張成明，詹根龍，徐慶，鄭雯，陳博

1. 浙江衢化醫(yī)院，浙江 衢州 324000；2. 浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012

眩暈是一種因空間定位障礙產(chǎn)生的動(dòng)性或位置性錯(cuò)覺，其病因涉及多種疾病，臨床以腦動(dòng)脈供血不足最為常見[1-2]。由于腦動(dòng)脈供血不足，臨床往往表現(xiàn)出以眩暈為主的癥狀，并伴有運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙，如治療不及時(shí)可能引起并發(fā)癥[3]。西醫(yī)治療主要給予擴(kuò)張血管類藥物，達(dá)到緩解血管痙攣、改善腦組織微循環(huán)、恢復(fù)椎基底動(dòng)脈供血的目的，但難以根治[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，眩暈與外感六淫、情志不遂等有關(guān)，以脾腎不足、氣血虧虛為本，以風(fēng)、火、痰等外邪擾亂清竅為標(biāo)。脾腎陽虛證是腦動(dòng)脈供血不足性眩暈的常見證型。脾為生痰之源，脾陽不足可致水濕運(yùn)化受阻，聚濕成痰，痰濁中阻，上蒙清竅，出現(xiàn)眩暈；腎主藏精，腎陽不足可使髓海空虛，腦失所養(yǎng)，發(fā)為眩暈。苓桂術(shù)甘湯源自《金匱要略》，是溫陽化飲、健脾利濕的常用方，對脾陽不足、痰飲內(nèi)停所致的后循環(huán)缺血性眩暈有明顯改善作用[5]。桂附地黃丸亦源自《金匱要略》，有溫補(bǔ)腎陽之效。上述2 個(gè)方劑合用可進(jìn)一步增強(qiáng)健脾利濕、溫補(bǔ)腎陽的功效。本研究觀察苓桂術(shù)甘湯合桂附地黃丸加減治療腦動(dòng)脈供血不足性眩暈脾腎陽虛證的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《眩暈診治專家共識》[6]中腦動(dòng)脈供血不足性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)分鐘的發(fā)作性視物或自身旋轉(zhuǎn)感、行走不穩(wěn)感，可伴有自主神經(jīng)癥狀，存在腦血管病的高風(fēng)險(xiǎn)因素，經(jīng)顱多普勒超聲、腦血流圖證實(shí)有明確的供血不足。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[7]辨為脾腎陽虛證。主癥：頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，腰膝酸軟；次癥：形寒肢冷，小便清長，心悸怔忡，五更泄瀉；舌脈象：舌質(zhì)暗淡、苔薄白，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；性別不限，年齡≥18 歲；患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)其他疾病導(dǎo)致眩暈者；合并其他腦部疾病、惡性腫瘤或重要臟器功能障礙者；神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)未按規(guī)定服藥，影響療效判斷者；不耐受治療方案者。

1.6 一般資料選取2019年9月—2021年9月在浙江衢化醫(yī)院治療的102 例腦動(dòng)脈供血不足性眩暈脾腎陽虛證患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組51 例。所有患者均完成治療和療效評估。觀察組男30 例，女21 例；平均年齡（54.25±8.25）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24.67±2.43；平均病程（2.68±0.96）年；基礎(chǔ)疾病：高血壓病25 例，糖尿病21 例，冠心病11 例。對照組男32 例，女19 例；平均年齡（53.76±7.94）歲；平均BMI 25.21±3.07；平均病程（2.94±0.89）年；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?3 例，糖尿病26 例，冠心病9 例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)浙江衢化醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2 治療方法

2.1 對照組給予鹽酸氟桂利嗪膠囊（西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930003，規(guī)格：5 mg/粒）口服治療。初始劑量每次10 mg，每天2 次，待患者癥狀控制后減量至每次5 mg，每天2 次。

