孫路影，蘇芳，馬艷梅，項(xiàng)素娟

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 杭州 310005

慢性功能性便秘（CFC）一般指非病理因素引起的長(zhǎng)期便秘的癥狀，且便秘時(shí)間在6 個(gè)月以上，是消化內(nèi)科多發(fā)疾病。CFC 的發(fā)生與藥物、飲食、精神、大腸病變等因素有關(guān)，具體表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力，隨著便秘時(shí)間延長(zhǎng)可誘發(fā)結(jié)腸癌或心腦血管疾病，影響患者工作、生活質(zhì)量[1-2]。目前，國(guó)內(nèi)外臨床對(duì)CFC 的治療缺乏統(tǒng)一指導(dǎo)性意見，多推薦以纖維素制劑、滲透性緩瀉劑、腸道膨脹劑治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CFC 病機(jī)以正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜為主，陽明腑實(shí)證是臨床常見證型之一，基于辨證論治進(jìn)行處方用藥可收到較好療效。有研究發(fā)現(xiàn)，大承氣湯具有峻下熱結(jié)之功效，是治療陽明腑實(shí)證CFC 的有效方劑。本研究觀察了大承氣湯治療陽明腑實(shí)證CFC 的臨床療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)慢性便秘的診治指南（2007，揚(yáng)州）》[3]中有關(guān)CFC 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排便時(shí)間延長(zhǎng)，2 d 以上1 次，糞便干燥堅(jiān)硬；癥狀重者大便艱難，干燥如栗，伴有少腹脹急，神倦乏力，胃納減退；病程持續(xù)半年以上。符合《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[4]中有關(guān)陽明腑實(shí)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。大便困難、五六日未排便、干結(jié)大便、小便不利；繞臍痛、拒按；食不得下；或有發(fā)熱、面赤、手足汗出不止；或伴喘促、氣急、呼吸深快；舌紅少津、苔薄黃，脈沉實(shí)、遲滑、脈數(shù)有力。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；意識(shí)清晰，可配合治療；自愿簽署知情同意書；排便次數(shù)＜3 次/周。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)因其他疾病誘導(dǎo)的繼發(fā)性、器質(zhì)性便秘者；合并其他惡性腫瘤疾病者；伴有免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及全身炎癥疾病者；合并肺結(jié)核、糖尿病或結(jié)腸息肉疾病者；長(zhǎng)期服用瀉藥所致便秘或結(jié)腸黑病變者；出口梗阻型便秘者。

1.4 一般資料選擇2020年1月—2021年1月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的CFC 患者150 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組各75 例。觀察組男45 例，女30 例；平均年齡（49.41±7.33）歲；平均病程（5.28 ± 0.89）年；平均體質(zhì)量指數(shù)22.89 ±3.23。對(duì)照組男43 例，女32 例；平均年齡（49.76 ±6.98）歲；平均病程（5.34±0.91）年；平均體質(zhì)量指數(shù)22.98 ± 3.29。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（編號(hào)：

S2019-040-01）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予枸櫞酸莫沙必利分散片（康宏藥業(yè)公司集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031110）口服，每次5 mg，每天3 次，治療4 周。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合大承氣湯治療。處方：厚樸25 g，大黃、枳實(shí)各20 g，芒硝10 g。每天1 劑，水煎，取汁200 mL，分早晚服用，連續(xù)治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率。②癥狀評(píng)分。參考《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)（第2 版）》[4]對(duì)2組治療前后癥狀進(jìn)行評(píng)分，包括排便間隔時(shí)間、每次排便時(shí)間、糞便性狀、腹脹、排便費(fèi)力、排便不盡感等，按無、輕、中、重度分別計(jì)為0、2、4、6 分，分值與癥狀嚴(yán)重程度呈正比。③血清學(xué)指標(biāo)。采集2組患者晨起空腹靜脈血5 mL，以2500 r/min，半徑4 cm，離心5 min 后分離血清，采用放射免疫比濁法測(cè)定血清胃動(dòng)素（MTL）、P 物質(zhì)（SP）水平，采用硝酸還原酶法測(cè)定血清一氧化氮（NO）水平。④生活質(zhì)量。比較2組便秘患者生活質(zhì)量量表（PAC-QOL）[5]評(píng)分變化，包括生理、社會(huì)心理、擔(dān)憂、滿意度4 個(gè)方面，每項(xiàng)滿分為10 分，得分與生活質(zhì)量呈反比。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)參考《便秘治療學(xué)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。顯效：大便正常或恢復(fù)至病前水平，其他伴隨癥狀全部消失；有效：排便間隔時(shí)間縮短1 d 或便質(zhì)干結(jié)，其他伴隨癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效：便秘及其他伴隨癥狀均無改善。

4.2 2組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為96.00%，對(duì)照組為85.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較例

4.3 2組治療前后癥狀評(píng)分比較見表2。治療前，2組排便間隔時(shí)間、每次排便時(shí)間、糞便性狀、腹脹、排便費(fèi)力、排便不盡感及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組上述各項(xiàng)癥狀評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2組治療前后癥狀評(píng)分比較（±s）分

表2 2組治療前后癥狀評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

癥 狀排便間隔時(shí)間每次排便時(shí)間糞便性狀腹脹排便費(fèi)力排便不盡感總分觀察組（例數(shù)=75）治療前2.71±0.512.13±0.342.09±0.542.23±0.522.38±0.622.09±0.2612.09±2.28治療后1.21±0.29①1.10±0.33①1.38±0.31①1.28±0.40①1.12±0.37①1.02±0.28①6.12±1.04①治療后0.86±0.13①②0.78±0.18①②0.92±0.12①②1.01±0.26①②0.95±0.29①②0.83±0.17①②4.98±0.91①②對(duì)照組（例數(shù)=75）治療前2.68±0.612.27±0.422.13±0.532.30±0.382.31±0.632.28±0.7512.32±3.16

