王斌祥，蔡曉微，陳瑞芹，王以上

新昌縣人民醫(yī)院，浙江 新昌 312500

頑固性失眠是指頻繁持續(xù)的睡眠起始或睡眠維持困難，以致睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間受損，使得白天存在不適或功能受損癥狀的一種疾病[1]。其發(fā)病原因與身體疾病、心理及精神狀態(tài)、長(zhǎng)期服用助眠藥物等因素有關(guān)。本病在中老年人中較為多見(jiàn)，且常合并焦慮、抑郁癥狀[2]。臨床多采用調(diào)節(jié)睡眠藥物、心理認(rèn)知行為療法及物理療法等治療。勞拉西泮為抗焦慮和安眠藥，具有明顯的誘導(dǎo)入睡作用[3]。由于老年頑固性失眠患者體質(zhì)虛弱，常合并出汗過(guò)多、乏力、倦怠、食欲不振等癥狀，單純采用西藥治療療效有限。頑固性失眠歸屬于中醫(yī)學(xué)不寐范疇，老年患者多因年邁體虛或久病耗傷氣血，導(dǎo)致心神失養(yǎng)，常見(jiàn)心脾兩虛證，治療以補(bǔ)脾、養(yǎng)心、安神為主[4]。歸脾湯具有健脾養(yǎng)心、益氣補(bǔ)血等效果，適用于治療頑固性失眠心脾兩虛證。但由于老年頑固性失眠患者體質(zhì)虛弱，陰血不足，營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行不暢，單純應(yīng)用歸脾湯治療效果有限。炙甘草湯為治療心脈失養(yǎng)證的名方，具有益氣滋陰、通陽(yáng)復(fù)脈的效果。本研究觀察炙甘草湯合歸脾湯加減聯(lián)合勞拉西泮治療老年頑固性失眠心脾兩虛證的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，同時(shí)符合以下條件。至少存在1 條以下癥狀：①入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無(wú)恢復(fù)感。②在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀。③患者主訴疲勞、全身不適，或注意力、記憶力減退，或?qū)W習(xí)、工作、社交能力下降，或情緒波動(dòng)、易激惹，或日間思睡，或興趣、精力減退，或駕駛過(guò)程中錯(cuò)誤傾向增加，或出現(xiàn)緊張、頭痛、頭暈及其他睡眠缺失軀體癥狀，或?qū)λ哌^(guò)度關(guān)注。④病程≥6 個(gè)月。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南（WHO/WPO）》[6]中的辨證標(biāo)準(zhǔn)辨為心脾兩虛證。主癥：多夢(mèng)易醒，神疲乏力，心悸健忘，頭暈?zāi)垦?；次癥：食欲不振，口淡無(wú)味，面色不華；舌脈象：舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60 歲；對(duì)本研究所用藥物無(wú)過(guò)敏；漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分＜14 分，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分＜17 分；簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)精神疾病患者；惡性腫瘤患者；合并其他心腦血管疾病者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)研究期間違反治療方案用藥者；臨床資料不全，影響療效判斷者。