2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予苓桂術(shù)甘湯合桂附地黃丸加減治療。處方：制附子、肉桂各3 g，牡丹皮、澤瀉各5 g，甘草、白術(shù)、山藥、山萸肉各6 g，桂枝9 g，熟地黃、茯苓各12 g。隨證加減：心悸失眠者加炒酸棗仁20 g；痰濁者加法半夏15 g；氣虛者加黃芪20 g；血虛者去牡丹皮。每天1 劑，加水煎煮2 次，合并煎液，取藥液400 mL，分早晚2 次服用，每次200 mL。

2組均治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②中醫(yī)證候積分。主癥頭暈?zāi)垦?、神疲乏力、腰膝酸軟依?jù)癥狀嚴(yán)重程度分別計(jì)0、2、4、6 分，總分0～18 分；次癥形寒肢冷、小便清長、心悸怔忡、五更泄瀉依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分別計(jì)0、1、2、3 分，總分0～12 分。治療前后進(jìn)行計(jì)分，主癥與次癥得分相加即為中醫(yī)證候總分，分值越高表明癥狀越嚴(yán)重。③腦血流指標(biāo)。治療前后采用彩色多普勒超聲儀（美國GE 公司，LOGIQE9 型）檢測雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈的收縮期血流速度（Vs）、舒張期血流速度（Vd）和平均血流速度（Vm）。采用133Xe 吸入法測定腦平均血流量。④眩暈程度。治療前后采用歐洲眩暈評分量表（EEV）、眩暈障礙量表（DHI）評估。EEV 包括運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺、錯(cuò)覺持續(xù)時(shí)間、不穩(wěn)定性、運(yùn)動(dòng)不耐受、植物神經(jīng)體征5 項(xiàng)，各項(xiàng)按程度不同均計(jì)0、1、2、3、4 分，總分0 ～20 分，分值越高表明眩暈越嚴(yán)重。DHI 包括軀體、情緒、功能3 個(gè)維度共25 個(gè)條目，各條目均計(jì)0、2、4 分，總分0～100 分，分值越高表明眩暈越嚴(yán)重。⑤血清血栓素B2（TXB2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料先經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用成組樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療4 周后，參考文獻(xiàn)[8]制定。完全緩解：眩暈癥狀完全消除，腦血流指標(biāo)基本恢復(fù)正常；明顯緩解：EEV 或DHI 評分較治療前下降≥75%，腦血流指標(biāo)顯著改善；輕度緩解：EEV 或DHI評分較治療前下降30%～74%，腦血流指標(biāo)有所改善；無效：EEV 或DHI 評分較治療前下降＜30%，腦血流指標(biāo)無明顯改善或加重?？傆行?（完全緩解例數(shù)+明顯緩解例數(shù)+輕度緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4.2 2組臨床療效比較見表1。治療后，觀察組臨床療效總有效率92.16%，高于對照組76.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組臨床療效比較例（%）

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2組主癥、次癥積分及中醫(yī)證候總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組主癥、次癥積分及中醫(yī)證候總分均較治療前降低，觀察組主癥、次癥積分及中醫(yī)證候總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別例數(shù)主癥次癥治療后3.63±0.97①4.78±1.08①5.657＜0.001觀察組對照組t 值P 值5151治療前8.16±1.268.07±1.390.3430.733治療后2.62±0.79①3.24±1.08①3.3090.001治療前2.25±0.532.45±0.721.5980.113治療后1.04±0.23①1.58±0.46①7.498＜0.001總分治療前10.63±2.1210.47±1.850.4060.686

4.4 2組治療前后椎動(dòng)脈血流速度、腦平均血流量比較見表3。治療前，2組椎動(dòng)脈血流速度、腦平均血流量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈Vs、Vd、Vm 均較治療前升高，腦平均血流量均較治療前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈Vs、Vd、Vm 均高于對照組，腦平均血流量大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組治療前后椎動(dòng)脈血流速度、腦平均血流量比較（±s）

表3 2組治療前后椎動(dòng)脈血流速度、腦平均血流量比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

