金茜玫 葉玲英 劉欣 吳歆 徐滬濟

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已經成為我國臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)前的必要過程，學員們需要通過在各科室的輪轉學習，掌握各學科常見疾病的臨床診治能力，為后續(xù)的臨床職業(yè)生涯打下理論與實踐基礎[1]。而隨著當下學科發(fā)展的不斷精細化與專科化，如何合理安排各學科的輪轉培訓計劃成為影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果的重要因素[2]。風濕免疫疾病因其發(fā)病機制復雜，理論難度高，臨床表現(xiàn)與其他科室交叉重疊，診治難度大等特點，一直是內科住培中的難點[3]。由于當前風濕免疫科在各住培體系醫(yī)院中尚未普遍單獨成科，在內科住培中單獨設置風濕免疫科輪轉計劃尚不廣泛，風濕免疫疾病相關內容的學習多并入腎內科、內分泌科等的輪轉計劃。既往研究表明設置風濕免疫科輪轉計劃能有效提高住培效果，但其評價指標多為主觀性自我評價，缺少客觀風濕知識點的考察[4]。因此，有必要選擇一種典型風濕免疫疾病評估風濕免疫科輪轉對住培學員掌握具體風濕免疫疾病診治知識點的效果。痛風是一種常見多發(fā)的風濕免疫疾病，由于其發(fā)病過程涉及全身多個系統(tǒng)，在臨床實踐中，痛風的診治處于風濕免疫科、骨科、腎內科等相關科室的交叉重疊區(qū)域。本研究擬選取痛風常見知識點為評價指標，評估風濕免疫科專科輪轉對內科住培學員掌握具體風濕免疫疾病診治知識點的效果，為內科住院醫(yī)師住培輪轉計劃的合理設置提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2021 年11 月參加上海長征醫(yī)院內科專業(yè)住培基地的住培學員為研究對象，按是否完成風濕免疫科住培輪轉，隨機抽取85 名學員納入輪轉組，43 名學員納入未輪轉組，本次研究共發(fā)放128 份問卷，回收105 份問卷，回收率82.03%，所有回收的調查問卷均為有效問卷，其中輪轉組69 名，未輪轉組36 名；男性57 名，女性48 名；年齡＜25 歲的20 名，25～28 歲的46 名，29～32 歲的31 名，＞32 歲的8 名；學歷：本科、碩士及博士分別為52、33 及20 名；既往參加過風濕科實習的58 名，未參加過實習的47 名。兩組間在性別、年齡、學歷、是否參加過實習等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較[名（%）]

1.2 方法

采用自行設計的問卷調查表，經網絡對研究對象進行實名制問卷調查并回收。調查內容主要包括調查對象的一般情況及對痛風常見知識點的了解掌握情況。痛風常見知識點主要設置如下9 個問題：（1）什么是痛風。（2）單純高尿酸血癥是否需要治療。（3）血尿酸升高合并關節(jié)痛是否等于痛風。（4）痛風發(fā)作時血尿酸是否會升高。（5）痛風是否疼痛發(fā)作時才需要用藥治療，不痛無需治療。（6）痛風發(fā)作時關節(jié)紅腫熱痛，白細胞升高，是否需要使用抗生素。（7）哪些藥物可用于痛風止痛。（8）哪些藥物可用于降尿酸。（9）血尿酸達標后可否停用降尿酸藥物。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 痛風常見知識了解程度的比較

輪轉組學員中按對痛風了解程度從非常了解到了解很少分別占13.04%、66.67%、20.29%及0，而未輪轉組學員中對痛風了解程度從高到低分別占0、25.00%、55.56%及19.44%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。輪轉組了解程度達到比較了解和非常了解的學員比例高于未輪轉組，差異有統(tǒng)計學意義（79.71%vs.25.00%，χ2=29.752，P＜0.001）。接著通過比較其余幾個問題的回答正確率發(fā)現(xiàn)，在痛風發(fā)作時血尿酸是否會高、哪些藥物可用于痛風發(fā)作止痛、哪些藥物可用于降尿酸及血尿酸達標后可否停用降尿酸藥物這4 個問題上，輪轉組的回答正確率顯著高于未輪轉組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而在單純高尿酸血癥是否需要治療、血尿酸升高合并關節(jié)痛是否等于痛風、痛風是否疼痛發(fā)作時才需要用藥治療及痛風發(fā)作時關節(jié)紅腫熱痛，白細胞升高，是否需要使用抗生素這4 個問題上，兩組間的正確率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。綜合9 個常見知識點的掌握情況，輪轉組學員在5 個問題的表現(xiàn)上明顯優(yōu)于未輪轉組學員，見表2。

表2 輪轉與未輪轉學員對痛風常見知識的了解程度比較[名（%）]

