朱 聰,楊西萍,周世紅,王佩茹 綜述 馮 斌 審校

脊柱小關(guān)節(jié)即脊柱椎體后方的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),位于脊柱椎體之間,由上一椎體的下關(guān)節(jié)突和下一椎體的上關(guān)節(jié)突構(gòu)成,周圍包繞關(guān)節(jié)囊,分布著豐富的神經(jīng)末梢。在長期應力累積、急性外力損傷等一些特殊情況下,脊柱小關(guān)節(jié)的正常對位關(guān)系發(fā)生改變,即發(fā)生小關(guān)節(jié)紊亂。脊柱小關(guān)節(jié)紊亂好發(fā)于胸椎和腰椎,是臨床常見病、多發(fā)病,也是引起胸背痛和腰背痛的主要原因,常被誤診為筋膜炎或急性腰肌扭傷[1]。青年官兵由于長期進行高強度體能訓練,是胸腰椎小關(guān)節(jié)紊亂高發(fā)群體[2,3]。胸腰椎小關(guān)節(jié)紊亂會導致胸腰背部疼痛,輕微活動即可導致疼痛明顯加重,不僅影響日常生活,且嚴重影響官兵的軍事訓練。目前國內(nèi)外關(guān)于脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的研究多局限于地方患者,在部隊中關(guān)于該疾病的研究報道較為有限。筆者對近20年青年官兵脊柱小關(guān)節(jié)紊亂相關(guān)文獻進行整理分析,從流行病學調(diào)查現(xiàn)狀、引發(fā)疼痛具體機制、致病原因、治療和預防等方面進行綜述,以期引起相關(guān)人員對該疾病的重視。

1 流行病學現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計,2004-2007年有2445名美軍從伊拉克軍事行動撤離,其中脊柱疼痛的官兵占7.2%,僅胸頸椎疼痛占比就高達6%[4]。美軍現(xiàn)役官兵中胸椎疼痛1年患病率4.3%～32%,其中戰(zhàn)斗機飛行員的患病率最高[5,6]。進行大量體力訓練的青年官兵是胸腰背部疼痛的高發(fā)人群,且不同軍兵種、不同軍齡、不同地域的官兵該病發(fā)生率存在差異[7,8],我國基層戰(zhàn)士腰背痛患病率為81.99%,顯著高于胃痛、腹瀉、關(guān)節(jié)痛、感冒等疾病,其中特種兵和高炮團戰(zhàn)士患病率顯著高于步兵營,軍齡越長疼痛程度越重[3]。軍隊指戰(zhàn)員腰背痛患病率為38%～82%,其中軍齡10年以上腰背痛人群中,由于腰背痛導致活動障礙者為 35.2%[9-11]。周榮斌等[12]發(fā)現(xiàn),裝甲部隊下肢和腰臀損傷占總損傷人數(shù)的53.3%。喬晉琳等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn),海軍官兵背部肌肉急慢性損傷及椎間盤源性下腰痛占56%。譚權(quán)昌等[9]發(fā)現(xiàn),下腰痛在殲擊機、直升機及運輸機飛行員中普遍高發(fā)。脊柱小關(guān)節(jié)紊亂是導致胸腰背痛的主要原因之一[1]。包括脊柱小關(guān)節(jié)紊亂等疾病引起的胸腰背部疼痛不僅對日常軍事訓練造成不利影響,還對醫(yī)療資源造成極大消耗,是影響官兵訓練水平、戰(zhàn)斗力維護和生活質(zhì)量的重要原因之一[14,15]。

2 可能病因

2.1 長期坐姿不良 裝甲車內(nèi)訓練作戰(zhàn)空間狹小,車內(nèi)無法伸直腰部,而呈前屈弓背式坐姿,腰背部肌肉長期處于疲勞狀態(tài)導致勞損,繼而出現(xiàn)脊柱小關(guān)節(jié)紊亂,或脊柱椎間盤突出,是發(fā)生腰背痛的主要病因[16]。飛行官兵活動度小,駕駛座艙相對狹窄,長時間單一坐姿,脊柱長期處于緊張狀態(tài),腰椎間盤長期受壓,易發(fā)生退行性變而脫出[17]。剛?cè)胛榈男卤巢恳郧拔唇?jīng)歷過高強度的軸向負荷及顛簸,肌肉耐力及韌性也較差,易出現(xiàn)急性腰背肌損傷。對于兵齡較長的傷病員,反復腰肌損傷使腰部軟組織代謝、循環(huán)和調(diào)節(jié)功能受到影響,導致腰部肌肉、筋膜、韌帶、小關(guān)節(jié)、椎間盤等受損,彎腰或身體扭曲而增加脊柱壓力,造成脊柱受力不均,及腰背肌處于長期疲勞狀態(tài)等,是發(fā)生慢性下腰痛的主要危險因素[18]。以上表明,長期坐姿不良可導致脊柱局部應力累積,導致脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生。