4.4 2組治療前后血清SP、MTL、NO 水平比較見表3。治療前，2組血清SP、MTL、NO 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組SP、MTL 水平均較治療前升高（P＜0.05），NO 水平均較治療前降低（P＜0.05）；且觀察組SP、MTL 水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），NO 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2組治療前后血清SP、MTL、NO 水平比較（±s）

表3 2組治療前后血清SP、MTL、NO 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

NO（mmol/L）130.41±12.0973.51±10.33①②130.17±14.5696.41±12.09①組 別觀察組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)7575 7575 SP（pg/mL）33.21±3.9850.41±3.07①②32.98±4.2145.41±3.78①M(fèi)TL（ng/mL）223.31±12.79371.65±17.42①②232.98±13.41326.41±15.33①

4.5 2組治療前后PAC-QOL 評(píng)分比較見表4。治療前，2組PAC-QOL 量表中生理、社會(huì)心理、擔(dān)憂、滿意度評(píng)分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組上述各項(xiàng)評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2組治療前后PAC-QOL 評(píng)分比較（±s）分

表4 2組治療前后PAC-QOL 評(píng)分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

項(xiàng) 目生理社會(huì)心理擔(dān)憂滿意度總分觀察組（例數(shù)=75）治療前7.31±1.098.79±1.318.31±0.988.09±1.5232.98±3.98對(duì)照組（例數(shù)=75）治療前7.41±1.328.83±1.218.43±1.128.19±1.4233.28±2.99治療后3.87±0.71①3.79±0.76①3.67±0.87①3.76±0.41①13.31±1.49①治療后2.31±0.24①②2.84±0.81①②2.78±0.38①②2.98±0.37①②9.31±1.87①②

4.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表5。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，對(duì)照組為20.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較例

5 討論

CFC 是臨床多發(fā)的慢性疾病，患病人數(shù)逐年遞增，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，不良排便習(xí)慣、年齡、心理壓力均可誘導(dǎo)該病發(fā)生。便秘日久可以誘發(fā)各種肛腸疾病（肛裂、痔瘡、肛周膿腫），還可間接導(dǎo)致乳房癌、直腸癌等惡性腫瘤發(fā)生，危及患者生命安全[7]。目前，關(guān)于CFC 的治療方式有藥物內(nèi)服外用、手術(shù)等，但主要通過口服藥物以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，改善腸道功能[8]。枸櫞酸莫沙必利分散片是臨床最常用的消化道促動(dòng)力藥，其主要成分為5-羥色胺4 受體激動(dòng)劑，可快速被吸收，刺激胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元，增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，有助于排便，起到緩解便秘的效果[9]。CFC 歸屬于中醫(yī)學(xué)便秘范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，食物經(jīng)脾胃消化，吸收精華，將糟粕經(jīng)大腸傳遞而出；若胃腸受病，邪熱入內(nèi)，傷津液而化燥熱，燥熱凝結(jié)腸胃，脾胃升降失常，腑氣不通，大便不下，則腸實(shí)胃滿而大便秘結(jié)不通，發(fā)為本病。治宜蕩滌燥結(jié)、瀉熱通便。大承氣湯出自《傷寒雜病論》，由芒硝、大黃、枳實(shí)、厚樸組成。方中大黃瀉熱通便、活血化瘀；芒硝瀉下通便、潤(rùn)燥軟堅(jiān)；枳實(shí)破氣消積、化痰散痞；厚樸下氣除滿、燥濕消痰。諸藥合用，共奏峻下熱結(jié)、通腑瀉熱之效，對(duì)改善陽明腑實(shí)證大便秘結(jié)效果顯著。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，且癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，表明大承氣湯聯(lián)合西藥治療陽明腑實(shí)證CFC 可顯著改善患者臨床癥狀，提高治療效果。

有研究資料顯示，CFC 的發(fā)生與結(jié)腸收縮乏力緊密相關(guān)，而結(jié)腸動(dòng)力障礙可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能異常，進(jìn)而誘發(fā)胃腸激素水平紊亂[10]。此外，功能性便秘可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)突觸功能出現(xiàn)異常，推動(dòng)性運(yùn)動(dòng)由此減弱，同時(shí)還可誘發(fā)正常的興奮性、抑制性神經(jīng)活動(dòng)失調(diào)，最終產(chǎn)生NO、二氧化碳?xì)怏w，促使腸管膨脹，進(jìn)一步降低消化功能。SP 為重要腸神經(jīng)遞質(zhì)，其與傳輸功能障礙有關(guān)，CFC 可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)突觸功能出現(xiàn)異常，進(jìn)而降低SP 表達(dá)水平。MTL 為消化道激素，由Mo 細(xì)胞分泌，廣泛分布于小腸，對(duì)促進(jìn)和影響胃腸運(yùn)動(dòng)及電解質(zhì)運(yùn)輸有積極作用[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后SP、MTL 水平均升高，而NO 水平降低，且3 項(xiàng)指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組。表明中西醫(yī)聯(lián)合治療可有效調(diào)節(jié)消化道激素水平，刺激胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元，增強(qiáng)腸運(yùn)動(dòng)能力，從而緩解便秘癥狀。

PAC-QOL 量表是評(píng)價(jià)生活質(zhì)量客觀指標(biāo)。CFC會(huì)給患者帶來較大的不適感，且長(zhǎng)期便秘對(duì)人體的生理、心理均造成不利影響，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量降低[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后PAC-QOL量表各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組，表明大承氣湯聯(lián)合西藥可提高CFC 患者的生活質(zhì)量。另外，治療過程中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，提示聯(lián)合用藥安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。