腦平均血流量（mL/100 g·min）47.56±5.8452.17±5.13①47.23±4.8849.61±3.65①2.9040.005組 別時(shí) 間例數(shù)觀察組對照組治療前治療后治療前治療后5151 5151 t 值P 值雙側(cè)椎動(dòng)脈（cm/s）Vs 129.51±16.48139.69±12.26①128.54±15.17134.43±11.22①2.2600.026 Vd 18.15±2.0323.57±3.21①17.69±2.1420.84±3.88①3.872＜0.001 Vm 48.26±4.2756.14±3.71①49.13±5.2253.85±4.62①2.7600.007基底動(dòng)脈（cm/s）Vs 154.67±17.18168.32±19.69①153.23±14.61160.13±18.56①2.1620.033 Vd 41.17±5.7949.68±8.74①40.33±4.7144.76±7.52①2.9850.004 Vm 84.21±9.8195.53±9.24①83.87±8.9388.65±8.84①3.842＜0.001

4.5 2組治療前后EEV、DHI 評分比較見表4。治療前，2組EEV、DHI 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組EEV、DHI 評分均較治療前降低，觀察組EEV、DHI 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組治療前后EEV、DHI 評分比較（±s）分

表4 2組治療前后EEV、DHI 評分比較（±s）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別例數(shù)治療后16.80±5.02①23.67±6.85①5.777＜0.001觀察組對照組t 值P 值5151 EEV 評分治療前12.64±3.1812.95±2.840.5190.605治療后5.27±1.07①6.14±1.49①3.3870.001 DHI 評分治療前43.18±9.6442.51±10.130.3420.733

4.6 2組治療前后血清TXB2、IL-6 水平比較見表5。治療前，2組血清TXB2、IL-6 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組血清TXB2、IL-6 水平均較治療前降低，觀察組血清TXB2、IL-6 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組治療前后血清TXB2、IL-6 水平比較（±s）

表5 2組治療前后血清TXB2、IL-6 水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別例數(shù)治療后21.69±6.74①30.51±8.06①5.995＜0.001觀察組對照組t 值P 值5151 TXB2（ng/L）治療前192.78±34.27190.56±31.250.3420.733治療后127.61±18.42①155.79±15.73①8.308＜0.001 IL-6（pg/mL）治療前52.67±11.3555.18±9.641.2040.232

5 討論

腦動(dòng)脈供血不足性眩暈高發(fā)于中老年人群，是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的主要原因之一。鹽酸氟桂利嗪是一種鈣離子拮抗劑，具有舒張血管、緩解腦血管痙攣的作用，可改善腦動(dòng)脈供血不足引起的眩暈[9]。本病歸屬于中醫(yī)學(xué)眩暈范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，眩暈與髓?？仗摗⑻禎嶂凶杳芮邢嚓P(guān)。腎主骨、生髓，腎陽不足可致髓海空虛；脾為生痰之源，脾陽不足可致水濕運(yùn)化受阻，聚濕生痰，上蒙清竅。髓?？仗撝履X失所養(yǎng)，發(fā)為眩暈；痰濁中阻致清陽不展，蒙蔽清竅，出現(xiàn)眩暈。脾腎陽虛證是本病的主要證型，當(dāng)從溫腎補(bǔ)脾論治。苓桂術(shù)甘湯有健脾利濕之效，是治療痰飲病的基礎(chǔ)方；桂附地黃丸可溫補(bǔ)腎陽，是治療腎陽不足的常用方。本研究應(yīng)用的苓桂術(shù)甘湯合桂附地黃丸原方中，制附子、茯苓為君藥，兩者配伍可溫陽散寒、溫腎利水。肉桂補(bǔ)益腎陽，山萸肉益精助陽，熟地黃補(bǔ)血滋陰，山藥健脾補(bǔ)腎，桂枝助陽化氣，五者共為臣藥，可助君藥溫腎行氣。佐以澤瀉利水滲濕，白術(shù)健脾燥濕，牡丹皮活血化瘀。甘草一則可合桂枝以辛甘化陽，襄助溫補(bǔ)中陽之力，二則可合白術(shù)益氣健脾，崇土以利制水，三則可調(diào)和諸藥，功兼佐使之用。全方合用，共奏溫腎補(bǔ)脾之功。心悸失眠者加炒酸棗仁寧心益氣，痰濁者加法半夏燥濕化痰，氣虛者加黃芪益氣升陽；牡丹皮可清熱涼血、活血化瘀，故血虛者去此藥。