2.2 急性胸腰部扭傷 軍事訓練傷的發(fā)生與訓練的科目、強度、頻率、難度有直接關(guān)系,訓練傷發(fā)生的部位常與訓練主要發(fā)力或受力部位密切相關(guān),訓練強度越大,頻率和難度越高,訓練傷的發(fā)生率就越高。坦克車輛在行使過程中劇烈震動,乘員為保持平衡體位,腰背肌處于持續(xù)高度緊張狀態(tài),坦克的急性顛簸可導致脊柱受力發(fā)生急性改變,從而導致脊柱小關(guān)節(jié)紊亂高發(fā)[16]。在長途負重拉練訓練過程中,脊柱處于高負荷承載狀態(tài),在此基礎上發(fā)生扭傷極易導致胸腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生[19]。

2.3 濕熱高寒等訓練環(huán)境 東南沿海地處亞熱帶,氣候濕熱,海訓時身體長時間浸泡在海水中,對腰部軟組織的代謝、循環(huán)和調(diào)節(jié)均有影響,腰部肌肉易疲勞疼痛,不易恢復,這是導致脊柱損傷,誘發(fā)、加重脊柱疼痛癥狀的主要原因之一[20]。在高原地區(qū),脊柱小關(guān)節(jié)紊亂發(fā)病率高,可能與人體在高原環(huán)境中受低氧低壓對全身多個系統(tǒng)的影響,從器官水平到分子水平、從功能到組織結(jié)構(gòu)都發(fā)生了一系列變化有關(guān)。高原環(huán)境可導致早衰、勞動能力下降,退行性變較平原人群發(fā)生早、進展快[21]。同時,高原及高寒地區(qū),晝夜溫差大,在低氣溫環(huán)境中執(zhí)勤、工作、休息易受涼,引發(fā)胸腰背部筋膜炎,進一步促使脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生。

2.4 心理因素 當人體處于緊張、焦慮狀態(tài)下時,機體的應急反應能力明顯下降,這是心理不利因素導致軍事訓練傷高發(fā)的重要原因之一[18]。青年官兵由于工作的特殊性,在訓練時心理上易出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒,均是導致軍事訓練傷高發(fā)的不利因素[22]。

3 導致疼痛的機制

3.1 感覺神經(jīng)豐富 脊柱小關(guān)節(jié)周圍存在大量感覺神經(jīng)末梢,其中一類以無髓鞘的C纖維形式存在感受器,主要對強機械刺激和化學炎癥刺激敏感,該感受器與小關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)的劇烈疼痛密切相關(guān)[23]。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)除了接受近距離的節(jié)段性支配,還有遠距離的非節(jié)段性支配,即小關(guān)節(jié)甚至可以接受3分支以上的神經(jīng)支配[24]。當發(fā)生小關(guān)節(jié)紊亂時,小關(guān)節(jié)囊神經(jīng)末梢感受器的分布會發(fā)生改變,導致腰痛的發(fā)生。

3.2 局部釋放炎癥介質(zhì) 在脊柱小關(guān)節(jié)創(chuàng)傷過程中能釋放與疼痛相關(guān)的炎性因子,其過度表達可增加小關(guān)節(jié)周圍感覺神經(jīng)對疼痛的敏感性,這可能是導致疼痛的重要因素。Igarashi等[25]發(fā)現(xiàn), IL-1β 、 IL-6 及 TNF-α與脊柱小關(guān)節(jié)退行性變引起的慢性疼痛相關(guān)。Kim等[26]發(fā)現(xiàn),退行性變的脊柱小關(guān)節(jié)中抗炎細胞因子(主要包括 IL-10、IL-13和TIMP-2等)較正常組織明顯增加,這可能是引起機體脊柱小關(guān)節(jié)退行性變疼痛的潛在因素。