1.6 一般資料選取2021年4月—2022年10月在新昌縣人民醫(yī)院治療的60 例老年頑固性失眠心脾兩虛證患者，依照區(qū)組隨機(jī)化分組法分為對(duì)照組和觀察組各30 例。所有患者均完成治療與隨訪。對(duì)照組男14 例，女16 例；年齡60～73 歲，平均（66.72±2.98）歲；病程3～7年，平均（5.24±0.85）年；HAMA評(píng)分≥7 分25 例，HAMA 評(píng)分＜7 分5 例；HAMD評(píng)分≥7 分27 例，HAMD 評(píng)分＜7 分3 例。觀察組男15 例，女15 例；年齡60～74 歲，平均（66.98±2.79）歲；病程3～8年，平均（5.37±0.88）年；HAMA評(píng)分≥7 分26 例，HAMA 評(píng)分＜7 分4 例；HAMD 評(píng)分≥7 分28 例，HAMD 評(píng)分＜7 分2 例。2組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)新昌縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021-k-002-01）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予勞拉西泮片（湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031065，規(guī)格：0.5 mg/片）口服治療。每次2 片，每天2 次，治療1 個(gè)月。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予炙甘草湯合歸脾湯加減治療。處方：茯苓、黃芪各20 g，炒白術(shù)、當(dāng)歸、龍眼肉、炙甘草各15 g，麥冬、阿膠（烊化）、遠(yuǎn)志、人參、木香各10 g，桂枝9 g，大棗10 枚。隨癥加減：心血不足者加熟地黃10 g；失眠嚴(yán)重者加柏子仁15 g；煩躁不安甚者加合歡皮10 g；入睡困難者加牡蠣（先煎20 min）、龍骨（先煎20 min）各30 g。每天1 劑，水煎取汁400 mL，中午、晚飯后1 h 各服1 次，每次200 mL，治療1 個(gè)月。每治療10 d 后回院復(fù)診，根據(jù)患者病情辨證加減藥物。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②中醫(yī)證候積分。治療前、治療1 個(gè)月后，對(duì)癥狀多夢(mèng)易醒、神疲乏力、心悸健忘、頭暈?zāi)垦＿M(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)得分相加為總分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。③焦慮、抑郁程度。治療前、治療1 個(gè)月后，采用HAMA、HAMD 進(jìn)行評(píng)估。HAMA 包含軀體性焦慮和精神類(lèi)焦慮2 大類(lèi)共14 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)均計(jì)為0～4 分，總分0～56 分，分?jǐn)?shù)越高表明焦慮程度越嚴(yán)重。HAMD 包含焦慮、軀體化、體重、認(rèn)知障礙等7 類(lèi)共17 個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)按0～2 分或0～4 分計(jì)分，總分0～54 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明抑郁程度越嚴(yán)重。④不良反應(yīng)發(fā)生率。記錄治療期間嚴(yán)重疲勞、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率。

表1 心脾兩虛型失眠中醫(yī)證候分級(jí)評(píng)分表

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料先經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療1 個(gè)月，參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中不寐的療效標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：易入睡且睡眠深沉、不易醒，睡眠時(shí)間＞6 h，醒后精力充沛；顯效：入睡時(shí)間＜30 min，睡眠深度有增加，睡眠時(shí)間較治療前增加≥3 h；有效：入睡時(shí)間＞30 min，睡眠時(shí)間較治療前增加，但增加時(shí)間＜3 h；無(wú)效：失眠癥狀無(wú)變化，甚或加重。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2組臨床療效比較見(jiàn)表2。治療后，觀察組臨床療效總有效率96.67%，對(duì)照組臨床療效總有效率73.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組臨床療效比較例

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表3。治療前，2組多夢(mèng)易醒、神疲乏力、心悸健忘、頭暈?zāi)垦７e分及中醫(yī)證候總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組上述4 項(xiàng)中醫(yī)證候積分及總分均較治療前降低，觀察組上述4 項(xiàng)中醫(yī)證候積分及總分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

P 值0.2900.0340.8990.0030.8180.0380.4600.0040.6220.002項(xiàng)目多夢(mèng)易醒神疲乏力心悸健忘頭暈?zāi)垦？偡謺r(shí) 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（例數(shù)=30）2.16±0.281.42±0.36①1.55±0.300.87±0.25①2.08±0.331.08±0.25①1.61±0.360.54±0.14①7.40±1.073.91±0.82①對(duì)照組（例數(shù)=30）2.08±0.301.63±0.39①1.54±0.311.09±0.30①2.10±0.341.22±0.26①1.54±0.370.71±0.28①7.26±1.124.65±0.91①t 值1.0682.1670.1273.0850.2312.1260.7422.9740.4953.309

4.4 2組治療前后HAMA、HAMD 評(píng)分比較見(jiàn)表4。治療前，2組HAMA、HAMD 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組HAMA、HAMD 評(píng)分均較治療前降低，觀察組HAMA、HAMD 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組治療前后HAMA、HAMD 評(píng)分比較（±s） 分

表4 2組治療前后HAMA、HAMD 評(píng)分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別例數(shù)治療后5.64±1.25①6.55±1.83①2.2490.028觀察組對(duì)照組t 值P 值3030 HAMA 評(píng)分治療前9.62±3.199.03±2.980.7400.462治療后5.14±1.03①5.95±1.39①2.5640.013 HAMD 評(píng)分治療前10.25±2.869.63±2.580.8810.381

4.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見(jiàn)表5。治療期間，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%，與對(duì)照組16.67%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例（%）