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓已經在全國廣泛開展，醫(yī)學生畢業(yè)后需在相應住培基地完成3 年的臨床輪轉學習，經考核合格后，才可獲得正式入職醫(yī)院擔任臨床醫(yī)師的資格。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目的在于保證每位臨床醫(yī)師都能掌握基本的臨床診治知識及實踐技能，完成醫(yī)學院校理論學習與醫(yī)院臨床實踐的結合與過渡。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的主要實施方法即參加各臨床科室的輪轉，以住院醫(yī)師身份參與住院患者的管理，通過實踐掌握各科室常見病、多發(fā)病的臨床診治要點。因此，制訂合理、科學的輪轉計劃是保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果的前提。風濕免疫疾病是內科系統(tǒng)疾病中較為復雜的疾病類型，其疾病發(fā)病機制復雜，表現(xiàn)多樣，診斷標準繁雜，既往有報道發(fā)現(xiàn)風濕免疫疾病是內科住培中學習掌握較為困難的一環(huán)[3，5]。同時，我國風濕免疫科開展較晚，很多綜合三甲醫(yī)院尚未單獨設置風濕免疫科[6]。因此，在內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段，風濕免疫科的?？戚嗈D尚未普遍開展，對風濕免疫疾病的學習多附屬合并于腎內科、內分泌科等內科科室[3，5，7]。這種現(xiàn)狀是否會對內科住培學員對風濕免疫疾病的培訓效果造成不利影響尚未充分評估。

痛風是風濕免疫疾病中較常見的疾病，主要以血尿酸升高及關節(jié)腫痛為臨床表現(xiàn)，其發(fā)病機制為嘌呤代謝障礙引起尿酸生成與排出失衡，進而可表現(xiàn)為高尿酸血癥，而尿酸鹽結晶可沉積于關節(jié)軟組織，引起關節(jié)慢性炎癥，嚴重可導致關節(jié)畸形[8]。痛風在風濕免疫疾病中相對簡單，其相關知識的掌握較強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎、炎癥性血管炎等相對容易[9]。因此，本次研究選取痛風作為風濕免疫疾病的代表病種，降低學員的學習門檻，更好地評估風濕免疫科輪轉對內科住培學員掌握風濕免疫疾病的效果。研究前通過比較輪轉組與非輪轉組的一般資料，基本排除了基線資料差異對最終評價效果的混雜影響。對痛風常見知識的掌握評價主要通過自行設計的知識點問題，涵蓋痛風診治中的常見誤區(qū)、治療時機及藥物選擇等各方面。

本次研究發(fā)現(xiàn)已完成風濕免疫科輪轉的學員對相關知識點問題回答的正確率整體上明顯高于未輪轉組，說明風濕免疫科輪轉對學員掌握風濕免疫疾病有正向效果。但是，深入分析各個具體知識點，本研究發(fā)現(xiàn)對于痛風較為常識性的知識點，輪轉組與未輪轉組的正確率均較高，且組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。例如對于單純高尿酸血癥是否需要治療這個問題，輪轉組與未輪轉組的回答正確率分別高達84.06% 及77.78%。而對于哪些藥物可用于痛風止痛，哪些藥物可用于降尿酸這兩個較困難的具體用藥問題，雖然輪轉組的正確率顯著高于未輪轉組，但在輪轉組中的正確率也僅分別為26.09% 及40.58%。這一方面可能與風濕免疫疾病理論性強，知識比較抽象，學員經過輪轉后雖然可掌握常識性知識點，但對于深入掌握疾病的具體診治存在一定困難有關；另一方面也可能與目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中對于風濕免疫疾病的教學方式、方法仍有欠缺有關。因此，未來仍需進一步探索更高效的風濕科住培輪轉多元化教學模式，進一步提高教學質量[10]。在具體方法上可以采用案例教學法、情境模擬教學法、微課教學法、以臨床病例為基礎的教學法（casebased learning，CBL）及以問題為導向的教學法（problem-based learning，PBL）等相結合的方式，激發(fā)住培學員學習熱情[11-13]。同時，還應積極探索不同教學方法，例如分層教學、平行病例教學等在風濕科住培輪轉上的具體效果，及時總結教學經驗，持續(xù)提高整體住培效果[14-16]。

綜上所述，風濕免疫疾病是當前內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的學習難點，而通過設置風濕免疫科專科輪轉能有效提高學員對風濕疾病具體病種常見診治知識點的掌握，提高住培效果。對內科學員的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，設置風濕免疫科?？戚嗈D計劃值得在有條件的住培基地廣泛開展。同時，為了進一步提高風濕免疫科的住培效果，住培教員應結合多種教學方法，幫助學員克服對風濕病“疑難雜癥”的畏難心理，提高學習效率，更好地掌握常見風濕病的臨床診治要點。