3.3 生物力學因素 研究表明,脊柱小關(guān)節(jié)在偏矢狀位關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受力增大,軟骨退變加快,可進一步引發(fā)脊柱小關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[27]。當機體直立位時,腰椎主要受體重產(chǎn)生的軸向壓縮應力;而當腰椎旋轉(zhuǎn)時,脊柱小關(guān)節(jié)面會受到額外的剪切應力,該應力是導致脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的主要力學因素。當剪切應力超出生理承受范圍時,局部關(guān)節(jié)面正常對位關(guān)系發(fā)生改變,關(guān)節(jié)面損傷,關(guān)節(jié)囊表面神經(jīng)引發(fā)疼痛。關(guān)節(jié)囊內(nèi)的滑膜在此過程也起到重要作用,滑膜游離緣凸向關(guān)節(jié)間隙形成皺襞,皺襞在脊柱活動過程中發(fā)生嵌頓,滑膜充血水腫,加劇疼痛[28]。

隨著研究的深入,人們對脊柱小關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)疼痛具體機制的認識也不斷加深,更多的機制尚有待進一步探索和發(fā)現(xiàn)。通常情況下,胸腰椎小關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)疼痛的機制是多個因素兼而有之,提示我們在疾病治療方面需多管齊下方可取得滿意效果。

4 治療措施

4.1 手法治療 通過治療者的徒手力量或借助簡單器械作用于患者身體局部,達到治療疾病的目的。手法治療可在一定程度上有效改善脊柱錯誤的生物力學傳導方式,緩解脊柱小關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)的疼痛感。李振寧和王丹芬[29]早在1996年就嘗試采用掌揉、掌按、推拿等手法治療脊柱小關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)的疼痛,重復3～5次可達到胸腰部不適體征基本消失的效果。越來越多的治療手法被提出,馬新平[30]采用Mulligan手法通過動態(tài)關(guān)節(jié)松動技術(shù)對脊柱小關(guān)節(jié)對位對線關(guān)系進行調(diào)整,恢復小關(guān)節(jié)正常對位對線關(guān)系,有效改善了胸腰部功能。王榮祥等[31]采用正骨推拿結(jié)合針灸方法治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂,也取得了良好的治療效果。張思德[32]采用先針刺同時配合運動最后行推拿手法,對急性腰部扭傷的患者進行治療,療效顯著。

4.2 針灸治療 針法是指用金屬制成的針按一定穴位刺入患者體內(nèi),運用特定的操作手法來治療疾病[33],灸法是把燃燒的艾絨溫灼于穴位的皮膚表面,利用熱刺激來治療病患,此兩種手段常配合使用[34]。劉曉蘭等[34]嘗試針灸配合正清風痛寧局部注射治療脊柱小關(guān)節(jié)紊亂,結(jié)果發(fā)現(xiàn),針灸療法配合正清風痛寧局部注射治療比單用針灸或正清風痛寧局部注射具有更佳的療效。周馳和夏玲華[35]發(fā)現(xiàn)1次/d針刺雙側(cè)后溪穴的治療方案對于治療急性腰椎小關(guān)節(jié)紊亂導致的疼痛療效顯著,治療組有效率高達94.29%。武宇軒等[36]采用“解痙”針法治療頸椎小關(guān)節(jié)紊亂,同樣取得良好療效。相對于手法治療,針灸治療雖無法從形態(tài)學角度對錯亂的脊柱小關(guān)節(jié)對位對線關(guān)系予以糾正,但對脊柱小關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)的疼痛有確切的療效。

4.3 藥物治療 針對脊柱小關(guān)節(jié)紊亂病癥,只采用藥物治療常難以達到理想療效,將藥物治療與正骨推拿手法相結(jié)合常能取得良好的治療效果。外貼膏藥,口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥或活血化瘀類藥物,如芬必得、扶他林、塞來昔布、云南白藥等均可在一定程度上緩解癥狀。杜順杰等[37]采用局部注射復方倍他米松注射液結(jié)合中醫(yī)正骨和單獨口服洛索洛芬納片兩種方案治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂并對兩者療效進行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種治療方案均可有效緩解腰椎小關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)的疼痛,但第一種方案復發(fā)率低于第二種。楊雷剛等[38]采用脊柱旁間隙注射銀杏葉+黃芪注射液,同時輔以脊柱斜扳法手法治療脊柱小關(guān)節(jié)紊亂,既可有效緩解患者疼痛,還可有效改善患者腰部活動度。

4.4 物理治療 物理治療是康復治療的主體,包括使用聲、光、冷、熱、電、力(運動和壓力)等物理因素,針對人體局部或全身性的功能障礙或病變,采用非侵入性、非藥物性的治療恢復身體原有生理功能。紅外線燈照射、超短波照射等都是常用的理療手段。姜華偉和裴鐵錚[39]采用兩種方案治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂患者,對照組單獨藥物治療,試驗組在對照組基礎上增加了體外沖擊波治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),試驗組治療優(yōu)良率顯著高于對照組。超短波治療通過對患者疼痛部位局部施加超短波,能夠加快受沖擊組織的微循環(huán),有效促進局部組織淋巴、血液循環(huán),還能過度刺激痛覺神經(jīng)感受器,降低其敏感性,最終達到鎮(zhèn)痛治療目的[40]。陳虹帆和占步啟[41]采用小關(guān)節(jié)內(nèi)注射正清風痛寧聯(lián)合針刺治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂引發(fā)的疼痛,取得了良好療效。