藥理學(xué)研究表明，苓桂術(shù)甘湯改善血液流變學(xué)效果良好，可減輕或消除椎動(dòng)脈痙攣，提高腦血流量[10]。桂枝的主要成分桂皮醛具有擴(kuò)張血管、改善腦血流動(dòng)力學(xué)的作用，可增加局部血流量、改善腦動(dòng)脈供血不足[11]。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明，苓桂術(shù)甘湯治療眩暈的有效活性成分有103 種，主要包括槲皮素、山柰酚、刺芒柄花素、常春藤皂苷元等，核心靶點(diǎn)有IL-6、蛋白激酶B 抗體（AKT1）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）等[11]。附子的溫陽作用與機(jī)體前列腺素代謝通路和白三烯代謝通路有關(guān)[12]。熟地黃中的主要化學(xué)成分呋喃醛衍生物5-羥甲基糠醛可提高血管內(nèi)皮細(xì)胞活性、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接蛋白，發(fā)揮維持血腦屏障正常生理功能、改善腦動(dòng)脈供血的作用[13]。牡丹皮是常用的活血類中藥，而活血類中藥能夠有效提高頸內(nèi)動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、左側(cè)椎動(dòng)脈等的血流速度，提高腦組織灌注[14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組臨床療效總有效率高于對照組，觀察組中醫(yī)證候積分、EEV 及DHI 評分均低于對照組。提示在鹽酸氟桂利嗪膠囊基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯合桂附地黃丸加減治療腦動(dòng)脈供血不足性眩暈脾腎陽虛證可提高臨床療效，進(jìn)一步改善患者的眩暈癥狀。腦血流速度和腦血流量是腦血流動(dòng)力學(xué)的重要參數(shù)，腦動(dòng)脈供血不足性眩暈患者存在腦動(dòng)脈血流速度下降、腦血流量異常等問題[15]。治療后，觀察組雙側(cè)椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈Vs、Vd、Vm 均高于對照組，腦平均血流量大于對照組。提示苓桂術(shù)甘湯合桂附地黃丸加減治療可改善腦動(dòng)脈供血不足性眩暈脾腎陽虛證患者的腦血流指標(biāo)。TXB2 是一種血栓烷素相關(guān)因子，其水平變化與腦血管狹窄、血栓形成關(guān)系密切，被認(rèn)為是導(dǎo)致腦動(dòng)脈供血不足的重要介質(zhì)[16]。IL-6 是炎癥級聯(lián)反應(yīng)上游的重要炎性細(xì)胞因子，其表達(dá)水平升高可促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，加重腦動(dòng)脈供血不足[17]。治療后，觀察組血清TXB2、IL-6 水平均低于對照組。表明苓桂術(shù)甘湯合桂附地黃丸加減治療能降低腦動(dòng)脈供血不足性眩暈脾腎陽虛證患者的血清TXB2、IL-6 水平，進(jìn)而緩解腦動(dòng)脈供血不足。

綜上所述，在鹽酸氟桂利嗪膠囊基礎(chǔ)上加用苓桂術(shù)甘湯合桂附地黃丸加減治療腦動(dòng)脈供血不足性眩暈脾腎陽虛證，可進(jìn)一步改善患者的眩暈癥狀，提高其腦動(dòng)脈血流速度與腦血流量，降低血清TXB2、IL-6 水平，值得臨床借鑒。