻(xiàn)能力、解決臨床實(shí)際問題、疾病診治信心、對今后臨床的幫助以及學(xué)員滿意度方面由學(xué)員自評?！督虒W(xué)效果評價表》由帶教教師對學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維、規(guī)范診療流程、病例診治能力、疾病進(jìn)展了解程度、考核結(jié)果進(jìn)行評價，同時由帶教教師對該教學(xué)模式認(rèn)可度評價。

2022 年4—9 月共發(fā)放調(diào)查表72 份（學(xué)員考核后發(fā)放），全部有效回收?！秾W(xué)員自主學(xué)習(xí)能力形成性評價自評表》調(diào)查結(jié)果顯示：95%（68/72）的學(xué)員認(rèn)為病例導(dǎo)入式教學(xué)聯(lián)合BOPPPS 教學(xué)模式有助于學(xué)習(xí)興趣培養(yǎng)；98%（71/72）及97%（70/72）的學(xué)員認(rèn)為有助于自學(xué)能力及學(xué)習(xí)效率提高；93%（67/72）的學(xué)員認(rèn)為有助于檢索及分析文獻(xiàn)能力提高；92%（66/72）及98%（71/72）的學(xué)員認(rèn)為可有效解決臨床實(shí)際問題及疾病診治信心提高；96%（68/72）的學(xué)員認(rèn)為對今后臨床幫助大；97%（70/72）的學(xué)員對該教學(xué)方式滿意。

《帶教老師教學(xué)效果評價表》調(diào)查（由帶教導(dǎo)師對每位學(xué)員考核后進(jìn)行評價，一學(xué)員一評價，與學(xué)員自評同時進(jìn)行）結(jié)果顯示：93%（67/72）的帶教老師認(rèn)為病例導(dǎo)入式教學(xué)聯(lián)合BOPPPS 教學(xué)模式有助于提高學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力；95%（68/72）的帶教老師認(rèn)為有助于提高學(xué)員臨床思維；90%（65/72）及93%（67/72）的帶教老師認(rèn)為有助于規(guī)范學(xué)員診療流程及提高疾病診治能力；90%（65/72）的帶教老師認(rèn)為有助于提高學(xué)員了解疾病診療進(jìn)展。此外，在階段考核中，90%（65/72）的學(xué)員考核結(jié)果為優(yōu)秀或良好。100%（72/72）的帶教老師認(rèn)為較傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，病例導(dǎo)入式教學(xué)聯(lián)合BOPPPS教學(xué)模式教學(xué)效果滿意，且有助于自身臨床及帶教能力提高。教研室組織帶教老師對問卷結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，以不斷提高臨床帶教效果。

4 討論

4.1 規(guī)范臨床帶教，快速提高學(xué)員臨床技能

既往研究證實(shí)病例導(dǎo)入法教學(xué)可在討論學(xué)習(xí)中增加同伴輔助，促進(jìn)學(xué)員領(lǐng)導(dǎo)力的培養(yǎng)[17-18]，且BOPPPS 在醫(yī)學(xué)院校在線教學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)中亦顯示出良好的教學(xué)效果[16，19-21]。本科室探索結(jié)合本科室特點(diǎn)，利用科室慕課課程、疑難病例討論制度及多學(xué)科診治門診及會議建立相關(guān)案例庫。在臨床帶教中采用病例導(dǎo)入式教學(xué)聯(lián)合BOPPPS 教學(xué)模式，評估結(jié)果顯示該教學(xué)法可培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力，提高學(xué)習(xí)效率，使學(xué)員快速掌握神經(jīng)病學(xué)基本知識，加強(qiáng)診治思維條理性及診治自信心，能夠獨(dú)立處理臨床病例，同時增強(qiáng)患者滿意度。學(xué)員亦反饋通過此種教學(xué)方法，能夠盡快適應(yīng)臨床工作，順利通過理論及技能考核。

4.2 提高學(xué)員對疑難病、多學(xué)科診治疾病診治能力

較其他?？葡啾龋窠?jīng)病學(xué)涉及病種多，與其他專科癥狀交叉，疑難病例及需要多學(xué)科協(xié)助診治病種多。病例導(dǎo)入式教學(xué)聯(lián)合BOPPPS 教學(xué)模式在教學(xué)過程中開發(fā)和提升學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力、加強(qiáng)學(xué)員自主問診、查體及查閱文獻(xiàn)能力，并可結(jié)合最終診斷及隨訪結(jié)果進(jìn)行分組討論，以最終提高學(xué)員疑難病例及多學(xué)科交叉病例診治能力。同時，也因為疑難病例診斷難、需長期隨訪的特點(diǎn)，學(xué)員亦反饋通過此教學(xué)法可收獲疑難病及多學(xué)科疾病診治最新進(jìn)展及指南、文獻(xiàn)更新，但對于獨(dú)立診治疑難病例仍缺乏信心，需要長期學(xué)習(xí)，這也正驗證了神經(jīng)病學(xué)疾病特點(diǎn)。

4.3 加強(qiáng)教師臨床帶教技能

病例導(dǎo)入式教學(xué)聯(lián)合BOPPPS 教學(xué)模式，要求帶教教師首先依據(jù)授課內(nèi)容設(shè)置導(dǎo)言、設(shè)定學(xué)習(xí)目標(biāo)并給出前測及后測題目。在授課過程中，需要教師能夠引導(dǎo)學(xué)員熟悉病例相關(guān)知識點(diǎn)、分析及總結(jié)病例，并需熟悉疾病前沿診治方案及進(jìn)展，在總結(jié)階段提出學(xué)員討論不足及錯誤之處，樹立教師威信。評估結(jié)果亦顯示與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，病例導(dǎo)入式教學(xué)聯(lián)合BOPPPS 教學(xué)模式有助于帶教導(dǎo)師自身臨床及帶教能力提高。因此，此種教學(xué)方法不僅有助于對學(xué)員的培養(yǎng)，同時也提高了臨床帶教老師的自身臨床及帶教技能。

綜上，病例導(dǎo)入式教學(xué)聯(lián)合BOPPPS 教學(xué)模式適應(yīng)神經(jīng)病學(xué)自身特點(diǎn)，在學(xué)員臨床技能的培養(yǎng)及帶教老師帶教能力的提高上均有顯著效果。