不同的治療方法具有各自的特點,手法治療可從形態(tài)學角度對錯亂的脊柱小關(guān)節(jié)對位對線關(guān)系予以糾正,但在手法整復過程中存在矯枉過正或矯正方向錯誤等風險;針灸治療無法矯正錯亂的脊柱小關(guān)節(jié)對位對線關(guān)系,但對疾病引發(fā)的疼痛有確切療效;藥物治療常與其他治療手段聯(lián)合使用;物理治療起效緩慢,但不良反應少,易被患者接受。若癥狀嚴重,反復發(fā)作,還可行微創(chuàng)射頻介入等手段。在治療時醫(yī)師需根據(jù)不同患者采用不同治療方法,必要時還可多種治療方法聯(lián)合使用,在緩解患者疼痛的同時改善患者胸腰椎屈伸功能,從而達到標本兼治的效果。

5 預防措施

5.1 加強衛(wèi)生防病宣教 對基層官兵進行健康知識宣講,增強對脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的認識,在平時訓練過程中動作要規(guī)范,避免錯誤動作造成損傷,對容易造成損傷的動作可佩戴護具進行防護,有意識地避免脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生[15]。同時,向基層軍醫(yī)、衛(wèi)生員傳授脊柱小關(guān)節(jié)紊亂相關(guān)診斷及防治的系統(tǒng)知識,使基層醫(yī)務工作者對脊柱小關(guān)節(jié)紊亂病員及早發(fā)現(xiàn),早治療,避免延病情發(fā)展成為長期慢性腰疼[18]。

5.2 做好訓練前后放松活動 一方面,在訓練前加強胸腰背部肌群的熱身準備活動,將腰部關(guān)節(jié)和肌肉充分活動,避免用力過猛,對脊柱小關(guān)節(jié)紊亂病癥進行一定預防。另一方面,在訓練后加強胸腰背部肌群的拉伸放松活動,使胸腰部關(guān)節(jié)和肌肉在高負荷訓練后充分放松,避免胸腰背肌長期處于緊繃狀態(tài),防止訓練過后脊柱小關(guān)節(jié)紊亂癥的發(fā)生[27,42]。

5.3 改善訓練裝備和環(huán)境 改善部隊裝備硬件設施條件和訓練環(huán)境,可減少脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的發(fā)生,如改進裝備內(nèi)外溫差,減低噪聲振動,減少有害氣體,改善乘坐舒適度,提升裝備可操作性等[12]。這些裝備性能的提升可有效減少對作訓官兵的身體損害,提高裝備可操作性舒適性的同時又可有效減少訓練傷的發(fā)生[19]。

5.4 落實早期診斷與治療 臨床醫(yī)師要經(jīng)常性地下部隊做隨訪,登記相關(guān)疾病發(fā)展進程,及時調(diào)整防治方案,對防止脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的傷病員變成慢性疼痛病患者有特殊意義[1,18]。一旦發(fā)現(xiàn)腰部出現(xiàn)不適癥狀,應及時調(diào)整運動量和運動強度,并對腰部進行熱敷、手法的按摩或正骨的推拿等,以達到一定緩解作用,防止脊柱疼痛加強[30]。

5.5 加強心理疏導 加強對青年官兵心理疏導,減少青年官兵的負面心理?？赏ㄟ^交心談心、發(fā)現(xiàn)問題暫緩訓練、適當開展娛樂活動等方法,及時有效地排除官兵負面情緒,緩解緊繃的心理狀態(tài),讓官兵以積極的心態(tài)和飽滿的熱情投入到各項訓練中,提高訓練成效的同時減少軍事訓練傷的發(fā)生[14,43]。

5.6 建立疾病預警機制 對脊柱小關(guān)節(jié)紊亂的就診情況進行統(tǒng)計建檔,及時分析該訓練傷的發(fā)病情況。當部隊該疾病發(fā)病率明顯高于一般情況時,建議軍事領導對部隊訓練科目及時進行適當調(diào)整,在保證保證官兵身體處于良好健康狀態(tài)的同時取得更佳的訓練效果。