5 討論

頑固性失眠為中老年人群常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病，臨床多使用調(diào)節(jié)睡眠的藥物進(jìn)行治療，其中勞拉西泮的抗焦慮、鎮(zhèn)靜效果均良好，但易產(chǎn)生依賴(lài)性，停藥后易復(fù)發(fā)，需控制使用量[8]。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)不寐范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年患者年邁體虛，勞心傷神或大病后，陰血不足，氣虛血虧，氣血運(yùn)行不暢，陰陽(yáng)失交，臟腑功能失調(diào)，致心神被擾，神不歸舍，不得安寐。老年患者過(guò)度思慮、勞倦，耗傷心脾，致心血虧虛，不能藏神，則見(jiàn)心悸怔忡、心神不寧、失眠。治療應(yīng)以補(bǔ)血養(yǎng)心、益氣健脾、安神為主。臨床多用歸脾湯治療心脾兩虛證，以益氣健脾，但老年頑固性失眠患者體質(zhì)虛弱，陰血不足，營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行不暢，單純應(yīng)用歸脾湯治療效果有限。炙甘草湯具有益氣滋陰、通陽(yáng)復(fù)脈的效果，對(duì)改善上述癥狀具有明顯的效果。故本研究以炙甘草湯合歸脾湯加減治療老年頑固性失眠心脾兩虛證。

炙甘草湯合歸脾湯加減方中炙甘草甘溫益氣，配伍當(dāng)歸、龍眼肉可補(bǔ)血養(yǎng)心；大棗補(bǔ)脾養(yǎng)心，與麥冬、阿膠合用可滋陰養(yǎng)血；茯苓、遠(yuǎn)志寧心安神、益氣養(yǎng)血；黃芪補(bǔ)氣固表，配伍人參可氣血雙補(bǔ)；炒白術(shù)健脾益氣，配伍木香理氣醒脾，補(bǔ)而不滯；桂枝溫心陽(yáng)、通血脈。加柏子仁清心除煩；加合歡皮安神定志；加牡蠣、龍骨除煩安神。全方合用，共奏補(bǔ)血健脾、養(yǎng)心安神之效。藥理學(xué)研究表明：炙甘草含有甘草甜素、甘草次酸、甘草多糖等多種化學(xué)成分，具有抗炎作用，且能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能[9]；茯苓含有的茯苓多糖、茯苓聚糖、茯苓酸等成分可增加機(jī)體免疫力，并且具有鎮(zhèn)靜作用[10]；遠(yuǎn)志中含有的三萜皂苷成分能調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)，對(duì)神經(jīng)衰弱、健忘、失眠有顯著的治療效果[11]；白術(shù)中含有的揮發(fā)油和多種氨基酸成分具有鎮(zhèn)靜、抗疲勞和增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用[12]；人參中的皂苷、多糖、多肽類(lèi)化合物能增強(qiáng)機(jī)體造血功能，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮與抑制過(guò)程的平衡，發(fā)揮一定的抗疲勞作用[13]；桂枝中含有的桂皮醛具有鎮(zhèn)靜作用[14]；柏子仁含有萜類(lèi)、油脂、皂苷類(lèi)成分，具有鎮(zhèn)靜安神作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組臨床療效總有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組。提示炙甘草湯合歸脾湯加減聯(lián)合勞拉西泮治療老年頑固性失眠心脾兩虛證臨床療效較好，可有效緩解臨床癥狀。長(zhǎng)期失眠可導(dǎo)致患者精神不振或煩躁等。治療后，觀察組HAMA、HAMD 評(píng)分均低于對(duì)照組。說(shuō)明炙甘草湯合歸脾湯加減聯(lián)合勞拉西泮能改善患者的焦慮、抑郁情緒。分析原因可能是，炙甘草湯合歸脾湯加減可養(yǎng)心安神、健脾益氣，改善患者的睡眠質(zhì)量，使其精神狀態(tài)和生理功能得到有效恢復(fù)。治療期間，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不良反應(yīng)的發(fā)生可能與服用勞拉西泮有關(guān)，聯(lián)合中藥治療對(duì)減少不良反應(yīng)的發(fā)生未見(jiàn)明顯效果，可能與納入病例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，炙甘草湯合歸脾湯加減聯(lián)合勞拉西泮治療老年頑固性失眠心脾兩虛證療效顯著，能有效改善患者的臨床癥狀及焦慮、抑郁情緒，安全性良好。然而本研究觀察時(shí)間過(guò)短，未對(duì)遠(yuǎn)期療效及失眠的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀察，后續(xù)應(yīng)進(jìn)行深入研究。